Todos los pacientes fueron seguidos evolutivamente durante 3 meses después de iniciado el tratamiento con vigabatrina.
Los procedimientos estadísticos empleados fueron: la media aritmética, el porcentaje, el rango (valor mínimo y valor máximo) y la prueba estadística no paramétrica X² (Ji) con un nivel de significación del 5 %.
RESULTADOS
La edad promedio de inicio de los espasmos epilépticos en nuestros casos fue de 6,4 meses (rango, 1 mes a 24 meses). En 17 pacientes se iniciaron las crisis antes del año de edad y en uno, a los 24 meses. El sexo masculino estuvo representado por 11 pacientes (61,1 %) y 7 casos pertenecían al sexo femenino (38,9 %).
La etiología sintomática se evidenció en 13 pacientes (72,2 %) y la etiología criptogénica (probablemente sintomática), en 5 casos (27,8 %). Las causas prenatales se evidenciaron en 10 niños (76,9 %). En 2 pacientes se identificó poroencefalia; en 2, esclerosis tuberosa; en 2, atrofia cortical difusa; en 2, casos atrofia cerebelosa y subcortico-cortical; y en un niño se observó hidranencefalia y en otro, prematuridad. Se observaron causas perinatales en 2 lactantes (15,4 %). Un paciente presentó hemorragia intraventricular y otro, encefalopatía hipóxico-isquémica. La causa postnatal se identificó en un paciente (7,7 %) que presentó meningoencefalitis bacteriana.
A todos los pacientes se les realizó EEG interictales antes de iniciar el tratamiento con la vigabatrina. Se realizaron EEG de sueño en 13 niños (72,2 %) y de vigilia y sueño en 5 (27,8 %). Todos los EEG resultaron anormales. El trazado electroencefalográfico anormal más frecuente fue el de hipsarritmia, el cual se observó en 8 casos (44,4 %). En 6 pacientes se evidenció la hipsarritmia fragmentada durante el sueño y en 2 casos se constató la hipsarritmia clásica o típica durante la vigilia y la hipsarritmia fragmentada durante el sueño.
El trazado multifocal que se generalizó se observó en 6 niños (33,3 %), seguido por el trazado multifocal, el cual se evidenció en 3 casos (16,7 %). Hallamos trazado focal en un paciente (5,6 %).
La vigabatrina se empleó en monoterapia en 13 niños (en 6 de ellos de primera intención) y como terapia adjunta en 5 casos. En 3 pacientes se asoció con clonazepam, en 1 caso con nitrazepam y en el otro, con valproato de magnesio. Después de iniciado el tratamiento con vigabatrina, los espasmos epilépticos cesaron en 8 niños (44,4 %). En 3 pacientes (16,7 %), las crisis disminuyeron en más del 90 % y en un caso (5,6 %) los espasmos epilépticos disminuyeron en más del 50 %. En 6 lactantes (33,3 %) los espasmos epilépticos persistieron con la misma frecuencia que antes del inicio del tratamiento.
La dosis máxima promedio de vigabatrina que se utilizó fue de 130 mg/ (kg∙día) (rango, 75 a 170 mg/ [kg∙día]). La dosis promedio de respuesta a la vigabatrina en los pacientes en los que cesaron las crisis fue de 103 mg/ (kg∙día) (rango, 50 a 156 mg/ [kg∙día]) (tabla). Después de iniciar el tratamiento con vigabatrina, se logró la cesación de los espasmos epilépticos a los 18,4 días como promedio (rango, 3 a 43 días) (tabla).
Tabla. Pacientes que respondieron favorablemente a la vigabatrina (desaparición de los espasmos)
| Paciente | ]]> Etiología | *Dosis eficaz de la vigabatrina | Respuesta a la vigabatrina | EEG previo a la vigabatrina | EEG evolutivo |
| 1 | Poroencefalia | 50 | 3 | Multifocal-generalizado | ]]> Mejoría |
| 2 | Poroencefalia | 83 | 5 | Multifocal-generalizado | Mejoría |
| 3 | Atrofia cortical difusa | 125 | ]]> 40 | Hipsarritmia fragmentada | Desaparición de la hipsarritmia; ausencia de descargas |
| 4 | Atrofia cortical difusa | 100 | 15 | Hipsarritmia fragmentada | Mejoría; desaparición de la hipsarritmia |
| 5 | ]]> Hemorragia intraventricular | 156 | 30 | Hipsarritmia fragmentada | Mejoría; desaparición de la hipsarritmia |
| 6 | Criptogénica | 111 | 8 | Hipsarritmia fragmentada | ]]> Mejoría; desaparición de la hipsarritmia |
| 7 | Esclerosis tuberosa | 130 | 43 | Multifocal-generalizado | Mejoría |
| 8 | Esclerosis tuberosa | 75 | ]]> 3 | Multifocal-generalizado | Mejoría |
*Dosis con la que se logró la desaparición de los espasmos epilépticos.
