La encuesta de Metcoff como instrumento en la evaluación nutricional del recién nacido prematuro

Dra. Danys Velázquez Noda,1 Dra. Silvia Porto Rodríguez2 y Dr. Sergio Santana Porbén3

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RESUMEN

En este trabajo se presentan las características operacionales de la encuesta de Metcoff después de empleada en la evaluación del estado nutricional, antes de las 37 semanas de gestación, de 70 recién nacidos entre junio de 2003 y enero de 2005, en el Hospital Ginecoobstétrico «Ramón González Coro». A cada niño, al momento del nacimiento, se le tomaron mediciones antropométricas seleccionadas. Estas mediciones sirvieron para establecer la condición nutricional del neonato, según las curvas de crecimiento intrauterino adoptadas en la institución. La encuesta de Metcoff se aplicó antes de la obtención de las mediciones antropométricas. La serie de estudio se dividió en dos grupos iguales de hembras y varones. El 97,2 % de los neonatos tenía entre 29 y 36 semanas de gestación en el momento del nacimiento. El 40,0 % de los pacientes examinados presentaba afectación simultánea de la longitud supina y del peso. Solo la circunferencia cefálica se incrementó a medida que avanzó la edad gestacional. Según el puntaje de Metcoff, el 81,4 % de los neonatos tenían estigmas de desnutrición extrauterina. La sensibilidad de la encuesta de Metcoff fue igual o mayor del 90,0 % cuando se comparó con otros indicadores del estado nutricional del recién nacido, aunque a costa de una especificidad menor del 50,0 %. La baja especificidad de la encuesta de Metcoff sugiere que es posible reconocer signos de depleción tisular en niños pretérminos que muestran tasas de crecimiento intrauterino preservadas.

Palabras clave: Desnutrición intrauterina, encuesta de Metcoff, crecimiento intrauterino retardado, evaluación nutricional, antropometría, neonatología.

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La evolución de la práctica de los cuidados perinatales ha resultado no sólo en la disminución significativa de la mortalidad infantil, sino también en mayor supervivencia de los niños que nacen con bajo peso o antes del término natural del embarazo.1–3 El nacimiento prematuro coloca al recién nacido (RN) en una condición de riesgo nutricional, por cuanto se interrumpe el crecimiento y desarrollo intrauterinos en el momento de mayor velocidad.4–7 La preservación de las tasas genéticamente determinadas de crecimiento y desarrollo de estos niños se ha convertido entonces en la misión prioritaria de la provisión de cuidados nutricionales en el ámbito neonatológico.8–12 Cobra entonces particular importancia la creación y validación de las herramientas metodológicas necesarias para el reconocimiento de la desnutrición asociada a la prematuridad o a un crecimiento intrauterino adverso.13,14

El estado nutricional del RN en riesgo incrementado de deterioro nutricional puede evaluarse mediante métodos antropométricos, clínicos, bioquímicos, físicos e imaginológicos. Las indicaciones, ventajas y desventajas de cada uno de ellos han sido expuestas previamente.13–16 Deben preferirse aquellos métodos que comporten la complejidad menor, el coste menor y agresividad mínima hacia el niño.17

La encuesta de Metcoff (EM) es un método clínico diseñado para la identificación de trastornos nutricionales en los recién nacidos a término y el diagnóstico diferencial de aquellos «pequeños al nacer».18 Entre las propiedades de este instrumento se cuentan su bajo coste, la facilidad de administración e interpretación, y la rapidez en la identificación del RN a término desnutrido.19

En vista de lo anterior, se decidió aplicar la EM en la evaluación nutricional de los recién nacidos prematuros en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico «Ramón González Coro» (La Habana).

MÉTODOS

Serie de estudio. Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 70 niños nacidos prematuramente entre junio del 2003 y enero del 2005, en el Hospital Ginecoobstétrico «Ramón González Coro», en La Habana (Cuba) (véase Nota del autor al final del artículo).

