ARTÍCULO ORIGINAL
Sudor compensador, un efecto no deseado secundario al tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis primaria infantil
Compensatory sweating, an unwanted effect secondary to the surgical treatment of primary infant hyperhidrosis
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MSc. Dra. Vivian Vialat Soto, MSc. Dr. Enrique Vázquez Merayo, MSc. Dra. Dania León Alonso, Dra. Vivian de la Caridad López DíazHospital Universitario Pediátrico Centro Habana. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la hiperhidrosis idiopática infantil se caracteriza por sudoración desproporcionada en manos, axilas y pies fundamentalmente, y ocasiona problemas sociales a los que la padecen. El sudor compensador es un efecto no deseado que puede aparecer después de la cirugía torácica en los pacientes.
Objetivo: evaluar la presencia del sudor compensador en niños operados de hiperhidrosis palmar y axilar idiopática.
Métodos: se realizó un estudio de una serie de casos compuesta por 61 niños operados y seguidos de forma consecutiva por hiperhidrosis idiopática, con edades comprendidas de 11 a 18 años, en el Hospital Universitario Pediátrico Centro Habana, desde enero de 2011 a octubre de 2013. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, localización de la hiperhidrosis, presencia de sudor compensador y sus localizaciones más frecuentes, así como evolución a corto y mediano plazo.
Resultados: fueron 42 niñas (68,9 %) y 19 varones (31,1 %), todos intervenidos mediante la técnica simpaticolisis videotoracoscópica bilateral sincrónica, por un solo puerto. Presentaron sudor compensador 17 pacientes (27,9 %), de ellos, 14 pacientes de forma ligera y 3 moderada. No hubo significación en relación con la localización de la hiperhidrosis y el desarrollar sudor compensador. En la espalda fue donde con mayor frecuencia se presentó el sudor compensador, en 6 casos (9,8 %). Hubo mejoría en el tiempo o desapareció en el 70,4 % de los pacientes. ]]>
Conclusiones: los pacientes que presentaron sudor compensador evalúan su situación de satisfactoria, pues resolvieron la parte molesta de las manos, y consideraron oportuno el tratamiento quirúrgico al que fueron sometidos.
Palabras clave: hiperhidrosis primaria, sudor compensador.
ABSTRACT
Introduction: infantile idiopathic hyperhidrosis is characterized by disproportionate sweating in hands, axillae and feet fundamentally, and brings social problems to those suffering it. Compensatory sweating is unwanted effect that may occur after thoracic surgery.
Objective: to evaluate the presence of compensatory sweating in children operated on from idiopathic hyperhidrosis in hands and axillae.
Methods: a study of a case series of sixty one 11-18 years-old children operated on from idiopathic hyperhidrosis and subsequently followed-up in university pediatric hospital of Centro Habana from January 2011 to October 2013. The variables were age, sex, location of hyperhidrosis, presence of compensatory sweating and its most common locations as well as its short-and medium-term evolution.
Results: forty two girls (68.9 %) and 19 boys (31.1 %) were all operated through synchronic bilateral thoracoscopic sympathicholysis technique using one access port. Seventeen patients (27.9 %) presented with compensatory sweating, 14 in its slight form and 3 in its moderate form. There was no significant difference as to the location of hyperhidrosis and occurrence of compensatory sweating. The most common location was the back in 6 cases (9.8 %). This effect improved as time went by or disappeared in 70.4 % of patients.
Conclusions: the patients who had compensatory sweating regarded their present situation as satisfactory because they overcame discomfort in their hands, and they also considered that the surgical treatment was timely.
Keywords: primary hyperhidrosis, compensatory sweating.
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INTRODUCCIÓN
La hiperhidrosis es la sudoración desproporcionada que se presenta con más frecuencia en las palmas de las manos, las axilas y las plantas de los pies. Puede ser primaria (idiopática), o de causa secundaria, esta última relacionada con algunas enfermedades.1,2
El sudor forma parte del mecanismo que permite a nuestro cuerpo adaptarnos a los cambios ambientales de temperatura, es algo natural y a lo que estamos acostumbrados. Sin embargo, cuando esta transpiración es excesiva, constituye un problema que puede llegar a condicionar la vida social y laboral de quien lo padece.3,4 La simpaticolisis videotoracoscópica es el tratamiento quirúrgico de mayor aceptación en los últimos tiempos, por su gran efectividad y escasas complicaciones;2,4,5 sin embargo, la aparición del sudor compensador (SC) es un efecto no deseado, que se presenta con gran frecuencia después del tratamiento quirúrgico.