En 2 de los 8 pacientes en los que cesaron las crisis después de comenzar el tratamiento con vigabatrina, se iniciaron los espasmos epilépticos antes de los 3 meses de edad y en 6 niños, después de los 3 meses de edad. En 1 de los 2 pacientes que presentaron poroencefalia, cesaron los espasmos a los 3 días y en la otra paciente, a los 5 días de iniciado el tratamiento con vigabatrina. En el primer paciente se logró la desaparición de las crisis con la dosis de 50 mg/ (kg∙día) y en la otra paciente, con 83 mg/ (kg∙día). De los dos pacientes que presentaron esclerosis tuberosa, en uno desaparecieron los espasmos epilépticos a los 3 días de administrada la vigabatrina con dosis de 75 mg/ (kg∙día). En el otro caso cesaron los espasmos epilépticos a los 43 días de iniciado el tratamiento con vigabatrina y se logró el control con dosis de 130 mg/ (kg∙día). En este caso se aumentó la vigabatrina cada 7 días debido a que presentó somnolencia transitoria (tabla).
De los 5 pacientes con etiología criptogénica (probablemente sintomática), en 1 paciente (20 %) cesaron los espasmos epilépticos y en 1 (20 %) disminuyeron en más del 90 %. En 3 pacientes (60 %) persistieron los espasmos epilépticos.
De 13 pacientes con etiología sintomática, en 7 (53,8 %) desaparecieron los espasmos epilépticos; en 3 casos (23,1 %) persistieron los espasmos, en 2 (15,4 %) disminuyeron las crisis más del 90 % y en 1 (7,7 %) disminuyeron en más del 50 %.
Uno de los 3 pacientes que no respondieron al tratamiento con vigabatrina (persistieron los espasmos epilépticos) presentó hidranencefalia; 1, atrofia cerebelosa y cortico-subcortical y el otro caso, meningoencefalitis bacteriana. Uno de los 2 casos en los que disminuyeron los espasmos en más del 90 % presentó encefalopatía hipóxico-isquémica y en el otro se constató atrofia cerebelosa y cortico-subcortical.
]]> No se encontró relación entre la etiología de los espasmos infantiles y la respuesta a la vigabatrina (p = 0,7998).Se realizaron EEG evolutivos a todos los pacientes a los 36,3 días como promedio después de iniciado el tratamiento con vigabatrina (rango, 21 a 67 días). Se obtuvo mejoría electroencefalográfica en 10 casos (55,6 %) y persistieron las descargas en el EEG en 7 (38,8 %). En un niño no se evidenciaron descargas (5,6 %).
De 8 pacientes que presentaron hipsarritmia en los EEG interictales antes de comenzar tratamiento con vigabatrina, en 6 casos (75 %) desapareció la hipsarritmia y en 2 niños (25 %) persistió. En 4 de los 6 pacientes en los que desapareció la hipsarritmia, cesaron los espasmos epilépticos y en 2 se constató una disminución en más del 90 % de las crisis. Los 2 niños en los que persistió el trazado de hipsarritmia no respondieron a la vigabatrina (persistieron los espasmos epilépticos).
Debemos señalar que aunque en 6 pacientes desapareció el trazado de hipsarritmia, en 5 de ellos se observaron aisladas descargas en diferentes localizaciones y generalizadas, aunque menos frecuentes que en los trazados previos. En 1 caso no se constataron descargas (figuras 1 y 2). Este paciente fue tratado con monoterapia.
Figura1. Trazado de sueño espontáneo en etapa 2 correspondiente al paciente 3, de 4 meses de edad.
Se observa hipsarritmia fragmentada.
Figura 2. Se muestra el paciente 3 a los 43 días de iniciado el tratamiento con vigabatrina en monoterapia. Trazado de sueño espontáneo en etapa 2. Se observan husos de sueño, desapareció la hipsarritmia
y no se observan descargas.
No se encontró relación entre el trazado electroencefalográfico interictal antes del inicio del tratamiento y la respuesta a la vigabatrina (p = 0,3045). Con relación a los efectos adversos de la vigabatrina, en un paciente (5,6 %) se observó somnolencia transitoria por lo que se aumentó la dosis del medicamento cada 7 días (paciente 7) (tabla).