Caracterización neonatológica. En el momento de la inclusión en la serie de estudio, se determinaron las variables perinatológicas siguientes: sexo (masculino/femenino); tipo de parto (eutócico/distócico o cesárea); puntuación de Apgar (normal; 7 a 10 puntos; moderadamente deprimido, 4 a 6; y gravemente deprimido, 0 a 3 puntos); edad gestacional (pretérmino [menos de 37 semanas completas/259 días de gestación]; a término [entre 37 y 41 semanas completas/259 a 293 días]; y postérmino [42 o más semanas completas/294 días o más]).20

En el salón de partos del hospital, el peso del niño al nacer se registró en gramos, mediante una balanza convencional debidamente calibrada, con escala decimal en gramos. El RN se pesó desnudo, en el momento de nacer.

Morbilidades posparto. Se identificaron las morbilidades siguientes:

• Ninguna/ausente. RN que no presentaron ningún problema de salud durante la ventana de observación y solo permanecieron en cuidados especiales por su bajo peso.
• Síndrome de dificultad respiratoria. Enfermedad de membrana hialina, bloqueo aéreo, apnea y dificultad respiratoria de tipo II.
• Sepsis. RN con infecciones mayores: intrauterinas (connatales)/extrauterinas (adquiridas), sistémicas/localizadas. Se excluyeron las sepsis menores, por no comportar riesgo de mortalidad para el RN.
• Intolerancia digestiva. Toda manifestación digestiva que no permitiera ni el inicio ni la progresión de la alimentación durante la estancia del RN en el servicio de neonatología: regurgitaciones frecuentes, residuo gástrico presente después de aspiración nasogástrica, y alteraciones de la motilidad intestinal. En este apartado se incluyeron también los diagnósticos positivos de enterocolitis (estadios I y II).
]]> Ictericia. Coloración amarilla de piel y mucosas que requiriera tratamiento con fototerapia, independientemente de su etiología.
• Asfixia al nacer. Dada por una puntuación de Apgar menor de 6 a los 5 min. Aquí también se incluyeron todas las formas de encefalopatía hipóxica isquémica, según Sarnat.
• Hipoglucemia. Obtención de un valor de glucosa sérica menor de 2,2 mmol/L, sin importar la expresión clínica del hallazgo bioquímico.

Evaluación nutricional del RN. El RN fue asignado a una de las categorías nutricionales siguientes, según la edad gestacional (EG) y el peso al nacer: apropiado para la EG (peso al nacer entre los percentiles 10 a 90 de las tablas de referencia para RN cubanos); pequeño para la EG (peso al nacer inferior al percentil 10 de las tablas de referencia); y grande para la EG (peso al nacer superior al percentil 90).

Las categorías del estado nutricional se adoptaron según las recomendaciones de Lubchenco y cols.21 Para la partición del peso al nacer según la EG se utilizaron las tablas de referencia desarrolladas por Dueñas y cols.22

Protocolo de evaluación antropométrica. De cada RN se obtuvieron las variables antropométricas siguientes: longitud supina (LS), circunferencia cefálica (CC) y circunferencia del brazo (CB). Las mediciones antropométricas se hicieron entre la autora principal de este trabajo y una enfermera experimentada, empleando para ello los instrumentos, equipos y procedimientos descritos previamente,23 Se realizaron en las primeras 24 horas de vida del niño, durante la estancia en la sala de cuidados especiales, del Servicio de Neonatología.  

Los indicadores antropométricos recogidos se organizaron según la EG del RN:

• apropiado para la EG (indicador antropométrico entre de los percentiles 10 a 90 de las tablas de referencia para RN cubanos);
• pequeño para la EG (indicador antropométrico inferior al percentil 10 de las tablas de referencia) y
]]> grande para la EG (indicador antropométrico superior al percentil 90).

Cálculo del índice ponderal. El índice ponderal (IP) es una modalidad de la relación peso/tallaj,  en la que j = 3:

El IP se organizó según el algoritmo presentado en la figura 1 y empleando los criterios avanzados en la referencia.24 Para la interpretación de los valores del IP en recién nacidos con menos de 33 semanas de gestación se utilizaron los percentiles propuestos en la referencia.25

Figura 1. Algoritmo empleado en la partición de los valores del IP.

