Los microorganismos en la infección febril del tracto urinario y su relación con el reflujo vesicoureteral y el daño renal permanente
Microorganisms in the febrile infection of the urinary tract and their relation with vesicoureteral reflux and permanent kidney damage
María Caridad Duarte Pérez, Mairim León López, Ana Guillén Dosal, Magalys Martínez Silva, Esther Cristina Acosta Moya, Ernesto Hernández Robledo
Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". La Habana, Cuba.
Introducción: la infección febril del tracto urinario en la infancia se asocia a la presencia de malformaciones nefro-urológicas y a un mayor riesgo de cicatrices renales.
Objetivo: indagar si existe o no relación entre el agente etiológico aislado, la presencia de reflujo vesicoureteral y el daño renal permanente, posterior a la primera infección febril del tracto urinario en lactantes.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal en 191 lactantes que ingresaron en el servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez", desde mayo de 2007 a diciembre de 2011. Las variables utilizadas fueron: la edad, el sexo, el agente etiológico, el reflujo vesicoureteral, el grado de reflujo y el daño renal permanente. Para la asociación de variables se usó el chi cuadrado y el test exacto de Fisher.
Resultados: la pielonefritis aguda estuvo presente en un poco más de la mitad de los pacientes con la primera infección febril del tracto urinario, pero menos de la cuarta parte de los pacientes evolucionó a un daño renal permanente. La infección por un microorganismo diferente a Escherichia coli se asoció significativamente a la presencia de reflujo vesicoureteral, al alto grado de reflujo y al daño renal permanente.
Conclusiones: estar infectado por un microorganismo diferente de Escherichia coli es un hallazgo que orienta hacia la presencia de malformación renal y daño renal permanente.
Palabras clave: agente etiológico; reflujo vesicoureteral; daño renal permanente.
ABSTRACT
Introduction: febrile infection of the urinary tract in childhood is associated with the presence of nephro-urological malformations and to an increased risk of renal scars.
Objective: to investigate whether or not there is a relation among the isolated etiologic agent, the presence of vesicoureteral reflux and permanent renal damage, after the first febrile infection of the urinary tract in infants. ]]>
Methods: a descriptive, prospective, longitudinal study was carried out in 191 infants admitted to the Nephrology service of "Juan Manuel Márquez" Pediatric Hospital from May 2007 to December 2011. The variables used were: age, sex, the etiological agent, vesicoureteral reflux, the degree of reflux, and permanent kidney damage. Chi-square and Fisher's exact test were used for the association of variables.
Results: acute pyelonephritis was present in a little more than half of the patients with the first febrile infection of the urinary tract, but less than a quarter of the patients progressed to permanent renal damage. The infection by a microorganism other than Escherichia coli was significantly associated with the presence of vesicoureteral reflux, the high degree of reflux and permanent kidney damage.
Conclusions: to be infected by a microorganism different from Escherichia coli is a finding that points towards the presence of renal malformation and permanent renal damage.
Keywords: etiological agent; vesicoureteral reflux; permanent kidney damage.
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) febril en la infancia se asocia a la presencia de malformaciones nefro-urológicas y a un mayor riesgo de cicatrices renales.1,2 Aproximadamente del 7 al 8 % de las niñas y el 2 % de los varones tendrán una ITU durante sus primeros 8 años de vida. En particular, las ITU febriles tienen su mayor incidencia durante el primer año de vida en ambos sexos.1-10
]]> La pielonefritis aguda (PNA) es el proceso inflamatorio agudo del parénquima renal, y se presenta entre el 40 y 70 % de los niños con ITU febril.1 Los principales agentes uropatógenos causantes de la ITU son las bacterias gramnegativas de origen intestinal. El microorganismo que se encuentra con mayor frecuencia es Escherichia coli (E. coli) en 86 a 90 %; el resto, se distribuye mayormente entre Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Enterococcus spp. y Pseudomonas spp., estos últimos se adquieren generalmente de infecciones intrahospitalarias en pacientes inmunodeprimidos, asociados a malformaciones congénitas de las vías urinarias e instrumentación urológica, entre otros factores predisponentes.4No está claramente definida la patogénesis de la formación del daño renal permanente (DRP) asociado a ITU. La incidencia de DRP descrita en algunos estudios es alrededor del 10 al 30 % al año del episodio agudo de pielonefritis. El riesgo de DRP aumenta con la existencia de nuevos episodios de infección urinaria, la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) severo y el retraso en el inicio de la terapia antibiótica.5,6
Es de vital importancia identificar enseguida los factores de riesgo de desarrollar DRP, ya que esto puede influir en el enfoque inicial, tratamiento y seguimiento, para evitar así consecuencias a largo plazo.5,6 En el presente estudio se indagará si existe o no relación entre el microorganismo causal, la presencia de RVU y el desarrollo de DRP.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal que incluyó a los 191 lactantes que ingresaron por primera ITU febril en el servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", en el periodo comprendido de mayo de 2007 a diciembre de 2012. Una vez confirmado el diagnóstico con urocultivo positivo, a estos pacientes se les realizó hemograma completo, eritrosedimentación globular, proteína C reactiva, ultrasonido renal y vesical, gammagrafía renal con Tc99m DMSA en la fase aguda, así como uretrocistografía miccional después de la fase aguda de la infección; a aquellos lactantes con primera gammagrafía alterada se les repitió el estudio 6 a 9 meses después. Una vez aplicados todos los criterios de inclusión y salida, la muestra quedó constituida por 191 pacientes, al no quedar excluido ninguno.