El SC se define como la sudoración excesiva en otras áreas del cuerpo después de realizada la cirugía, se reporta que oscila entre un 24 y 75 %.6,7 Generalmente se presenta en la espalda, el abdomen, el tórax, los muslos, y es frecuente la combinación de 2 partes anatómicas. Suele ir disminuyendo con el tiempo, es difícil de evaluarlo y generalmente es leve. La aparición de SC es independiente de la técnica quirúrgica que se utilice. El objetivo de este trabajo es evaluar la presencia del SC en niños operados de hiperhidrosis palmar y axilar idiopática.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de una serie de casos compuesta por 61 niños operados por hiperhidrosis idiopática y seguidos de forma consecutiva, con edades comprendidas de 11 a 18 años, en el Hospital Universitario Pediátrico de Centro Habana, desde enero de 2011 a octubre de 2013. Las variables fundamentales a tener en cuenta fueron las siguientes: edad, sexo, localización de la hiperhidrosis, técnica quirúrgica empleada, presencia de SC y sus localizaciones más frecuentes, evolución a corto y mediano plazo, por un periodo no menor de 6 meses. Además, se elaboró una encuesta para evaluar la satisfacción en los pacientes ante la presencia del SC.
Los datos fueron procesados desde la base de datos creada al efecto en SPSS 21. Se utilizó para el procesamiento de la significación estadística un rango (p< 0,05) del test de chi cuadrado. Se define como sudoración ligera aquella en que el paciente plantea que no interfiere en sus actividades diarias; moderado, cuando es una sudoración tolerable y apenas interfiere en sus actividades diarias; y severa, cuando es apenas tolerable, y casi siempre interfiere en sus actividades diarias, según la clasificación de la escala de severidad de la hiperhidrosis.8 ]]>
La técnica simpaticolisis videotoracoscópica bilateral sincrónica, es la sección del nervio simpático por vía toracoscópica de ambas cadenas ganglionares en un mismo acto quirúrgico. Las abreviaturas T3 y T4 se refieren a que el corte se realizó a nivel de la tercera y cuarta vértebra visible por vía toracoscópica.
RESULTADOS
Fueron intervenidos quirúrgicamente 61 pacientes, de ellos 42 niñas (68,9 %) y 19 varones (31,1 %). Todos fueron operados mediante la técnica simpaticolisis videotoracoscópica bilateral sincrónica, por un solo puerto y utilizando la modalidad de oxigenación apneica. Se logró expansión pulmonar total bajo visión, y en ningún paciente fue necesario colocar sonda pleural ni usar antibióticos. La localización de la hiperhidrosis que llevó a la intervención quirúrgica con mayor frecuencia fue la palmar, axilar y plantar. Esta última en 27 pacientes (44,3 %), seguida de la palmar y plantar en 23 (37,7 %). De los 61 casos, 17 (27,9 %) presentaron SC, de ellos, 14 lo consideraron ligero y 3 moderado (tabla 1).
En la tabla 2, se muestra el comportamiento de aparición del SC en relación con la localización de la hiperhidrosis preoperatoria. De los 23 que presentaban sudoración palmar y plantar, manifestaron SC ligero 6 casos (26,1 %). Por otro lado, 7 pacientes del total de los que presentaban hiperhidrosis palmar, axilar y plantar, presentaron SC (25,9 %), 2 de ellos de intensidad moderada.
En la tabla 3 se expresa la localización anatómica diversa del SC. Fue en la espalda donde con mayor frecuencia se presentó (6 casos, 35,3 %), seguido de abdomen y espalda en 4 pacientes (23,5 %).