]]> Los 8 pacientes que respondieron favorablemente a la vigabatrina fueron seguidos evolutivamente durante 3 meses después de iniciado el tratamiento y hasta la última valoración clínica permanecían sin espasmos epilépticos. Los pacientes que presentaron una respuesta parcial a la vigabatrina se mantuvieron con la misma frecuencia de las crisis durante los tres primeros meses de iniciado el tratamiento.En los pacientes que no respondieron a la vigabatrina después de administrarles la dosis máxima (6) se procedió de la manera siguiente: en 4 de ellos se asoció la ACTH, en 1 se añadió el clobazam y en el otro, la lamotrigina. En los 4 pacientes en los que se asoció la ACTH y en el que se añadió el clobazam desaparecieron los espasmos epilépticos. En el caso que se asoció la lamotrigina todavía persisten los espasmos y aparecieron crisis focales.
DISCUSIÓN
Los espasmos epilépticos cesaron después de iniciado el tratamiento con vigabatrina en el 44,4 % de nuestros casos. En el 16,7 % de los niños los espasmos epilépticos disminuyeron en más del 90 % y en el 5,6 % se redujeron en más del 50 %.
Chiron y cols.7 comunicaron la cesación de las crisis en el 43 % de los pacientes con espasmos infantiles refractarios tratados con vigabatrina, resultado muy similar al nuestro. En el estudio de Vigevano y cols.,8 la desaparición de los espasmos epilépticos se observó en el 48 % de los casos tratados de primera intención con vigabatrina. En la serie de Villeneuve y cols.,9 las crisis se controlaron en el 54 % de los niños.
Moraes y cols.10 lograron el control de los espasmos epilépticos con el tratamiento con vigabatrina en el 69,5 % de los niños, el control parcial de las crisis en el 22 % de los casos y en el 8,5 % persistieron los ataques. En el trabajo de Lux y cols.,11 los espasmos epilépticos cesaron en el 76 % de los casos tratados con vigabatrina.
En nuestros pacientes se logró la desaparición de los espasmos epilépticos a los 18,4 días como promedio (rango, 3 a 43 días) después de iniciado el tratamiento con vigabatrina con dosis promedio de 103 mg/(kg∙día) (rango, 50 a 156 mg/[kg∙día]). El 91 % de los casos de Grastrom y cols.12 tratados con vigabatrina respondió a la dosis de 50 a 100 mg/(kg∙día) y el 82 % de ellos, a los 7 días de iniciado el tratamiento.
En los pacientes de Vigevano y cols.8 los espasmos epilépticos cesaron de 1 a 14 días de iniciado el tratamiento con vigabatrina y las dos terceras partes de los casos respondieron a los 3 días de iniciado el tratamiento. En el 68,8 % de los casos de la serie de Cvitanovic-Sojat13 se logró la desaparición de los espasmos epilépticos a los 15 días de iniciado el tratamiento. Villeneuve y cols.9 lograron la cesación de los espasmos epilépticos a los 3,5 días como promedio de iniciado el tratamiento con vigabatrina (rango, 1 a 8 días). La dosis promedio empleada fue de 114 mg/(kg∙día) (rango, 86 a 181 mg/[kg∙día]). En todos los estudios anteriormente mencionados, los pacientes respondieron más rápidamente a la vigabatrina que los de nuestra serie.
En el 20 % de nuestros pacientes con etiología criptogénica (probablemente sintomática) cesaron los espasmos epilépticos. Coincidimos con el trabajo de Villeneuve,9 en el que el 20 % de los niños que presentaban un retraso del neurodesarrollo global previo al inicio de los espasmos epilépticos y neuroimagen normal, respondieron favorablemente a la vigabatrina, aunque estos autores no consideraron a este grupo como criptogénico sino como un subgrupo dentro de la etiología sintomática.
En el 53,8 % de nuestros casos con etiología sintomática desaparecieron los espasmos epilépticos. Podemos afirmar que un porcentaje mayor de pacientes con etiología sintomática respondió a la vigabatrina en comparación con el grupo criptogénico, aunque este hallazgo no resultó estadísticamente significativo (p = 0 ,7998).
