Dr. Alain R. Rodríguez-Orozco,1 Dra. Élcida Núñez Aguilar,2 Dra. Adriana Guadalupe Pérez Sánchez,3 Dr. Jorge Cruz Balandrán4 y Dra. Esther Valencia Barajas5
RESUMEN
El asma es una de las enfermedades de mayor impacto en la práctica pediátrica. Este es un estudio descriptivo, transversal que se realizó con el objetivo de identificar los factores que determinan la exacerbación y el mal pronóstico del asma bronquial en los niños. Se estudiaron 45 pacientes con diagnóstico de asma bronquial. Las crisis se presentaron en el hogar en el 76 % y en el 24 %, en la escuela. Los desencadenantes de las crisis agudas de asma bronquial fueron: el ejercicio (73 %), las infecciones respiratorias (57 %) y la rinitis (55 %). Los factores de mal pronóstico más frecuentemente encontrados fueron: rinorrea sin catarro (60 %), sexo masculino (51 %), 3 o más episodios de sibilancias en los 6 meses previos (42 %) y asma en los padres (37 %). La presencia de las exacerbaciones y los criterios de mal pronóstico repercuten en el control y en la calidad de vida del niño asmático y deben detectarse en la consulta de atención primaria.
Palabras clave: Asma bronquial, niños, exacerbación del asma, mal pronóstico.
En el establecimiento del asma intervienen, por un lado, factores genéticos vinculados a una predisposición para desarrollar la enfermedad y por otra parte, el entorno ambiental y psicológico en que se desenvuelve el enfermo. Se ha establecido, además, que el adecuado control del asma implica una atención a cada uno de estos factores.
A pesar de los múltiples esfuerzos por lograr el control del asma en los niños, un número importante de ellos persiste con síntomas y con alteraciones en la función pulmonar a pesar de tener orientado un tratamiento supuestamente eficaz. En los últimos años se ha prestado atención a la detección de factores involucrados en las exacerbaciones y el mal pronóstico de niños con asma, a fin de orientar junto al tratamiento farmacológico o inmunológico convencional, un tratamiento encaminado a restringir el papel que estos factores juegan en el niño asmático.
El presente trabajo tiene por objetivo identificar los factores involucrados en la exacerbación y mal pronóstico del asma en niños que acudieron a uno de los consultorios de la consulta externa de alergología pediátrica del Hospital Infantil «Eva Sámano de López Mateos», de Morelia (Michoacán, México) durante los meses de diciembre de 2003 y enero de 2004.
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en el que se aplicó una encuesta previamente validada por alergólogos pediatras para reconocer aspectos relacionados con la exacerbación y el mal pronóstico del asma en niños y se detectó el flujo espiratorio pico en estos niños.
]]> Previamente se contó con el consentimiento informado de los padres.Se estudiaron 45 niños con edades comprendidas entre 6 y 15 años y con diagnóstico de asma bronquial. La distribución por edad fue de: 73 % escolares y 27 % adolescentes. La distribución por sexo fue del 51 % de pacientes del sexo masculino y 49 % del femenino.
En hermanos y primos directos (28 %) más que en padres (24 %) se encontraron más antecedentes de enfermedades alérgicas. Entre los antecedentes personales patológicos encontramos que el 66 % de la muestra presentó rinitis alérgica, lo cual es un factor desencadenante de asma. Además, el 20 % presentó conjuntivitis alérgica; 17 %, alergia a medicamentos; 9 %, dermatitis atópica y 7 %, alergia a algún alimento.
Residía en Morelia el 53 % de los niños estudiados y la mayoría de los restantes, en zonas próximas a Morelia, de forma que estuvieron expuestos a condiciones ambientales extramuros similares. En cuanto al sitio donde se desencadenaron predominantemente las crisis de asma bronquial, encontramos que el 76 % de estas se produjo en las casas y el 24 % en la escuela, lo que habla de cuan determinante es el control de alergenos del ambiente intramuros para frenar la aparición de las crisis. La tabla 1 muestra que los principales factores determinantes de exacerbaciones de la enfermedad en la casa y en la escuela fueron la presencia de plantas naturales, materiales orgánicos, recubrimientos y presencia de mucho polvo.