Las variables utilizadas fueron: edad (en meses), grupos de edad y clasificados en <3 meses, de 3 a 6 meses, de 7 a 9 meses y >9 meses, el sexo, el RVU, el grado de reflujo (bajo grado: grados I, II y III y alto grado: grados IV y V), el agente etiológico (agrupados en E. coli y no E. coli), PNA y DRP.
La investigación fue avalada por el Comité de Ética Médica para las Investigaciones del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", y se tuvo en cuenta el consentimiento informado de los padres o tutores de los pacientes que participaron en el estudio.
Se resumió la información a través de frecuencias absolutas y relativas, y se procesó utilizando el sistema SPSS 13.0 para Windows. Se aplicó la técnica estadística inferencial, considerando significativos valores probabilísticos menores que 0,05. Se emplearon las pruebas chi cuadrado para demostrar asociación entre variables cualitativas. Cuando no resultó válida la prueba chi cuadrado, entonces se aplicó la prueba exacta de Fisher. También se cuantificó con la Odds Ratio (OR) la posibilidad de producirse un evento cuando los sujetos se encuentran expuestos a determinado factor sobre la base del intervalo de confianza correspondiente con el 95 % de confiabilidad (IC al 95 %), y la significación estadística de esta se evaluó por sus cuotas inferior y superior, calculadas de acuerdo con el método de Wolf.
]]> RESULTADOS
De la población en estudio, conformada por un total de 191 sujetos con diagnóstico de primera ITU febril, el 33,51 % de los pacientes pertenecían al sexo masculino, mientras que el 66,49 % correspondían al sexo femenino. Con respecto a la edad, se evidenció una mayor participación de pacientes en la categoría de edad comprendida entre los 3 a 6 meses, seguidos por el grupo de 7 a 9 meses (tabla 1).
Inicialmente se realizaron asociaciones de variables demográficas con los hallazgos gammagráficos agudos. Al relacionar la edad y el sexo con el resultado de la gammagrafía en fase aguda, no se demostró asociación significativa. Del total de pacientes incluidos en el estudio, 100 presentaron alteraciones gammagráficas agudas, o sea, PNA, lo que representa 52,36 % (figura).
A los 100 pacientes con alteraciones gammagráficas agudas se les repitió el estudio de 6 a 9 meses después de la agresión inicial. Del total, 40 mostraron hallazgos compatibles con DRP, lo que representa el 20,9 % de todos los pacientes estudiados y el 40 % de los casos con PNA. El análisis estadístico demostró que el sexo y la edad no son factores de riesgo para el desarrollo de DRP.
Cuando se identificaron a partir de los cultivos de orina, los microorganismos causales de la infección, se observó que E. coli se aisló en la mayoría de los casos (84,82 %). Klebsiella spp. (8,90 %), Proteus spp. (2,09 %) y Enterobacter spp. (2,09 %) le siguieron en ese mismo orden en cuanto a la frecuencia; mientras que, Pseudomona spp. (0,52 %), Acinetobacter spp. (0,52 %), Citrobacter spp. (0,52 %) y Serratia spp. (0,52 %), se aislaron en un caso cada una.
Evaluándose la presencia de RVU, se encontró que de los 191 sujetos estudiados con diagnóstico de ITU, el 85,86 % no presentó RVU, mientras que 14,14 % sí lo tenía (tabla 2). De estos, en el 9,43 % de los casos se aisló un microorganismo diferente a E. coli. En el análisis realizado se comprueba que, el estar infectado por un microorganismo diferente de E. coli, se asocia significativamente a la presencia de RVU (p= 0,0001; OR=27,82; IC: 10,16-76,17).
