Predicción de daño renal en pacientes con primera infección febril del tracto urinario
Prediction of brain damage in patients with initial febrile infection of urinary tract
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IEspecialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Hospital Pediátrico Universitario «Juan Manuel Márquez». La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Hospital Pediátrico Universitario «Juan Manuel Márquez». La Habana, Cuba.
IIIDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario «Juan Manuel Márquez». La Habana, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia. El objetivo de esta investigación fue identificar los factores de riesgo de daño renal permanente en pacientes con primera ITU febril.
MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 100 niños con diagnóstico clínico y microbiológico de primera ITU febril, a los cuales se les realizó una gammagrafía renal con Tc99m DMSA en la fase aguda de la infección (quienes presentaron alteraciones gammagráficas se sometieron a una segunda evaluación 9 a 12 meses después de la infección aguda). Se investigó la relación de los resultados de la primera y segunda gammagrafía con la duración e intensidad de la fiebre antes del diagnóstico y tratamiento, los reactantes de la fase aguda (leucograma, eritrosedimentación globular y proteína C reactiva [PCR]), y los estudios radiológicos (ecografía renal y uretrocistografía miccional).
RESULTADOS. Predominó el sexo femenino y el 86 % de los pacientes fueron menores de un año. El 58 % de los niños presentaron alteraciones gammagráficas agudas, y el patrón de hipocaptación focal del radiofármaco fue el hallazgo que predominó en el 75,8 % de ellos. La PCR fue la única variable que se asoció significativamente con las alteraciones renales agudas. El 20 % de los pacientes presentó daño renal permanente y, de las variables utilizadas, solo la eritrosedimentación acelerada y la función renal relativa (FRR) ≤ 43 % en la primera gammagrafía tuvieron significación estadística en relación con la presencia de cicatriz renal.
CONCLUSIONES. Un porcentaje elevado de los pacientes presentó extensión de la infección al parénquima renal y la PCR fue la única variable que se relacionó con las alteraciones agudas. Se demostró daño renal permanente en el 20 % de los pacientes, y la eritrosedimentación y la FRR disminuida fueron las variables con significación estadística para esta condición.
Palabras clave: Daño renal permanente, infección del tracto urinario, gammagrafía renal.
ABSTRACT
INTRODUCTION. The urinary tract infection (UTI) is one of the more frequent bacterial infections in early childhood. The objective of present research was to identify the risk factors of the lasting renal damage in patients with febrile UTI. ]]>
METHODS. A prospective study was conducted including 100 children with a clinical and microbiologic diagnosis of febrile UTI who underwent a renal scintigraph using Tc99m DMSA in the acute phase of infection (those with scintigraph alterations underwent a second assessment at 9 to 12 months after acute infection). Authors research the relation of first and second scintigraph results with the length and intensity of fever before diagnosis and treatment, the acute phase reactants (white cell count, globular erythrosedimentation and reactive C protein [RCP]) as well as the radiologic studies (renal echography and miction urethrocystography).Key words: Lasting renal damage, urinary tract infection, renal scintigraph.
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia y la afección predominante de este aparato en niños.1-7 Además, es un marcador o signo de anormalidades anatómicas y funcionales subyacentes, como el reflujo vesicoureteral (RVU).8 ]]>
La ITU puede clasificarse en alta cuando afecta el riñón y el sistema pielocalicial, o baja cuando se limita a la vejiga.9 Para diferenciarlas existen marcadores clínicos, de laboratorio e imaginológicos, como fiebre elevada, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, aumento de la proteína C reactiva (PCR) y la presencia de alteraciones en la gammagrafía renal.4,10Hasta un 70 % de los niños con la primera ITU febril pueden presentar pielonefritis si son estudiados con gammagrafía renal con Tc99m DMSA (tecnecio 99 y ácido dimercaptosuccínico) en la fase aguda de la infección.11
La gammagrafía renal con Tc99m DMSA es el método de referencia para el diagnóstico de pielonefritis aguda. Según Wallin, los patrones patológicos identificados en la pielonefritis aguda incluyen defectos de captación polares, defectos de contorno lateral en cuña, defectos de captación múltiples y riñones inflamados.12 Del 20 % al 40 % de los pacientes con pielonefritis aguda pueden presentar daño renal permanente, si son evaluados por gammagrafía después de la infección aguda. El daño renal es un factor de riesgo para la ITU recurrente y a largo plazo de hipertensión arterial, detención del crecimiento renal, insuficiencia renal crónica terminal y complicaciones durante el embarazo.2,3,13
Una vez reconocidos los pacientes con alteraciones renales agudas, en el curso de la infección, nos propusimos identificar los factores de riesgo de daño renal permanente en pacientes con la primera ITU febril, que se suma a la propia condición de inflamación del parénquima renal. Ello posibilita que se tomen medidas con relación al seguimiento y tratamiento de estos casos, para disminuir las complicaciones de la enfermedad, lo cual redundará en ahorro de recursos en la atención y tratamiento de pacientes con daño renal crónico.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de corte longitudinal, en el cual fueron evaluados 100 pacientes ingresados en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Docente «Juan Manuel Márquez», en el período comprendido desde mayo 2007 hasta diciembre 2008, con diagnóstico de una primera infección febril del tracto urinario. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de malformaciones urológicas.
A todos los pacientes se les tomaron en un cuestionario datos de identificación personal, antecedentes patológicos familiares, antecedentes patológicos personales, resultados del ultrasonido prenatal, tiempo de evolución de la fiebre antes del diagnóstico y tratamiento (que clasificamos en menos de 72 h, entre 72 y 120 h y más de 120 h) e intensidad de la fiebre (dividida en menos de 39 °C o mayor o igual a 39 °C. Además, se les tomó muestra de sangre para hemograma completo. Se consideró leucocitosis los valores superiores a 10 000 leucocitos/mL. Igualmente, se obtuvieron muestras para reactantes de fase aguda: eritrosedimentación globular (anormal cuando el resultado fue mayor de 30 mm/h) y PCR realizada por prueba inmunoturbidométrica con reactivos de Roche en un equipo Hitachi 902 (sus resultados se consideraron elevados cuando fueron mayores que 6 mg/L).
Las muestras de orina para urocultivo fueron tomadas por chorro medio o punción vesical suprapúbica. A estos pacientes se les realizó ultrasonido renal y vesical durante el ingreso. En los primeros 7 días del diagnóstico se evaluaron con gammagrafía renal con Tc99m DMSA. Las dosis de radiofármaco usadas estuvieron de acuerdo con la edad del paciente, y 3 h después de la administración del trazador se obtuvieron las imágenes en diferentes proyecciones (posterior, oblicua posterior izquierda, oblicua posterior derecha y anterior). La gammagrafía se catalogó como anormal cuando se encontraron una o más áreas de hipocaptación cortical del trazador, disminución difusa de la captación, alteraciones del tamaño renal o FRR ≤ 43 %. ]]>
La uretrocistografía miccional se realizó después de la fase aguda, y se informó como normal, o presencia de RVU de diferentes grados. A los pacientes con alteraciones gammagráficas en la fase aguda de la infección se les repitió el estudio 9 a 12 meses después de la ITU. Estos pacientes se siguieron en consulta externa por un año y medio como mínimo; se determinaron los porcentajes de recurrencia, los pacientes con defectos de captación se consideraron de alto riesgo para recurrencia y se mantuvieron con tratamiento profiláctico hasta repetir el estudio gammagráfico.Los datos primarios se procesaron con los programas informáticos Statistica 6.1 y MedCalc 4.16. Las variables cualitativas se describieron mediante cifras frecuenciales y porcentuales. La descripción estadística de las variables cuantitativas se realizó mediante los estadígrafos media o promedio y desviación estándar. Se aplicaron pruebas de significación de medias y de proporciones, empleando el nivel de significación p < 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes con diagnóstico comprobado de primera ITU febril y en ellos se evaluaron los resultados gammagráficos y su relación con las variables clínicas, de laboratorio y radiológicas. De estos niños 86 fueron menores de un año, 11 estuvieron comprendidos en edades entre 1 y 5 años, y solo 3 fueron mayores de 5 años. Hubo un predominio del sexo femenino (74 pacientes).
El 58 % de los casos presentaron alteraciones gammagráficas en la fase aguda de la infección y se comportaron de la forma siguiente: 44 con defectos de captación focal del radiofármaco a nivel polar y 11 pacientes con hipocaptación global del trazador. Solo 3 de ellos presentaron riñones aumentados de tamaño e hipocaptantes propios de la fase aguda. En 10 pacientes se detectaron además riñones disminuidos de tamaño. La alteración de la FRR unilateral se evidenció en 15 estudios gammagráficos y en varios pacientes coincidían una o más alteraciones.
Cuando se relacionaron las variables clínicas, de laboratorio y radiológicas con el resultado de la gammagrafía en la fase aguda, solo la PCR se asoció significativamente a las alteraciones renales (p = 0,002).
A los 58 pacientes con gammagrafía positiva en la fase aguda de la infección se les repitió el estudio 9 a 12 meses después. Se detectaron alteraciones de la función renal relativa en 11 pacientes, de disminución de tamaño en 5 y de captación global en 8. En 20 (34,5 %) de los pacientes se demostró la presencia de cicatriz renal o daño renal permanente; predominaron las lesiones focales (polares) (12 pacientes), seguidas por la alteración funcional unilateral. De estos, 19 fueron menores de un año, pero esta variable no tuvo significación estadística con la presencia de cicatriz renal (p = 0,83).
El 85 % fueron del sexo femenino, si bien este parámetro tampoco tuvo significación estadística (p = 0,84), al relacionar el sexo con la presencia/ausencia de daño renal por probabilidad exacta de Fisher. Al relacionar la duración de la fiebre antes del tratamiento, predominaron los pacientes a los que se les inició tratamiento después de 72 h de evolución de la fiebre, y al correlacionar esta con la presencia de cicatriz renal no se demostró asociación significativa (p = 0,88). En estos pacientes con daño renal permanente predominaron los que tenían temperatura menor de 39 °C (57 %) y al investigar la intensidad de la fiebre ≥ 39 °C con la presencia de cicatriz renal, tampoco se asoció significativamente (p = 0,94) (tabla). ]]>
Tabla. Factores relacionados con daño renal permanente| Variables | Con cicatriz | Sin cicatriz | Valor p |
| Hembras/varones | ]]> 17/3 | 30/8 | 0,84 |
| Edad < 1año | 19 | 34 | 0,83 |
| Duración de la fiebre | |||
| --< 72 h | 8 | ]]> 13 | 0,88 |
| --≥ 72 h | 12 | 25 | |
| Intensidad de la fiebre | |||
| --< 39 °C | 12 | 21 | 0,94 |
| ]]> --≥ 39 °C | 8 | 17 | |
| Leucocitos sanguíneos | 13 935,0 ± 2 434,9 | 13 889,5 ± 2 651,1 | 0,95 |
| Eritrosedimentación | ]]> 72,2 ± 34,4 | 55,3 ± 22,2 | 0,028 |
| PCR (media ± DE) | 75,1 ± 44,4 | 73,6 ± 41,3 | 0,90 |
| Ultrasonido renal | |||
| --Normal | 13 | ]]> 32 | 0,18 |
| --Positivo (dilataciones) | 7 | 6 | |
| Uretrocistografía miccional | |||
| --Normal | 13 | 33 | 0,11 |
| ]]> --Positiva (RVU) | 7 | 5 | |
| Función renal relativa | |||
| --Normal | 9 | 34 | 0,008 |
| --Positiva (≤ 43%) | 11 | ]]> 4 | |
DE: Desviación estándar; PCR: Proteína C reactiva; RVU: Reflujo vesicoureteral.
Al analizar individualmente las variables de laboratorio (conteo global de leucocitos sanguíneos, eritrosedimentación globular y PCR) ninguna de ellas tuvo significación estadística con la presencia de daño renal.