Tabla 1. Factores del ambiente intramuros de la casa y escuela responsables de exacerbación asmática
| Casa | Escuela | |||
| Número | % | Número | ]]> % | |
| Plantas naturales | 38 | 83 | 40 | 88 |
| Materiales orgánicos | 31 | 68 | 18 | 40 |
| Recubrimientos | 25 | ]]> 55 | 25 | 55 |
| Mucho polvo | 25 | 55 | 32 | 71 |
| Ventilación deficiente | 16 | 35 | 6 | ]]> 13 |
| Fumador pasivo | 16 | 35 | 3 | 6,6 |
| Sitios de humedad | 15 | 33 | 10 | ]]> 22 |
| Mohos, hongos, lama | 5 | 11 | 2 | 4,4 |
| Vaporizadores | 2 | 4,4 | - | ]]> - |
| Avícolas o ganaderas | - | - | 2 | 4,4 |
Fuente: Encuesta realizada.
Considerando los síntomas clínicos y la función pulmonar medida por flujo espiratorio pico, se clasificaron los pacientes atendiendo a las guías internacionales GINA (‘Global Initiative for Asthma’) para la estadificación del asma, y se encontró asma ligera persistente en el 33 %; asma moderada persistente en 33 %; asma intermitente en 30 % y en el 4 %, asma grave persistente. Se encontró compromiso funcional del pulmón 10 % menor respecto a estándares, en 44 %; con una ventilación pulmonar del 10 % al 20 % menor a lo preestablecido en un 26 %, y del 20 % al 30 % inferior a lo preestablecido en un 26 %, y mayor al 30 % solo en el 4 %.
Llama la atención que el 66 % de los pacientes presentaban asma ligera y moderada persistente. La tos fue el síntoma clínico más frecuente y el que más repercutió en la calidad de vida, aunado a esto, las sibilancias, la taquicardia y la expectoración fueron manifestaciones clínicas importantes al momento del diagnóstico.
]]> Se encontró que los principales factores asociados al desencadenamiento de las crisis aguda de asma fueron: ejercicio (73 %), infecciones respiratorias (57 %), rinitis (55 %), factores atmosféricos (46 %), el humo del tabaco (42 %) y factores emocionales (35 %) (tabla 2). Entre los factores de mal pronóstico asociados con la evolución del asma en los niños estudiados se encontraron: rinorrea sin catarro (60 %), sexo masculino (51 %); 3 o más episodios de sibilancias en los 6 meses previos (42 %) y presencia de asma en los padres (37 %) (tabla 3).Tabla 2. Factores desencadenantes de crisis aguda de asma
|
| Número de casos | % |
| Ejercicio físico | 33 | 73 |
| Infecciones respiratorias | 26 | ]]> 57 |
| Rinitis | 25 | 55 |
| Humo del tabaco | 19 | 42 |
| Aerosoles | 3 | 6,6 |
| ]]> Sinusitis | 2 | 4,4 |
| Fármacos | 2 | 4,4 |
Fuente: Encuesta realizada.
Tabla 3. Factores de mal pronóstico ligados a la evolución del asma
| Factor | ]]> Número de casos | % |
| Rinorrea sin catarro | 27 | 60 |
| Sexo masculino | 23 | 51 |
| 3 o más episodios de sibilancias (6 meses previos) | 19 | ]]> 42 |
| Asma en los padres | 17 | 37 |
| Dermatitis atópica | 4 | 8,8 |
| Hospitalizaciones por enfermedades (últimos 6 meses) | 3 | 6,6 |
Fuente: Encuesta realizada.
Se registró poca afectación en las actividades habituales del niño, pero casi la mitad de los niños refirió molestia por las dificultades que le genera la enfermedad. El 44 % de los niños manifestó que algunas veces han tenido más de uno de los problemas siguientes: desilusión, preocupación, cansancio, desesperación nocturna, dificultad para conciliar el sueño, para correr y miedo durante las crisis de asma. A pesar de esto, se integraron generalmente a las actividades de la casa y la escuela. En cuanto a la administración de medicamentos se encontró que los más usados fueron los inhibidores de la respuesta de leucotrienos (53 %), los fármacos β-agonistas (51 %) y los corticoides (48 %).
