Diagnóstico etiológico (cualitativa nominal politómica). Según resultado de estudios enzimáticos, cromosómicos, hematológicos, electroencefalográficos y de neuroimagen y de la historia personal:
- Lesión estructural del SNC.
- Daño hipóxico isquémico.
- Cromosomopatía.
- Síndromes neurocutáneos.
- Posinfecciosa (prenatal o postnatal). ]]> Otras.
Las técnicas y procedimientos de diagnóstico empleados fueron:
- Electroencefalograma (EEG): Digital Medicid 4 de Neuronic s.a., de producción nacional, de 19 canales; y en 24 pacientes, video-EEG en Medicid 5 de Neuronic s.a. Se utilizaron electrodos de superficie y colocación según sistema internacional 10-20, con referencia orejas cortocircuitadas. Filtro de corte de 0,5-30 Hz y frecuencia de muestreo de 200 mseg.
- Estudios de neuroimagen: se realizó TAC en equipo Siemens multicorte de 64 canales, y RMN en equipos Siemens de 1,5 tesla y 0,35 tesla.
Se confeccionó una planilla de recolección de datos para unificar las variables de estudio, y se creó una base de datos en Microsoft Access 2007, para volcar la información obtenida. Se realizaron 7 consultas por filtros de selección. Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales. ]]>
RESULTADOS
Se estudiaron 36 pacientes, de los cuales 24 eran varones (66,7 %), para una razón de 2:1. En la tabla 1, se muestra la edad de inicio de la primera crisis epiléptica, y se observa que más del 70 % de los pacientes comenzó antes de los 6 meses de edad. Se señala también que 12 pacientes (33 %), presentaron espasmos epilépticos con diagnóstico de síndrome de West, 11 niños (30,5 %) tenían antecedentes de crisis focales complejas, 7 (19,4 %) focales versivas y 3 (8,3 %) tenían crisis tónicas predominantes antes del año de edad. En 3 pacientes el inicio después del año con crisis mixtas, permitió el diagnóstico de SLG.
La aparición de las crisis típicas de este síndrome y su diagnóstico fue realizado (tabla 2) entre 1 y 4 años en el 52,8 % de los pacientes, y en 38,9 % de casos por encima de los 5 años de edad (Fig. 1). En 26 pacientes se realizó al menos un trazado electroencefalográfico en vigilia y en la totalidad se confirmó el diagnóstico con EEG de sueño.
De la variedad de crisis epilépticas presentes en pacientes con SLG (tabla 3), las más frecuentes al diagnóstico fueron las crisis tónicas (30,6 %), seguidas por las atónicas (27,8 %) con localización predominante en las caídas de cuello. Las ausencias atípicas predominaron en el 25 % de casos y las mioclónicas en 3 pacientes (8,3 %). En nuestra casuística 2 niños presentaron un franco predominio de crisis focales complejas, y un caso reingresó en varias ocasiones con crisis tónico-clónicas generalizadas. ]]>
Los resultados obtenidos por estudios de neuroimagen implicaron la condición obligada de que cada paciente tuviera imágenes cerebrales obtenidas por TAC y por RMN. Los hallazgos por TAC (tabla 4), muestran la presencia de zonas de atrofia cortical focalizadas en el 47,2 % de los pacientes, y 11 pacientes (30,6 %) fueron reportados con atrofia cortical difusa. Las lesiones estructurales presentes en 6 pacientes corresponden a 3 hipoplasias cerebelosas, una agenesia parcial del cuerpo calloso y 2 pacientes con lesiones multiquísticas severas secundarias a hipoxia perinatal. El estudio tomográfico fue reportado como normal en 2 casos (5,6 %).
Por su parte la RMN mostró (tabla 5) la mayor presencia de malformaciones del SNC en 21 pacientes (58,2 %). Se diagnosticaron 3 trastornos difusos y extensos de la migración neuronal, 2 polimicrogirias, 1 heterotopia periventricular, 1 esquizencefalia, 8 malformaciones de fosa posterior, 1 agenesia del cuerpo calloso, 2 lisencefalias y 3 malformaciones complejas. Se encontró atrofia focal en 11 pacientes, 2 lesiones vasculares y 2 pacientes con multiquistes generalizados secundarios a hipoxia perinatal (Fig. 2).
El diagnóstico etiológico al alta se muestra en la tabla 6, donde las disgenesias cerebrales representan más de la mitad de la muestra, seguidas lejanamente por las lesiones hipóxico-isquémicas (19,4 %). Los síndromes neurocutáneos, las lesiones vasculares y posinfecciosas representan menos del 10 % de los casos. Un paciente con síndrome de Down y uno con encefalomiopatía mitocondrial, fueron también diagnosticados en nuestra casuística. ]]>
DISCUSIÓN
Los reportes de prevalencia del SLG oscilan entre 3 y 10 % de las epilepsias de la infancia, y en todos, se describe mayor frecuencia en varones.3,4,11 Glauser describe en el año 2000, un riesgo relativo de ocurrencia en varones de 5,31 (IC 95 %).12 En los estudios de epilepsia infantil, las variables edad de inicio de las crisis y edad de diagnóstico, tienen un gran valor en el pronóstico y la conducta terapéutica.