Cálculo del índice de circunferencia braquial/cefálica. Refleja la relación entre la circunferencia del brazo (CB) del RN y la circunferencia cefálica (CC). Se calcula como sigue:

El índice CB/CC se distribuyó según los criterios siguientes: crecimiento intrauterino retardado (CIUR) (índice CB/CC inferior al percentil 10 de la tabla de referencia); bien nutrido (índice CB/CC entre los percentiles 10 a 90 de la tabla de referencia); y macrosomía (índice CB/CC superior al percentil 90 de la tabla de referencia).26,27

El estado nutricional del RN se clasificó, según los resultados de la encuesta, en: estado nutricional conservado (puntaje ≥ 24) y desnutrición presente (puntaje < 24).18, 28

Procesamiento de datos y análisis estadístico de los resultados. Los datos demográficos, clínicos, nutricionales, antropométricos y los puntajes de la EM se vaciaron en formularios creados ad hoc. Una vez verificados, fueron introducidos en una hoja de cálculo Excel para Office 2000 (Microsoft, EE. UU.).

Las variables de interés fueron reducidas mediante indicadores de locación (media/mediana) y de dispersión (desviación estándar/rango). La significación estadística de las diferencias y asociaciones entre las variables de interés se docimó mediante las técnicas estadísticas correspondientes. En todo caso, los resultados se denotaron como estadísticamente significativos si su probabilidad de ocurrencia fue menor del 5 %.29

Hipótesis de trabajo. La propuesta inicial de Metcoff fue el diagnóstico diferencial entre el RN pequeño para la edad gestacional (PEG), conocido en la literatura anglosajona como SGA (‘small for gestational age’) y la desnutrición fetal en niños a término.18

En este trabajo se trató de comprobar si la EM podría ser aplicada para la evaluación del estado nutricional de RN pretérminos. Si no se presentaron noxas durante el crecimiento intrauterino que afectaran al desarrollo normal del niño, cabe esperar que al nacer, no importa la edad gestacional, éste observe las curvas de referencia elaboradas para la población de pertenencia. La prematuridad sería entonces el único determinante del crecimiento y desarrollo extrauterino ulterior.

Sin embargo, puede ocurrir que el RN pretérmino nazca con una talla o peso diferentes de los esperados. Una talla o un peso menor que el esperado para la EG hablan de trastornos (nutricionales o no nutricionales) instalados durante el desarrollo intrauterino, que conducen al CIUR y que pueden acarrear graves consecuencias a corto, mediano y largo plazo.15,30–32

El desmedro nutricional fetal puede ser reconocido mediante los indicadores antropométricos mencionados previamente. Se estableció entonces la hipótesis de que, si la EM era útil para identificar la desnutrición asociada a la prematuridad, debería ocurrir una concordancia entre el puntaje de la EM y el valor de la variable antropométrica, cuando se segregaran a los RN según el estado nutricional asignado mediante esta última, que funcionaría como referencia (‘gold standard’). Así, un bajo puntaje de Metcoff se asociaría con una afectación del indicador antropométrico de que se trate. Por el contrario, puntajes altos de Metcoff se corresponderían con valores preservados del indicador antropométrico.

La asociación entre los puntajes de Metcoff y los valores de los indicadores antropométricos empleados en este trabajo (organizados según los puntos de corte expuestos) se evaluaron mediante pruebas de hipótesis basadas en la distribución de chi cuadrado.29

La utilidad diagnóstica de la EM se estableció después del análisis de las características operacionales (sensibilidad/especificidad), frente a cada uno de los indicadores antropométricos empleados.33

RESULTADOS

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los recién nacidos incluidos en la serie de estudio

]]> Tamaño de la serie de estudio: 70.
Fuente: Registros del estudio.

El 81,4 % de los neonatos nació por cesárea e igual porcentaje tuvo una puntuación de Apgar mayor de 7 puntos al nacimiento. El 90,0 % de los RN tuvo alguna morbilidad durante su estancia en la sala de cuidados especiales del Servicio de Neonatología. Entre las más frecuentes se encontraron: síndrome de dificultad respiratoria (SDR), ictericia, sepsis, e hipoglucemia, entre otras.