En el estudio realizado al igual que en la literatura, se demostró que acudieron a consulta más escolares que adolescentes. Ceruti y cols.1 señalan que el 70 % de los casos comienza a presentar síntomas en los tres primeros años de vida.
Entre los niños con asma hubo antecedentes familiares de atopia importantes, lo que constituye un factor de riesgo para desarrollar alergia. La herencia juega un papel importante en el desarrollo del asma y se estima que, si se tiene un padre atópico, el riesgo de padecer asma es de 20 a 40 % y si ambos son atópicos, el riesgo aumenta al 50 %. Si tiene un hermano atópico, el riesgo es de 25 a 35 %.2-4
En los últimos años la alta incidencia de asma pudiera asociarse a factores como un mayor número de alergenos, al tabaquismo en mujeres de edad reproductiva, a la dieta, a la contaminación del aire dentro y fuera de la casa y a las infecciones de origen viral.3-5 Algunos de estos factores fueron constatados en nuestro estudio.
En los pacientes con asma bronquial se ha visto una asociación con otras enfermedades alérgicas, especialmente con rinitis, conjuntivitis y dermatitis atópica. Se observa también que fue muy frecuente entre los niños con asma el presentar también otras enfermedades atópicas (rinitis alérgica o dermatitis atópica), lo cual se ha asociado a un riesgo mayor de presentar asma.5,6
Se encontró que la tos y sibilancias fueron las manifestaciones más frecuentes de asma en edades pediátricas al igual que lo reportado por otros autores3,7,8 y que predominó el asma ligera y moderada persistente, lo que se relacionó con los flujos espiratorios pico registrados al momento del interrogatorio. Ello ha sido referido por otros autores.
Los factores desencadenantes de asma bronquial encontrados en nuestro estudio fueron infecciones respiratorias, ejercicio, estrés y falta de seguimiento de las recomendaciones terapéuticas. Se ha referido que, en niños con antecedentes familiares hereditarios de atopia, la ablactación antes de los 4 meses y la exposición al humo de tabaco por la madre durante la gestación,7,9-11 son factores de riesgo para desarrollar asma. En nuestro estudio encontramos que 42 % de los niños se expusieron al humo de tabaco de familiares, lo que representó un importante factor desencadenante de crisis. Los niños con asma tuvieron una alta exposición al polvo doméstico (46 %), con lo cual coinciden nuestros hallazgos con los reportados por otros autores, quienes encuentran que los niños sensibilizados a los ácaros del polvo de casa tienen más posibilidades de desarrollar asma.9-11
Los factores de mal pronóstico como la rinorrea sin catarro, sexo masculino, la ocurrencia tres o más episodios de sibilancias seis meses previos, asma en los padres, dermatitis atópica y hospitalización por enfermedades respiratorias en los últimos seis meses, estuvieron presentes en mayor o menor grado en nuestros pacientes, lo que coincide con lo reportado en la literatura.9-11
]]> Respecto al uso predominante de inhibidores de receptores de leucotrienos sobre beta-agonistas y esteroides inhalados puede deberse a que en muchos de los niños se usaron estos fármacos para el seguimiento a largo plazo, y para disminuir el uso prolongado de esteroides inhalados, aunque cabe mencionar que se encontraron frecuencias de uso similares de inhibidores de receptores de leucotrienos beta-agonistas y esteroides. Estas dos últimas clases farmacéuticas se prefirieron en niños con poco control de la enfermedad y en aquellos con enfermedad moderada a grave persistente.En nuestro estudio, la calidad de vida en general fue mayor en niños con mayor control clínico y de función respiratoria. El hecho de no encontrarse mayor impacto en la realización de actividades cotidianas, en el juego, en el ambiente escolar y familiar se debió a un control adecuado por la consulta de alergia, a la adhesión relativamente buena al tratamiento y al hecho de que sólo el 4,4 % presentaba la forma grave persistente de la enfermedad y, como era de esperarse, se encontró más impacto en la calidad de vida en los niños con enfermedad más agresiva y en quienes no tuvieron acceso a la terapia recomendada. Menor número de exacerbaciones, que implican mejor control como era de esperar, se asociaron a mejor función pulmonar y a formas intermitentes y leves persistentes de la enfermedad.