]]> Se han obtenido resultados excelentes al utilizar la vigabatrina en pacientes con espasmos infantiles asociados con esclerosis tuberosa7,14-16 y con otras causas sintomáticas.7 Nuestros dos pacientes con poroencefalia respondieron de forma favorable a la vigabatrina. En uno se logró la desaparición de los espasmos epilépticos a los 3 días de iniciado el tratamiento y en el otro, a los 5 días. También respondieron favorablemente a la vigabatrina nuestros dos casos con esclerosis tuberosa, aunque en uno de ellos cesaron los espasmos epilépticos a los 43 días de iniciado el tratamiento.Los EEG evolutivos mostraron mejoría en el 55,6 % de los pacientes y persistieron las descargas en el 38,8 % de los niños a los 36,3 días como promedio después del inicio del tratamiento con vigabatrina. En el 75 % de los casos desapareció el trazado de hipsarritmia. En uno de nuestros pacientes (5,6 %) se obtuvo la desaparición total de las descargas.
En la serie de Moraes,10 después de iniciado el tratamiento con vigabatrina, desapareció el trazado de hipsarritmia en todos los casos y en el 50 % de los niños se observaron EEG evolutivos normales.
Villeneuve y cols.9 comunicaron la desaparición de las anomalías paroxísticas generalizadas en el 93 % de los casos en los que cesaron los espasmos epilépticos a los 15 días de iniciado el tratamiento con vigabatrina.
Para el caso del síndrome de espasmos infantiles se ha planteado como criterio de respuesta al tratamiento la cesación total de los espasmos,9,17 la desaparición de la hipsarritmia17 y de las anomalías generalizadas y de puntas en el EEG.9
En nuestro estudio un paciente (5,6 %), presentó somnolencia transitoria que requirió aumentar paulatinamente la dosis cada 7 días. No fue necesario suspender el tratamiento.
El 26 % de los casos de Moraes10 tratados con vigabatrina presentó efectos adversos: somnolencia, agresividad o retinopatía. En la serie de Vigevano y otros,8 el 13 % de los pacientes con espasmos infantiles tratados con vigabatrina presentó somnolencia, hipotonía e irritabilidad. Otros autores18 reportaron somnolencia transitoria en el 11,1 % de sus pacientes con espasmos infantiles tratados con vigabatrina.
Los defectos del campo visual se han constatado hasta en el 40 % de los pacientes adultos tratados con vigabatrina.19 Sin embargo, el riesgo de defecto del campo visual parece ser más bajo en niños y adolescentes. No obstante a todo niño que se le administre vigabatrina se debe realizar una evaluación regular del campo visual, aunque en los lactantes esto es imposible. Se sugiere que estos lactantes sean seguidos evolutivamente con evaluaciones periódicas de la función visual y valorar el campo visual cuando sea posible de acuerdo con la edad.20
Se ha planteado que la toxicidad de la retina podría depender de la duración del tratamiento con vigabatrina y de la dosis total utilizada, por lo que un tratamiento de menor duración podría reducir el riesgo de constricción del campo visual.21
Consideramos que se debe continuar utilizando la vigabatrina en monoterapia o como tratamiento adjunto en pacientes con espasmos infantiles.
]]>summary
The purpose of this paper was to assess the short term effect of vigabatrin in 18 patients that were diagnosed infantile spasms. Thirteen of them were treated with monotherapy, and six of them were treated of first intention. The average maximum dose of vigabatrin was 130 mg/(kg∙day) (range 75-170 mg/[kg∙day]). The epileptic spasms ceased in 44.4 % of the cases at 18.4 days as an average after the beginning of the treatment with vigabatrin (range 3 to 43 days). The average dose of response to vigabatrin was 103 mg/(kg∙day) (range 50 to 156 mg/[kg∙day]). In 16.7 % of the children it was possible to reduce the crises more than 90 % , whereas in 5.6 % the epileptic spasms decreased more than 50 %. The epileptic spasms persisted in 33.3 %. An electroencephalographic improvement was observed in 55.6 % of the cases, and in 5.6 % the discharges vanished. Hipsarrhythmia disappeared in 75 % of the cases. It was concluded that vigabatrin should be used as monotherapy or as an adjuvant therapy in patients with infantile spasms.
Key words: Epileptic encephalopathy, epileptic spasms, infantile spasms, vigabatrin, West’s syndrome.
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Recibido: 21 de diciembre de 2006. Aprobado: 15 de enero de 2006.
Dra. Albia J. Pozo Alonso. Calle 100 y Perla, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba. CP 10800
Correo electrónico: albiap@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Pediatría y Neurología. Profesora Auxiliar.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurología y Pediatría. Profesor Titular.
3 Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar.