Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”
Dra. Diana P. Durán Casal, 1 Dr. José Florín Yrabién, 2 Dra. María del Carmen Saura Hernández, 3 Dra. Yamilia Díaz Calderín, 4 Dra. Neri Campañá Cobas, 5 Dr. Pedro Marrero Martínez, 6 Dra. Nancy Cazorla Artiles 7
El propósito de este trabajo fue conocer las características clínicas e histológicas de la nefropatía IgA en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”. Para ello se realizó un estudio retrospectivo en 56 pacientes con el diagnóstico de nefropatía IgA: 36 varones y 20 hembras, entre 3 y 15 años de edad. La nefropatía IgA representó el 11,8 % del total de las glomerulopatías primarias en nuestro estudio. El grupo de edad más frecuente al comienzo de la enfermedad fue entre 11 y 15 años, con un predominio del sexo masculino (64,2 %). La hematuria macroscópica recurrente fue la forma clínica de presentación más común, precedida de 1 a 3 días o concomitando con infección de las vías respiratorias superiores en la mayoría de los pacientes (57,1 %). En el 67,8 % de los casos el patrón histológico encontrado fue la proliferación mesangial pura (tipo II) y se correlacionó con la hematuria recurrente como forma de presentación clínica inicial de la enfermedad (92 %).
Palabras clave: Nefropatía IgA, enfermedad de Berger, hematuria recurrente, inmunofluorescencia.
La aplicación de antisuero para la IgA en las biopsias renales permitió a Berger y Hinglais en 1968 definir una nueva categoría diagnóstica de glomérulonefritis. A partir de entonces la IgA ha sido demostrada por inmunofluorescencia en numerosas enfermedades glomerulares, en especial en la púrpura de Shönlein-Henoch y en el lupus eritematoso sistémico, pero existe un considerable grupo de pacientes que no presentan indicios de enfermedad sistémica y en las cuales la IgA es la inmunoglobulina principal en el glomérulo.
La nefropatía mesangial IgA constituye la forma más común de “glomerulopatía primaria” en muchos países como Francia, Italia, Japón, Australia y España, menos frecuente en EE.UU. y Gran Bretaña. 1-6 En Europa occidental, Asia y Australia representa del 20-40 % de todas las enfermedades glomerulares primarias. 1,3,7
La nefropatía IgA (NIgA) es una entidad inmunopatológica que se caracteriza por el depósito difuso, generalizado y predominante de IgA en el mesangio glomerular. Con frecuencia suele haber depósitos de IgG, IgM y C 3 y properdina con menor intensidad. 1-4,6,8-10 Sus patrones histológicos varían desde la normalidad hasta una extensa proliferación extracapilar. 11
En la población pediátrica la frecuencia de esta enfermedad no es bien conocida, posiblemente por las diferencias de criterios para el empleo de las biopsias renales. Es más común en la 2da y 3ra décadas de la vida, pero el 11 % de los casos es diagnosticado antes de los 15 años de edad. Es más frecuente en los varones. 1-5
]]> La expresión clínica es variada, de tal manera que pueden tener cualquier síndrome glomerular. Los pacientes que debutan con nefritis o nefrosis tienen más severo daño glomerular y pudiera esperarse peor evolución. 1,2,4,9,12En el análisis de orina puede existir hematuria microscópica persistente entre los episodios de macrohematuria. Los niveles de IgA sérica están elevados en el 40 y 50 % de los pacientes. Los componentes del complemento son normales.