El inicio de las crisis antes de los 6 meses, en más del 70 % de los pacientes, responde al antecedente de síndrome de West sintomático, que precede al diagnóstico de SLG3,7 y otras epilepsias de inicio muy temprano, que orientan a favor de la etiología sintomática y al deterioro neurocognoscitivo de la muestra, y que han sido considerados como "sintomáticos remotos".7
La relación con la edad de inicio sugiere la influencia de la maduración cerebral en la forma de presentación de los síntomas y la evolución de la enfermedad. La edad usual de inicio del SLG, corresponde con la maduración del lóbulo frontal, y muchas de las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas presentan características semiológicas de esta región.3
El predominio de crisis tónicas y atónicas (de cuello) ha sido reportado, por diferentes autores, como las formas más discapacitantes del epiléptico1,3,7 y las más frecuentes en el inicio de la enfermedad, junto a las crisis de ausencia atípica.1,13 Glauser describe la frecuencia de crisis tónicas del SLG en el 17 a 95 % de los casos, durante el sueño rapid eyes movements (REM) y con presentación asimétrica.12 Por otra parte, Arzimanoglou y otros, en 2009, precisaron que las crisis tónicas y el trazado electroencefalográfico, considerados durante muchos años patognomónicos del SLG, pueden no estar presentes en sus inicios,14 lo que dificulta su reconocimiento temprano.
En solo 3 pacientes predominaron las crisis mioclónicas, acompañadas de crisis atónicas eventuales. Se plantea que ante el predominio de crisis mioclónicas en el SLG, se debe sospechar otra alternativa diagnóstica.3 ]]>
Los continuos avances en neuroimagen han demostrado que las anomalías en la formación del SNC son mucho más frecuentes de lo que se sospechaba, y actualmente se consideran una de las principales causas de epilepsia, sobre todo, en la edad infantil.15 El papel de la neuroimagen en el diagnóstico etiológico, ha sido reportado por diferentes autores, que señalan la técnica de RMN de alta resolución, como el método de imagen de mayor utilidad,12,16,17 por la efectividad demostrada y la inocuidad del método para pacientes pediátricos de edades tempranas. En el presente estudio, más del 70 % de los estudios por TAC, mostraron lesiones de atrofia cortical localizada o difusa, que solo fue ratificada en 30 % de casos mediante la RMN.
La TAC contribuye al diagnóstico de lesiones de línea media (agenesia del cuerpo calloso), fosa posterior (hipoplasia cerebelosa) y lesiones secundarias a hipoxia severa (multiquistes); pero la presencia de áreas de atrofia focal, obliga a descartar malformaciones específicas del desarrollo cortical por técnicas de RMN o estudios funcionales del cerebro. Por RMN se demostraron lesiones estructurales del desarrollo cortical como alteraciones de la migración neuronal, no visibles en la TAC, y consideramos que en los 11 pacientes con atrofia focal, deben descartarse displasias corticales por estudios funcionales.
Las alteraciones de la migración neuronal, a pesar de haber sido ya descritas por patólogos alemanes a mediados del siglo XIX y por Ramón y Cajal a principios de siglo XX, han despertado gran interés entre los neurólogos responsables de las unidades de epilepsia en los últimos años, ya que con las nuevas técnicas de neuroimagen han dejado de ser un hallazgo post mortem y se diagnostican cada vez con mayor frecuencia. Ello permite una opción quirúrgica en pacientes, en muchas ocasiones refractarios, a múltiples combinaciones de fármacos antiepilépticos.18
Se describe que 3 % de los neonatos presentan graves malformaciones múltiples o localizadas que se asocian a mortalidad elevada, pues provocan el 70 % de las muertes fetales y el 40 % de las muertes durante el primer año de vida.10
La atención a la embarazada en Cuba permite la detección temprana de estas graves malformaciones del SNC y su asesoramiento genético, pero el desarrollo y generalización de técnicas de neuroimagen prenatal, que permitan detectar estas malformaciones y su repercusión sobre la calidad de vida del niño, se mantienen como un capítulo pendiente en el diagnóstico prenatal a nivel mundial. Nuestro Sistema de Salud y las acciones del Programa de Atención Materno Infantil, permiten minimizar otras causas de SLG, aún muy frecuentes en los países en vías de desarrollo, como son, las infecciones posnatales, la neurocisticercosis, el trauma obstétrico y las condiciones genéticas que se pesquisan en sus programas.
En el presente trabajo queda demostrada la frecuencia tan elevada de las malformaciones congénitas del SNC, así como por su asociación con el síndrome de Lennox-Gastaut, una importante causa de morbilidad neuropediátrica y de discapacidad. Se puede concluir que la etiología más frecuente del SLG en nuestro medio son las malformaciones congénitas del SNC y la hipoxia perinatal, con predominio en varones, con inicio de epilepsia antes del año de edad y que son diagnosticados antes de los 4 años, con crisis tónicas y atónicas de cuello como las más frecuentes. La RMN es el método de diagnóstico por neuroimagen más útil, por su alta efectividad e inocuidad.
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Recibido: 28 de septiembre de 2011.
Aprobado: 17 de noviembre de 2011.
Ileana Valdivia Álvarez. Hospital Pediátrico "Juan M. Márquez". Avenida 31 y 76, municipio Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico: ileana.valdivia@infomed.sld.cu ]]>