Se determinaron la media y desviación estándar para cada una de las variables de laboratorio, y los valores medios de la eritrosedimentación fueron muy superiores (72,2 mm/h) en los 20 pacientes con cicatriz renal, en comparación con los que no tuvieron cicatrices (55,3 mm/h). Al realizar prueba de diferencias de medias para las anteriores tres variables, procesadas como variables continuas, fue la eritrosedimentación acelerada la única que se asoció significativamente con el daño renal permanente (p = 0,028) (tabla).
La PCR (p = 0,90) y el conteo de leucocitos (p = 0,95) no tuvieron significación estadística con el resultado de la segunda gammagrafía. Se optó por considerar otros puntos de corte en los exámenes de laboratorio y relacionamos aquellos pacientes con conteo de leucocitos superior a 15 000 y PCR mayor de 20 mg/L y tampoco se demostró una asociación con el daño renal. Para la PCR se incrementaron los puntos de corte, 60 mg/L (p = 0,58) y 100 mg/L (p = 0,20) y no se halló significación con el daño renal permanente.
De los 58 pacientes a los que se les realizó segunda gammagrafía, solo 15 presentaron alteraciones en la ecografía renal y vesical y se limitaron a la presencia de dilatación pielocalicial o ureteral; estos resultados no se asociaron significativamente a la presencia de daño renal (p = 0,18) (tabla).
El RVU se diagnosticó en el 15 % de los pacientes estudiados con primera ITU febril, y de ellos 12 casos presentaron alteraciones gammagráficas en la fase aguda de la infección, pero solo 7 presentaron cicatriz renal, lo cual no resultó estadísticamente significativo (p = 0,11) (tabla).
De los pacientes con afectación parenquimatosa en la fase aguda de la infección, 15 presentaron disminución de la FRR. De estos 11 presentaron cicatrices renales, lo que resultó ser un trazador o indicador determinante de daño renal permanente (p = 0,0008).
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La pielonefritis aguda en niños tiene el riesgo de dejar cicatriz renal con secuelas a largo plazo, como hipertensión arterial, complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crónica. En Cuba, alrededor del 20 % de los pacientes que se encuentran en diálisis tienen como enfermedad de base las infecciones urinarias complicadas por malformaciones urológicas o funcionales.14
Hasta la actualidad no existe consenso sobre qué elementos serían los mejores predictores de daño renal permanente. Múltiples factores se han intentado asociar a la presencia de cicatriz renal posterior a pielonefritis: virulencia del germen, susceptibilidad individual, retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, edad del paciente, infecciones recurrentes y RVU. Sin embargo, existe controversia sobre el rol potencial de cada uno de ellos.
Una gammagrafía renal con Tc99m DMSA anormal en la fase aguda es probablemente el mejor elemento para identificar la población de riesgo de desarrollo de cicatriz renal.
Se estudiaron los pacientes con primera ITU febril ingresados en el Servicio de Nefrología en el período referido, y de ellos el 58 % presentó defectos de captación del radiofármaco en la fase aguda de la infección, lo cual se encuentra entre los parámetros reportados internacionalmente.15-20 El estudio realizado en Chile arrojó un 79 % de positividad, pero estudiaron pacientes con criterios clínicos y de laboratorio altamente sugestivos de pielonefritis.21
Para evaluar la progresión del daño renal después de una lesión inicial desencadenada por la pielonefritis aguda, se les repitió el estudio gammagráfico 9 a 12 meses después de la fase aguda a los pacientes con defectos de captación. El 20 % de los pacientes con ITU febril presentaron daño renal permanente y las lesiones focales fueron las predominantes, aunque llama la atención que el 55 % de los pacientes con lesiones cicatrizales tenían además disminución de la función renal relativa. Existen estudios que reportan porcentajes mayores de afectación renal, pero incluyen casos con ITU recurrente.17
Al relacionar las variables en estudio con la formación de cicatrices, la edad menor de un año no se comportó como un factor de riesgo, como señalan muchos autores.17-19
El retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en el inicio de la terapéutica, parece ser un importante factor predictivo para la presencia de lesiones hipocaptantes en la fase aguda de la infección y la posterior formación de cicatriz renal. El rol del retraso en la terapéutica se ha mantenido en investigación durante años, la reacción inflamatoria aguda, desencadenada fundamentalmente por la liberación de metabolitos tóxicos por los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que infiltran el riñón y dañan el parénquima; la duración de esta reacción puede determinar la gravedad y extensión de las lesiones residuales.20 En este aspecto consideramos el retraso en la terapéutica, así como la intensidad de la fiebre mayor o igual a 39 °C y no se demostró asociación con el daño renal permanente. Similares resultados fueron demostrados por otros autores,21,22 quienes concluyeron que una vez desencadenada la pielonefritis, el posterior desarrollo de la escara renal es independiente del momento de inicio de la terapia específica.