La patogenia de la NIgA aún permanece sin esclarecer. Hay varios hechos que apoyan la participación de complejos inmunes circulantes. La IgA mesangial es predominantemente IgA polimérica de la subclase 1 de la cadena lambda (IgAp1), que posee una mayor capacidad para inducir inflamación glomerular, por tener mayor afinidad por el antígeno que la IgA monomérica, y por lo tanto, origina inmunocomplejos más estables y de mayor eficiencia para activar el complemento por la vía alterna. Los mecanismos que ocasionan los depósitos de IgA mesangial no están aclarados, la anormal glicosilación de carbohidratos y la “sialilación” incrementada de la IgAp1 lambda están implicados en su génesis. 12 Se han detectado también complejos inmunes circulantes de tipo IgG e IgM. 1-4,8,13,14 La íntima asociación de la enfermedad renal activa con infecciones respiratorias o gastrointestinales sugiere la interacción de antígenos virales o bacterianos con anticuerpos preformados para formar complejos inmunes nefritógenos. 1-4,13,15 Se ha descrito una mayor prevalencia de antígenos HLABW35 y HLADR4.
En el estudio con el microscopio óptico hay una gran variedad de lesiones glomerulares. La lesión más común consiste en la proliferación mesangial con expansión de la matriz y la adhesión capsular con formación de crecientes epiteliales. Típicamente ambas lesiones pueden coexistir y suelen ser focales y segmentarias. 1-4,11,12 La IgA en el mesangio se detecta por inmunofluorescencia, sola o asociada a depósitos de C 3 e IgG. Los depósitos están distribuidos difusamente por todo el glomérulo, aún cuando en el microscopio óptico los cambios son focales. En el microscopio electrónico se aprecia hiperplasia de células mesangiales y aumento de la matriz mesangial con la presencia de depósitos electrodensos granulares de ubicación mesangial y subendotelial en todos los glomérulos.
Ningún tratamiento ha demostrado una eficacia definitiva en la nefropatía IgA. 19-22
El pronóstico de los pacientes con NIgA está en dependencia de los hallazgos histológicos. El grado de proteinuria se ha correlacionado con la severidad de la lesión renal, encontrándose que el 20 % de los casos desarrolla un deterioro de la función renal después de 10 a 20 años del diagnóstico. 1-4,8,16-18 Esta enfermedad fue considerada durante años una de las enfermedades glomerulares de pronóstico “más benigno”, sin embargo, en la actualidad se sabe que no es tan benigna y puede progresar hasta alcanzar la insuficiencia renal terminal 1-4,7,15-17,22 En este caso los pacientes recibirán tratamiento dialítico y suelen ser candidatos para el trasplante renal. La recurrencia de los depósitos mesangiales en el injerto ocurre en el 50 % de los pacientes trasplantados con nefropatía IgA, pero la recidiva clínica de la enfermedad es rara, la pérdida de la función renal es poco frecuente y a muy largo plazo. 1-4,6,8,16
Nuestro trabajo tiene como objetivos obtener información sobre la frecuencia de la nefropatía IgA del total de las glomerulopatías primarias en nuestro medio, así como la edad al comienzo de la enfermedad y el sexo en los pacientes estudiados e identificar las formas clínicas de presentación de la enfermedad y correlacionarlas con el patrón histológico de la lesión glomerular.
Se realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”, en un período de 13 años, etapa en la que se practicaron un total de 726 biopsias renales. Del libro de Registro de Biopsias Renales realizadas se obtuvo un total de 474 biopsias que correspondían con glomerulopatías primarias y dentro de estas se estudiaron 56 pacientes con el diagnóstico de nefropatía IgA. De las historias clínicas se obtuvieron las diferentes variables estudiadas: la edad al comienzo de la enfermedad, el sexo, la raza, los antecedentes familiares y personales del paciente y la forma clínica inicial de presentación. Se consideró el patrón histológico de las distintas lesiones glomerulares según la clasificación de Meadow . 11 Los datos se procesaron mediante tablas en las cuales se utilizó para su análisis promedios y porcentajes. Los resultados se comentan y se muestran en las figuras.
Fig. 1. Nefropatía IgA: aspectos clínico-histológicos. Glomerulopatías primarias
Fuente: Libro de Registro de Biopsias Renales
En la figura 2 se valora la distribución por sexo y edad; encontrándose en este estudio que las edades más frecuentes al comienzo de la enfermedad fueron entre 11 y 15 años (48,2 %), sin haber pacientes por debajo de los 3 años de edad. De los 56 pacientes: 36 niños y 20 niñas con franco predominio del sexo masculino para el 64,2 % sobre el sexo femenino.
]]>Fig. 2. Nefropatía IgA: aspectos clínico-histológicos. Distribución según edad y sexo
Fuente: Datos de historias clínicas
En la mayoría de los niños, alrededor del 57 %, la enfermedad se manifestó simultáneamente a los dos o tres días después de una infección de las vías respiratorias superiores, en 5 pacientes (8,9 %) el ejercicio físico precipitó la aparición de la hematuria y detectamos un paciente en quien el evento inicial de la enfermedad se relacionó con la cirugía en dos ocasiones. Desde el punto de vista clínico se puede identificar cualquier síndrome glomerular, como se destaca en la figura 3; la forma clínica de presentación más frecuente fue la hematuria macroscópica recurrente en el 66,0 % de los pacientes. Otras formas de presentación fueron, por orden de frecuencia, el síndrome nefrítico agudo (12,5 %), donde se incluyen 6 pacientes con hipertensión arterial, la microhematuria (8,9 %), el síndrome nefrótico (7,1 %) y la hematuria asociada a proteinuria (5,3 %). No tuvimos ningún paciente con síndrome nefrítico nefrótico en el momento del inicio.
Fig. 3. Nefropatía IgA: aspectos clínico-histológicos. Formas clínicas de presentación
Fuente: Datos de historias clínicas
El patrón histológico más común consistió en la proliferación mesangial con expansión de la matriz en 67 % de los casos (tipo II), de los cuales la mayoría tenían clínicamente una hematuria macroscópica recurrente como se muestra en la figura 4.
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Fig. 4. Nefropatía IgA: aspectos clínico-histológicos. Correlación clínico-histológica
Fuente: Datos de historias clínicas
En la inmunofluorescencia se detectó en 18 pacientes los depósitos de IgA, asociados a IgM y C3 como hallazgo más frecuente (32,1 %).
La nefropatía IgA es un trastorno renal causado por depósitos de la inmunoglobulina A en el mesangio glomerular. Los estudios sobre esta nefropatía son múltiples en adultos, en quienes constituye alrededor del 25 % de las glomerulopatías. 4,16 La nefropatía IgA es la enfermedad glomerular más común que existe en el mundo. 16,21 Lai F.M. y otros refieren que también en Hong Kong es la condición más frecuente encontrada en el diagnóstico de las biopsias renales examinadas. 5 La frecuencia en Pediatría no es bien conocida, y la incidencia de la enfermedad es variable, ya que depende en buena medida de los criterios para practicar la biopsia renal en los diferentes centros. 1,2,4
Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido reportan entre el 2 y 10 %. Gordillo en México reporta que constituye el 19,4 % de las biopsias renales. 4 En general lo reportado en la literatura es que en la población afroamericana la incidencia de la enfermedad es bastante inferior, comparada con la alta incidencia encontrada en países como Asia, Francia, Italia, Finlandia y Europa Meridional. 1-4,7
La nefropatía IgA ocurre a cualquier edad, y es más frecuente en la segunda y tercera décadas de la vida, pero el 11 % de los casos se presenta antes de los 15 años de edad. 6 En nuestro estudio, las edades más frecuentes al comienzo de la enfermedad fueron entre 11 y 15 años, y se observó un franco predominio del sexo masculino, que coincide con todos los reportes de la literatura revisada. 1-4, 7,8
]]> Las manifestaciones clínicas de la NIgA son muy variadas. El caso más típico tiene hematuria macroscópica, recurrente, que pudiera ser precedida de 1 a 3 días o estar acompañada de una infección de las vías respiratorias superiores. A veces está asociada a fiebre, astenia, malestar general, dolor lumbar o mialgias, o ser precipitada por una infección del tracto gastrointestinal, la cirugía, el ejercicio, las extracciones dentarias y las vacunaciones; 1,2,4 menos frecuentemente por una infección gastrointestinal o estar asintomático. 1-4,6,8,15 Se puede identificar cualquier síndrome glomerular. Por lo general la proteinuria es de ligera a moderada, la tensión arterial y la función renal suelen ser normales, y pueden no deteriorarse durante muchos años.En la actualidad el patrón histológico representa el estudio más usado para valorar la evolución de la enfermedad, y existe una buena correlación clínico morfológica que ayuda a establecer el pronóstico respecto a la evolución de la esta. 1,2,4,12,20 Los pacientes con daño ligero de lesión glomerular (tipos I y II ) tienen menor riesgo de progresión de la enfermedad comparado con otros patrones histológicos de la enfermedad. 10 Muchos de los pacientes con nefropatía IgA, tienen un curso benigno, 1-4 la evolución es variable, el pronóstico es incierto y se relaciona con la gravedad de los síntomas iniciales; la proteinuria y la hipertensión arterial, establecen peor evolución y la supervivencia funcional disminuye con los años. En general, las series pediátricas indican un pronóstico más favorable. 1,2,4,20 Quizás, estas consideraciones expliquen que en nuestra serie un sólo paciente haya evolucionado como un síndrome nefrótico.