En la tabla 2 se aprecia la distribución de las variables antropométricas según la edad gestacional. La talla y el peso al nacer se mantuvieron esencialmente constantes para cualquier EG.

Tabla 2. Variables antropométricas recolectadas en el estudio, segregadas por edad gestacional
(Se presentan la media ± desviación estándar, y la mediana [entre corchetes, el rango]
de los valores para cada edad gestacional.)

EG: Edad gestacional; CC: circunferencia cefálica; CB: circunferencia del brazo.

Tamaño de la serie de estudio: 70.
Fuente: Registros del estudio.

Se observó un incremento de los valores de la CC con EG cada vez mayores. La CC fue de 27 cm entre los RN de 29 semanas y de 31,5 cm entre los RN de 38 semanas. La CB fue invariable respecto de la EG: no importaba la EG del RN, la CB se mantuvo esencialmente constante. El índice CB/CC se comportó de forma similar a la CB.

En la Tabla 3 se aprecian las tasas de desnutrición según el indicador utilizado. Predominó el bajo peso al nacer: el 50,0 % de los RN tuvieron un peso al nacer inferior al percentil 10 de la distribución de referencia. El 52,9 % de los neonatos presentó afectación aislada/simultánea de la talla y el peso al nacer. La frecuencia del CIUR fue elevada, según los valores del IP. Sólo el 38,6 % de los RN estaba eutrófico. Según el puntaje de Metcoff, el 81,4 % de los neonatos tenían estigmas de desnutrición intrauterina.

Tabla 3. Estado de los indicadores del bienestar nutricional del recién nacido

Tamaño de la serie de estudio: 70.
Fuente: Registros del estudio.
(Para más detalles sobre los puntos de corte, véase la sección MÉTODOS).

La tabla 4 muestra la relación entre el puntaje de Metcoff y los diferentes indicadores del estado nutricional. Se demostró una asociación significativa entre el puntaje de la EM y el valor del indicador antropométrico utilizado, con las únicas excepciones de la talla y la CC.

Tabla 4. Características operacionales de la encuesta de Metcoff

* Se eliminaron 3 RN por talla > percentil 90 de la distribución de referencia.
**  p < 0,05.

Tamaño de la serie de estudio: 70.
Fuente: Registros del estudio.

Llamó la atención de que la sensibilidad de la EM fue excelente frente a los indicadores utilizados: el 90,0 a 97,0 % de los pacientes con puntajes < 24 también exhibían afectación del indicador antropométrico utilizado en la evaluación nutricional. Sin embargo, en cualquiera de los casos estudiados, la especificidad de la EM fue baja: en ninguna instancia el valor de esta característica superó el (50 % + 1) de las observaciones para RN con preservación de los valores del indicador en cuestión.

DISCUSIÓN

Figura 2. Modelo para la comprensión de la desnutrición fetal.

Si no actuaran noxas durante la etapa intrauterina, el RN debería satisfacer el estándar de la talla propio de la población de pertenencia. En última instancia, la talla representa un indicador de crecimiento que expresa si el niño es capaz de realizar el potencial genético que le es inherente. Por consiguiente, cabe esperar que la talla sea el primer indicador afectado en caso de desnutrición fetal.

Ahora bien, la talla por sí sola no explica todo el estado nutricional del RN, por cuanto no informa sobre la deposición tisular que debe acompañar al crecimiento.34 En un embarazo natural, el crecimiento fetal se asocia con deposición de masa magra en la misma medida en que se construyen y crecen los tejidos, órganos y sistemas de la economía. Es por ello que el peso del niño puede reflejar la cantidad de tejido nuevo depositado, y por ello se convierte en un indicador de desarrollo más que de crecimiento.

Es importante tener en cuenta que el peso al nacer representa la suma de todos los compartimientos corporales del RN, y por ello la pérdida de peso puede ser selectiva o afectar a varios compartimientos y no diferenciar entre el depósito de tejido magro y grasa y la acumulación de agua.35

Finalmente, la proporcionalidad sería el tercer componente del estado nutricional del RN y una manera de resaltar la interdependencia que existe entre la talla y el peso.36 De acuerdo con el principio de la armonía, el peso exhibido por el RN para cualquier edad gestacional debe de ser proporcional a la talla alcanzada en ese período y ello debería de reflejarse en un rango de valores permisibles del IP. Los valores disminuidos del IP en un RN con talla y peso preservados implicarían una disarmonía o desproporcionalidad en su crecimiento y desarrollo, y servirían para identificar a los neonatos en alto riesgo de desnutrición o a los que muestran retraso pondoestatural, signos subclínicos de desnutrición o ambas cosas.