]]> Al investigarse la relación existente entre el microorganismo y el grado de reflujo en los pacientes estudiados, se observó que de los lactantes que presentaron un alto grado de reflujo, en el 33,34 % se aisló un microorganismo diferente a E. coli. Este resultado fue estadísticamente significativo (tabla 3).En la tabla 4 se muestra que si bien fue E. coli el microorganismo que se aisló con mayor frecuencia, fue la presencia de infecciones por microorganismos diferentes a E. coli, lo que se asoció en el presente estudio con un incremento del riesgo de DRP (X2= 78,91; gl= 1; p= 0,0001; OR= 43,80; IC: 14,68-130,67).
DISCUSIÓN
Las dos terceras partes de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino, aspecto este que coincide con varios de los reportes internacionales.11-13
La edad promedio de presentación fue menor en los varones (4,3 meses) en relación con las niñas (5,9 meses), lo cual apoya los reportes acerca de que las ITU son más frecuentes en el sexo masculino en las edades extremas de la vida.14,15 Más de la mitad de los lactantes estudiados presentaron PNA, cifra que concuerda con los valores reportados internacionalmente que señalan la presencia de hallazgos consistentes con PNA en la gammagrafía inicial entre el 40 y 70 % de los casos con ITU febril.14-16
El 10-30 % de niños con ITU febril desarrolla DRP,17 y este constituye un factor de riesgo para complicaciones futuras. La quinta parte de los pacientes estudiados (20,9 %) desarrolló DRP, lo que representa el 40 % de los que tenían diagnóstico inicial de PNA. Se ha señalado que el DRP se presenta en el 50 % de los niños diagnosticados con PNA.8,13,17
E. coli continúa siendo el microorganismo más frecuentemente aislado en las infecciones adquiridas en la comunidad.18-24 En el análisis realizado se comprueba que estar infectado por un microorganismo diferente de E. coli se asocia significativamente a la presencia de RVU. Esto coincide con los resultados alcanzados por Díaz Álvarez y otros en el hospital "Juan Manuel Márquez", y otros investigadores.18,25 Otros estudios internacionales alertan sobre el riesgo que representa la infección por microorganismos diferentes a E. coli, asociado con la presencia de alteraciones genitourinarias por el peligro que implican para el desarrollo de DRP.20,21,25 La presencia de alto grado de reflujo también se asoció con estar colonizado por un microorganismo diferente de E. coli.
]]> En el estudio realizado por Kanellopoulos y otros, se halló que los pacientes con RVU fueron estadísticamente más afectados por bacterias gramnegativas distintas a E. coli, que aquellos sin esta anomalía.21,26 En otro artículo publicado por Friedman22 también se hace referencia a estos hallazgos. La presencia de infecciones por microorganismos diferentes a E. coli, fue la que se asoció en el presente estudio con un incremento del riesgo de DRP.Resultados similares también han sido reportados por otros autores.27,28 Tal es el caso de una investigación realizada por Preda y otros,29 quienes reportaron que la presencia de una infección diferente de E. coli se asocia con el desarrollo de cicatrices renales, también demostrado por Nader Shaikh en su metanálisis.17 Este hecho se relaciona, en gran medida, con la importancia de la virulencia del agente infectante en la evolución de la ITU.
La existencia del DRP en la vida posnatal depende de la existencia de una ITU, y este, a su vez, constituye la secuela a largo plazo más severa que puede presentar un niño después de la infección. La evolución que puedan tener dichos pacientes, depende de 3 aspectos básicos: la virulencia del microorganismo involucrado, la integridad de los mecanismos de defensa del hospedero y los factores anatómicos.30-38 La identificación de cepas que infecten preferencialmente el riñón (cepas de alto riesgo de PNA), desde el inicio del diagnóstico -primeras 72 horas- permitiría quizás de forma más sensible y específica manejar a los pacientes.39
Se concluye que estar infectado por un microorganismo diferente de E. coli es un hallazgo que orienta hacia la presencia de malformación renal y DRP.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en la realización del presente estudio.
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Recibido: 2 de marzo de 2018.
Aprobado: 2 de abril de 2018.
María Caridad Duarte Pérez. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Avenida 31 y calle 76, municipio Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico: duarte@infomed.sld.cu
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