Hasta la actualidad ningún tratamiento ha demostrado eficacia definitiva en la nefropatía IgA. 1- 4,18,19 La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento específico. Varios tratamientos aislados o combinados se han ensayado con el fin de disminuir la exposición a antígenos, como antibióticos profilácticos en las infecciones intercurrentes, amigdalectomía, dieta sin gluten, etc., de controlar la hipertensión arterial y de retardar la progresión de la enfermedad a la insuficiencia renal, incluyendo, los inhibidores de la enzima conversaza (IECA), los glococorticoides como primera terapia en estos pacientes, el aceite de pescado, la ciclofosfamida y el mofetil micofenolato, en pacientes con la forma de proteinuria persistente de la enfermedad. 1-5,7,8,15,16 En la actualidad se reportan estudios preliminares con el mizoribine, una nueva droga inmunosupresora que ha sido usada y bien tolerada por los niños en diversas condiciones, como reporta Nagaoka y otros, lo que constituye una alternativa de tratamiento para los pacientes con NIgA de moderada severidad. 19
En nuestro estudio los pacientes tratados fueron los que comenzaron con la forma clínica de expresión de un síndrome nefrótico y hematuria más proteinuria, en total fueron 7 pacientes (12,5 %) que recibieron tratamiento con prednisona e inhibidores de la enzima convertasa (IECA) con una evolución favorable. Hasta el momento de finalizar este trabajo ningún paciente había evolucionado a la insuficiencia renal crónica.
The purpose of this paper was to know the clinical and histological characteristics of IgA nephropathy at the Nephrology Services of “Centro Habana” Pediatric Teaching Hospital.To this end, a retrospective study was conducted among 56 patients with the diagnosis of IgA: 36 males and 20 females aged 3-15. IgA neprhopathy accounted for 11.8 % of the total of the primary glomerulopathies in our study. The most frequent age group at the beginning of the disease was between 11 and 15 years old, with a predominance of males (64.2%). Recurrent macroscopic hematuria was the most common clinical form of presentation preceded from one to threee days by or concomitant with infection of the upper respiratory tract in most of the patients (57.1 %). In 67.8 % of the cases, the histological pattern found was pure mesangial proliferation (type II) and it was correlated with recurrent hematuria as an initial form of clinical presentation of the disease (92 %).
Key words: IgA neprhopathy, Berger's disease, recurrent hematuria, immunofluorescence.
Recibido: 28 de octubre de 2003. Aprobado: 5 de febrero de 2004.
Dra. Diana P. Durán Casal. Hospital Pediátrico Docente “Juan M. Márquez” ]]>
1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”.
2 Especialista de I Grado en Nefrología. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría. Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”, Villa Clara.
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”.
5 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico “William Soler”.
6 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”.
7 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Docente “Centro Habana”.