0138-600X 0138-600X S0138-600X1997000200005 Cuba 00 12 1997 00 12 1997 23 2 86 90

Tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial cervicalDr. Orlando Valdés Alvarez1

1 Profesor Auxiliar ISCM Habana. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, de la evolución de 34 pacientes con neoplasia intraepitelial cervical, a quienes se les realizó biopsia escisional múltiple por sacabocado, seguida de electrocauterización del lecho sangrante como tratamiento único de su afección. Se evaluaron factores causales presentes en dichas pacientes, como la presencia del papiloma virus, la edad de comienzo de las relaciones sexuales, la paridad y los métodos anticonceptivos utilizados. Hubo coincidencia con los criterios establecidos en relación con la influencia del papiloma, comienzo precoz de las relaciones sexuales y no uso de anticonceptivos de barrera, en particular en las mujeres más jóvenes. Se valoró como bueno el proceder terapéutico empleado en las pacientes estudiadas.

Descriptores DeCS: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO/cirugía; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/cirugía; ELECTROCOAGULACION.

Con el concepto introducido por Richart en 1973 sobre la neoplasia intraepitelial cervical y su posible progresión a carcinoma invasor suscribimos lo señalado por Cabezas1 sobre la necesidad del tratamiento de estas lesiones.

El tratamiento conservador de esta neoplasia, con los diversos procederes reportados en la literatura2-6 intenta mantener la capacidad reproductiva en las mujeres jóvenes, una mejor calidad de vida y evitar las complicaciones y secuelas de otras conductas más radicales.

La decisión sobre el tipo de paciente tributaria del tratamiento conservador estará determinada fundamentalmente por el examen del cuello por un colposcopista de experiencia, la no existencia de sospecha de invasión y la seguridad de un seguimiento adecuado después del proceder.

Las técnicas han evolucionado, desde el cauterio utilizado por Celsius para tratar las lesiones ulceradas del cuello y por Jobert de Lamballe en las cervicitis crónicas, hasta la criocirugía, el láser y el asa de radiofrecuencia en los tiempos mas recientes.

En la neoplasia intraepitelial cervical la realización de tratamientos destructivos locales (criocirugía, electrocauterización, etcétera) han tenido el inconveniente de no permitir el estudio histológico de la lesión y el riesgo de infravalorarla al no descartar, con biopsias dirigidas por colposcopia, la posibilidad de microinvasión.3

En razón de lo anterior y teniendo en nuestro centro como posibilidad de tratamiento conservador solamente, la electrocauterización, decidimos, en pacientes escogidas, realizar la eliminación total de la lesión con ponchamientos repetidos, previamente a dicho proceder.

En todas las pacientes se mantuvo un seguimiento citocolposcópico con la periodicidad establecida en el programa nacional, y se realizó una conización cuando se valoró que la evolución no era adecuada.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, de 34 pacientes con neoplasia intraepitelial cervical a las que se decidió realizar tratamiento conservador por llenar los requisitos que se exigen a fin de poder ejecutarlo. ]]> Se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: El proceder se realizó sin anestesia, con una duración promedio de 20 min., sin complicaciones inmediatas, con molestias mínimas referidas por las pacientes y sin secuelas ulteriores.

Se siguieron los criterios de seguimiento y curación establecidos por el programa con observaciones citocolposcópicas periódicas realizando conización del cuello en las pacientes en las que se alteraron la citología y la colposcopia. ]]> De los expedientes clínicos se evaluaron los siguientes aspectos:

Con los resultados obtenidos se confeccionaron tablas analíticas y se realizaron los comentarios y conclusiones procedentes.

RESULTADOS Y COMENTARIOS

El 70,6 % de las pacientes eran menores de 30 años al comienzo de su atención, significando un incremento en relación con el trabajo de la doctora Torriente (1987-1991), donde sólo se encontró el 50,9 % en este grupo de edad (tabla 1), lo que demuestra una elevación de la presencia de la neoplasia intraepitelial en la mujer joven.
TABLA 1. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Edad y tipo de NIC
 
NIC I
 ]]> NIC II
NIC III
Total
Edad 
No.
%
No.
%
No.
%
No.
 ]]> %
Menos        
de 20
1
11,1
2
14,3
-
-
3
8,8
20 - 29
6
 ]]> 66,7
8
57,1
7
63,6
21
61,8
30 - 39
1
11,1
3
 ]]> 21,4
4
36,4
8
23,5
40 y más
1
11,1
1
7,2
-
 ]]> -
2
5,9
Total
9
26,5
14
41,2
11
32,3
34
 ]]> 100
Fuente: Historias clínicas.