Los elementos expuestos anteriormente permiten colocar mejor el lugar que ocuparía una herramienta clínica como la EM en la evaluación del estado nutricional del RN. Así, se podría explicar la ausencia de correlación entre la EM y la talla del RN, en contraposición con un mejor desempeño de la encuesta frente a indicadores como el peso y el IP. En definitiva, la EM evalúa el grado de depleción tisular en sitios claves de la anatomía del neonato. En la misma cuerda, también podría anticiparse la ausencia de correlación entre la CC y la EM, en contraste con un mejor desempeño de la herramienta clínica frente a la CB y el índice CB/CC. La circunferencia cefálica es en realidad un indicador subrogado del neurodesarrollo del neonato, aspecto que no está incluido en el diseño de la EM, mientras que el CB mide la acumulación de tejido muscular que ocurre hacia las últimas etapas de la vida intrauterina.26,27 Por propia definición, el neonato trata de preservar a toda costa el crecimiento y desarrollo de la masa encefálica como esencial para la supervivencia, a riesgo de sacrificar otros órganos y tejidos, razón esgrimida para la indicación del índice CB/CC.

En el contexto del reconocimiento de la desnutrición asociada a la prematuridad se ha propuesto la EM para que ocupe un espacio en el ejercicio de la evaluación clínica del estado nutricional del ser humano, como lo tienen la Encuesta Subjetiva Global del Adulto37 y la Miniencuesta Nutricional en el Anciano.38 Es por eso que se decidió utilizar esta herramienta para el diagnóstico de desnutrición en RN pretérminos y, más allá, de buscar asociación entre éste y otros métodos metodológicamente relacionados o no, establecer las características operacionales en términos de sensibilidad y especificidad.

La elevada sensibilidad de la EM en el reconocimiento de los RN pretérminos desnutridos asegura la detección y segregación de casi todos los neonatos que exhiben signos de desmedro nutricional. Ahora bien, la elevada sensibilidad de la EM frente a los indicadores antropométricos empleados en el diagnóstico de la desnutrición asociada a la prematuridad contrastó con la baja especificidad. Sin embargo, este resultado podría anticiparse. La falla de la especificidad de la EM, más que un defecto propio de esta herramienta clínica, refleja la calidad de la muestra de estudio, constituida esencialmente por RN pretérminos. Hay que tener en cuenta que la EM se aplicó por su autor en neonatos a término.

No obstante las potencialidades que encierra la EM en el diagnóstico de la desnutrición asociada a la prematuridad, existen pocas evidencias de su uso en RN pretérminos en otras latitudes geográficas. En un estudio comparativo de las características operacionales de la EM,39 se comprobó que los puntajes eran mayores entre los RN a término y más bajos entre los pretérminos. Coincidentemente, un número mayor de RN a término exhibieron valores preservados de la talla y el peso al nacer. Esta proporción fue significativamente menor entre los pretérminos. Los resultados de este estudio coinciden con los mostrados aquí acerca de la capacidad de la EM de identificar signos de desmedro nutricional entre RN pretérminos.

Existe un renovado interés en el estudio de la desnutrición fetal. La desnutrición fetal se puede convertir en un predictor de la ocurrencia de enfermedades crónicas no transmisibles en la adultez.40 Por consiguiente, el reconocimiento de la desnutrición fetal puede ser entonces importante a la hora de elaborar juicios sobre el estado de salud a largo plazo del sujeto. Por lo tanto, interesa en el momento del parto identificar a los RN que muestren trastornos del crecimiento y desarrollo, a fin de hacerlos sujetos de los correspondientes esquemas de repleción nutricional.