Las variables de laboratorio estudiadas fueron el conteo global de leucocitos sanguíneos, la eritrosedimentación globular y la PCR; estos se consideran reactantes de la fase aguda que aumentan sus niveles en el curso de la infección. La PCR fue el único reactante que tuvo significación con los defectos agudos de captación. Al relacionar estos con la presencia de cicatriz renal, la eritrosedimentación acelerada fue la prueba que mostró significación estadística, por lo que la consideramos un examen útil en el diagnóstico, evolución y seguimiento del paciente con ITU. ]]>
Estudios recientes demuestran un limitado valor de los parámetros clínicos y de laboratorio para confirmar el diagnóstico de pielonefritis aguda en niños con ITU,15, 23 pero consideramos que podemos auxiliarnos de ellos para un mejor tratamiento al paciente.El ultrasonido renal realizado en la fase aguda de la infección no fue útil para el diagnóstico de pielonefritis y sus resultados no se relacionaron estadísticamente con el daño renal permanente.
La presencia de RVU es un importante factor de riesgo para la pielonefritis y la posterior formación de cicatrices después de una ITU.23-29
En este estudio no se detectó asociación significativa entre la presencia del RVU y el daño renal permanente, lo cual consideramos se debe en parte a que solo el 15 % de los casos presentaron reflujo y a que partimos de pacientes con una primera ITU. En la literatura ya se encuentran trabajos que plantean que la cicatriz renal siguiente a un episodio de pielonefritis no se asocia significativamente al RVU y que son causadas por la infección propiamente dicha.16,17,21 Está descrito que en niños con RVU existe mayor posibilidad de daño renal cuando el reflujo es grave,17 lo cual no se demostró en los pacientes estudiados. La cicatriz renal se desarrolló en aquellos riñones que mostraron defectos de captación importantes durante la fase aguda de la infección. Informes recientes plantean que el 20 a 40 % de los pacientes con pielonefritis aguda llegan a presentar daño renal permanente.17 Este estudio partió de pacientes con una primera ITU febril y el 20 % de ellos presentó como complicación daño renal permanente. De los 58 casos con defectos de captación en la fase aguda, el 34 % presentó cicatriz renal. Llama la atención que de los 15 pacientes que tenían disminución de la FRR, 11 mantuvieron la afectación funcional y llegaran a presentar cicatriz, por lo que consideramos que la FRR ≤ 43 %, en la evaluación inicial, es un factor de riesgo para daño renal. Resultados similares se encontraron en un estudio realizado en Chile.21
El índice de recurrencia de las ITU es alto. Más de la mitad de los pacientes tendrán recurrencias17 en el año siguiente a la infección. Las ITU recurrentes son un factor de riesgo para cicatriz renal. Con las medidas tomadas logramos disminuir el porcentaje de recurrencias a solo el 6 %, por lo cual consideramos que es importante determinar los pacientes en riesgo con la realización de la gammagrafía inicial, para así prevenir o disminuir la extensión del daño renal permanente.
Concluimos que un porcentaje elevado de los pacientes presentó extensión de la infección al parénquima renal, y la PCR fue la única variable que se relacionó con las alteraciones agudas. El daño renal permanente se demostró en el 20 % de los pacientes, la eritrosedimentación y la FRR disminuida fueron las variables con significación estadística para esta condición.
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