En nuestro estudio identificamos entre los aspectos más importantes relacionados con la exacerbación, el antecedente alérgico familiar en padres (26 %), el antecedente de rinitis alérgica (66 %), conjuntivitis alérgica (20 %), alergia a medicamentos (17 %). Como factores desencadenantes de crisis de asma de mayor importancia se encontraron el ejercicio (73 %), las infecciones respiratorias (57 %), la rinitis alérgica (55 %), los factores atmosféricos (46 %), la exposición a el humo de tabaco (42 %) y los factores emocionales (3 5%). Los factores de mala pronóstico más importantes fueron: la rinorrea sin catarro (60 %), el sexo masculino (51 %), la presencia de sibilancias (más de 3 por semana) en los 6 meses previos, y el antecedente de asma en padres (37 %). La calidad de vida se vio afectada por la presencia de desilusión, preocupación, cansancio, desesperación nocturna con dificultad para conciliar el sueño, y miedo durante la crisis en el 44 % de los niños.
Asthma is one of the diseases with a greater impact on pediatric practice. This descriptive, cross-sectional study was undertaken to identify those factors determining the exacerbation and poor prognosis of bronchial asthma in children. Forty five patients with diagnosis of bronchial asthma were studied. The crises were developed at home in 76 % and at school in 24 % of the children. Triggering causes of acute crises of bronchial asthma were: exercise (73 %), respiratory infections (57 %), and rhinitis (55 %). The factors of poor prognosis most frequently found were: rhinorrhea without cold (60 %), male sex (51%), three or more episodes of wheezes in previous months (42 %), and asthma in parents (37 %). The presence of exacerbations and the criteria of poor prognosis influence on the control and quality of life of the asthmatic children, and they should be detected at the primary care level.
Key words: Bronchial asthma, children, asthma exacerbation, poor prognosis.
1. Ceruti E. Asma bronquial. En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Rosselot J, ED. Pediatría.4ª Vol 1. Santiago Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltd.; 1991. pp. 898-996.
2. Sheríff A.. Risk factors associations with wheezing patterns in children followed longitudinally from birth to (1/2) years. Int J Epidemiol. 2001;30(6):1473-84.
3. Haby MM. Asthma in preschool children prevalence and risk factors. Torax. 2001;56(8);89-90.
4. Tariq SM. The prevalence and risk factors atopy in early childhood; a whole population birth cohort study. J Allergy Clin Inmunol 1998;101 (5): 587-93.
5. García L. Asma y enfermedades crónicas de la vía respiratoria superior. An Esp Pediatr 2001;54:267-72.
6. Bohme M. Atopic dermatitis and concomitant disease patterns in children up to two years of age. Acta Derm Venereol. 2002;82(2):98103.
7. Ocidy WH. The effects of respiratory infections, atopic and breastfeeding on childhood asthma. Eur Respir J 2002;19(5):899-905.
8. Cruz M. Tratado de pediatría 8ª ED. Madrid: Ergon; 2001. pp. 1260-1272.
9. Oddy WH. Peat JK. Maternal asthma, infant feeding and risk of asthma in childhood. J Allergy Clin Inmunol 2002;110(1):65-7.
10. Von Mutius E. Environmental factors in influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Inmunol. 2002;109:5255-325.
11. Karunasekera KA. Risk factors of childhood asthma. A Sri Lankan study. Pediatr. 2001;47(3):142-5.
]]> Recibido: 31 de agosto de 2006. Aprobado: 26 de noviembre de 2006.
1 Doctor en Ciencias. Especialista en Alergia e Inmunología. Profesor Investigador Asociado C a Tiempo Completo. Responsable del laboratorio de inmunología. División de Estudios de Postgrado. Facultad de Medicina «Dr. Ignacio Chávez». Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
2 Pediatra egresada del Hospital Infantil de Morelia «Eva Sámano de López Mateos», Michoacán.
3 Doctor en Medicina. Facultad de Medicina «Dr. Ignacio Chávez». Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
4 Doctor en Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma del Estado de México
5 Especialista en Alergología Pediátrica. Consulta Externa de Alergología del Hospital Infantil de Morelia «Eva Sámano de López Mateos», Michoacán.