DISCUSIÓN
El SC es la sudoración que el paciente refiere después de la intervención quirúrgica en zonas corporales, donde antes de la intervención no lo tenía, o el incremento en las zonas en que antes ya sudaba. Es una situación que tiende a cambiar con el tiempo y es difícil de evaluar. Se desconoce cuál es la etiología, pero se acepta que es una situación que no se genera por ansiedad ni por estrés, como tampoco se relaciona con el cambio climático.9,10
Según Dumont,11 la forma leve oscila entre 15 y 90 %, y la severa entre 1 y 30 %. En nuestra serie el 23 % presentó SC ligero, y solo el 4,9 % moderado. No hubo casos con SC severo. Lo que sí es consenso es que cuánto más alta (T2) y extensa (T2-T5) se realice la resección o lisis del nervio simpático, mayores son las posibilidades de que se presente SC de forma grave. Es por ello que hoy en día se insiste en que se realice la simpaticolisis a nivel de T3 y T4, y no extenderse más allá.9,10,12,13 Además, hay que tener presente que al realizar cirugía a nivel de T2, se corre más riesgo de que se deje secuela de síndrome de Claude Bernard Horner en algunos pacientes. Se ha demostrado, por muchos autores, que los resultados son excelentes si se limita a realizar la cirugía a nivel de T3 y T4. Aunque otros estudios indican que el solo intervenir sobre T3, logra menos por ciento de aparición del SC, pero pueden ocurrir más posibilidades de hipohidrosis.10,14
De acuerdo con los resultados encontrados en la serie estudiada, se recomienda realizar la sección de T3 y T4 en todos los casos, porque no se ha podido demostrar una incidencia mayor de aparición del SC, y la aparición de la hipohidrosis fue solo en 2 casos (11,76 %). Por otra parte, es importante la posibilidad de estandarizar una técnica en un área bien precisa, que permita la familiarización del cirujano, y de esta forma lograr hacer la intervención de forma más exacta, sin negar que, en la medida que se adquiere experiencia, se pueda ir individualizando el tratamiento de acuerdo con cada caso en particular.
Existen otros efectos que pueden presentarse, como son, la sudoración gustatoria (1-30 %), situación explorada en todos los pacientes, pero no se presentó en ningún caso, ni tampoco la sudoración secundaria a la ingesta de alimentos.9,11,15,16 ]]>
La sequedad de las manos reportada en algunas publicaciones (42 al 49 %), es bien tolerada por los pacientes. En la serie se presentó en 1 solo caso (1,63 %), hecho que resultó molesto para el niño y fue necesario utilización de cremas hidratantes. A diferencia de lo que muchos autores plantean que la presencia del SC es fundamentalmente en tronco y en la ingle,13,17-19 en el estudio se evidenció que la mayoría de los casos presentaron SC en la espalda (6 casos, 35,3 %) y en la combinación de espalda y abdomen (4 casos, 23,5 %). Aunque su localización es variada en toda la literatura revisada, este resultado podría estar en relación con el uso de la terminología tronco, que se corresponde con un área muy extensa del cuerpo, por lo que la clasificación utilizada para detallar las regiones pudiera ser más adecuada al especificar el sitio exacto donde se produce la afectación.El SC es bien tolerado por los pacientes, además, con el tiempo (12 a 18 meses de evaluado) puede disminuir o cesar, como ocurrió en 12 de los 17 pacientes que presentaron SC (70,5 %).
Se debe señalar que la respuesta plantar ante esta cirugía en los casos estudiados -de los 53 pacientes que presentaban localización plantar en combinación con otras localizaciones- 21 pacientes (39,6 %) presentaron mejoría y 2 tienen pies secos (3,8 %). No existe explicación fisiopatológica que justifique el resultado anterior, y como se sabe, en la hiperhidrosis plantar el tratamiento especifico es a nivel de la vértebra lumbar 2 (L2). Otras series reportan7,9,20 disminución significativa de la sudoración plantar, luego de realizada la simpaticolisis superior.
La incidencia de SC es relevante en la literatura internacional, no así en la serie estudiada. Es un proceso que tiende hacia la disminución de su intensidad, y es bien aceptado por los pacientes. El elevado grado de satisfacción demostrado en las encuestas realizadas, es lo que supera este efecto indeseable, y valida la técnica de simpaticolisis videotoracoscopica como el tratamiento quirúrgico estándar de esta entidad.2,5,21,22
La aplicación de la técnica quirúrgica limitada a T3 y T4 es efectiva, y la aparición de SC no es frecuente, pero cuando aparece, es de ligera o moderada intensidad. Los pacientes que presentaron SC evalúan su situación de satisfactoria, pues resolvieron la parte molesta de las manos y consideraron oportuno el tratamiento quirúrgico al que fueron sometidos.
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Recibido: 28 de octubre de 2013.
Aprobado: 5 de noviembre de 2013.
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Vivian Vialat Soto. Hospital Universitario Pediátrico Centro Habana. Calle Benjumeda y Morales, municipio Cerro. La Habana, Cuba. Correo electrónico: vialat@infomed.sld.cu ]]>
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