Podemos concluir que se comprobó una significativa asociación entre la EM y los indicadores antropométricos empleados en la evaluación del estado nutricional del RN pretérmino, como el peso, el IP, la CB y combinaciones de estos. Sin embargo, esta asociación no pudo demostrarse para la talla y la CC. La EM sirvió para identificar entre el 90 y 95 % de los RN pretérminos con desnutrición intrauterina, a costa de una baja especificidad. Muchos de los RN con valores preservados de los indicadores antropométricos empleados en este estudio pueden presentarse con signos de depleción tisular en sitios especificados de la economía, lo que fuerza al examinador a asignarlos puntajes bajos de Metcoff.

Nota del autor: Este estudio forma parte de otro orientado a la evaluación del vínculo entre la prematuridad y el bajo peso al nacer (Díaz-Argüelles VRC. Evaluación nutricional de recién nacidos de muy bajo peso durante el primer año de vida. [Trabajo para optar por el título de Máster en Nutrición en Salud Pública]. La Habana; 2002).

El diseño original del macroestudio conllevaba determinaciones nutricionales seriadas en varios momentos de la vida extrauterina del RN. Por esta razón, solo se presentan los datos clínicos y antropométricos de los niños que sobrevivieron más allá de los 30 días de nacido. Asimismo, se incluyeron 2 niños a término pero que se presentaron con bajo peso al nacer. Ello obedeció a la intención de aumentar el efectivo de la muestra y de mejorar las inferencias estadísticas. En cualquier caso, estos RN solo representaron el 2,8 % del total de la serie de estudio.

ANEXO

summary

The functional features of Metcoff´s survey are presented after being used in the assessment of the nutritional  status of 70 babies that were born before the 37th  week of gestation, in “Ramón González Coro” Gyneco-obstetric Hospital, from June 2003 to January 2005. At the time of birth, each child was taken selected anthropometric measurements, which served to establish the neonatal nutritional status, in accordance with the  curves of intrauterine growth adopted by the institution. Metcoff´s survey was applied before the obtention of these measurements. The study series was divided into two similar groups of males and females.  97.2 % of the neonates had between 29 and 36 weeks of gestation at the moment of birth.  40.0 % of the patients seen had a simultaneous affection of weight and supine length. Only the head circumference increased with gestational age. According to Metcoff´s scoring, 81.4 % of the neonates had stigmata of extrauterine malnutrition. The sensitivity of Metcoff´s survey was equal to or higher than  90.0 % compared to other indicators of newborn nutrition status, although at the expense of  a specificity lower than 50.0 %. The low specificity of Metcoff´s survey suggests the possibility to recognize possible tissue depletion signs in preterm children with preserved intrauterine growth rates.

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Recibido: 27 de julio de 2006. Aprobado: 15 de septiembre de 2006.
Dra. Danys Velázquez Noda. Calle 21 num. 854, entre 4 y 6, El Vedado. La Habana, Cuba.
Correo Electrónico: danys.velazquez@infomed.sld.cu

1  Especialista de I Grado en Neonatología.
2  Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría.
3  Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Profesor Instructor de Bioquímica Clínica. ]]> 1 1998 57 2123-30 2 1998 57 2383-90, 2400-2 3 2003 147 378-81 4 1984 64 303-10 5 1993 7 633-51 6 1997 19 165-70 7 2004 127 321-9 8 2001 13 280-8 9 2001 131 426-30 10 2003 23 337-44 11 2005 25 ^s2 ^s2 2 S7-S11 12 2005 81 889-900 13 1998 14 105-15 14 2003 6 4 4 374-80 15 2000 14 39-45 16 2002 21 235-40 17 2001 6 383-91 18 1994 41 875-891 19 1998 21 31-43 20 2003 110 ^s20 ^s20 20 30-3 21 1963 32 793-800 22 1990 23 2004 49 24 2003 59 48-53 25 2004 14 26 1986 109 316-21 27 1989 8 477-83 28 2000 29 1990 30 1999 112 94-6 31 2003 58 74-8 32 2003 76 10-9 33 1993 39 561-77 34 2002 29 313-26 35 2001 30 1233-41 36 1993 34 98-104 37 1987 11 8-13 38 1996 54 S59-65 39 1999 66 483-92 40 1989 2 577-80