Fue alto el porcentaje de NIC III (63,6) tratadas en ese grupo de edad. El papiloma virus humano estuvo presente en el 100 % de las pacientes jóvenes de nuestro estudio, lo que concuerda con la literatura revisada. El comienzo de las relaciones sexuales fue con 19 años o menos (tabla 2) en el 91 % de las pacientes portadoras de NIC III, lo que apoya el criterio de que esta conducta incrementa la infección viral y hace progresar de forma mas rápida la enfermedad.

TABLA 2. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Primeras relaciones sexuales y tipo de NIC
 
NIC I
NIC II
NIC III
Total
Edad 
No.
 ]]> %
No.
%
No.
%
No.
%
Menos de 16
2
22,2
2
 ]]> 14,3
1
9,1
5
14,7
16-19
6
66,7
10
71,4
9
 ]]> 81,8
21
61,8
20 y más
1
11,1
2
14,3
1
9,1
8
 ]]> 23,5
 
9
100
14
100
11
100
34
100
Total
9
 ]]> 26,5
14
41,2
11
32,3
34
100
Fuente: Historias clínicas.

Fue elevado el porcentaje de las nulíparas entre las portadoras de NIC III (tabla 3).

TABLA 3. Hospital Ginecoobstétrico de Gunabacoa. Paridad y NIC
]]>
 
NIC I
NIC II
NIC III
Total
Partos 
No
%
No.
%
No.
 ]]> %
No.
%
0
4
44,4
5
35,7
5
45,5
14
 ]]> 41,2
1
1
11,1
6
42,9
5
45,5
12
35,3
2
3
 ]]> 33,4
2
14,3
-
-
5
14,7
3 o más
1
11,1
1
 ]]> 7,1
1
9,1
3
8,8
 
9
100,0
14
100,0
11
 ]]> 100,0
34
100,0
Total
9
26,5
14
41,2
11
32,3
34
 ]]> 100,0
Fuente: Historias clínicas.

El test de Schiller fue positivo, a bordes netos, cortantes, en un alto porcentaje (81,8) de las pacientes portadoras de NIC III, lo que reafirma su valor en el diagnóstico de las lesiones mas severas (tabla 4).

TABLA 4. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Imagen yodo negativa cortante y NIC
Tipo de NIC 
Total
No.
%
NIC I
9
6
 ]]> 66,7
NIC II
14
8
57,1
NIC III
11
9
81,8
Total
34
23
67,0
]]> Fuente: Historias clínicas.

La ectopia fue un hallazgo frecuente en la colposcopia, en particular en las mujeres mas jóvenes, lo que unido a la presencia referida del papiloma virus explica el elevado porcentaje de lesiones severas encontradas (tablas 5 y 6).

TABLA 5. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Ectopia y tipo de NIC
Tipo de NIC 
Total
No.
%
NIC I
9
2
22,2
NIC II ]]> 14
6
42,9
NIC III
11
7
63,6
Total
34
15
44,1
Fuente: Historias clínicas.
]]> TABLA 6. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Ectopia y edad
Edad 
Total
No.
%
Menos de 16
5
1
20,0
16 - 19
21
12
 ]]> 57,1
20 y más
8
2
25,0
Total
34
15
44,1
Fuente: Historias clínicas.

Sólo el 2,9 % de las pacientes utilizaban el condón como contraceptivo, lo que explica lo señalado sobre el papiloma.

En el seguimiento, que fue como promedio de 2,7 años, se realizaron 3,3 citologías, 2,8 colposcopias y 5,7 consultas por pacientes (tabla 7). ]]> TABLA 7. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Seguimiento de las pacientes

Tipo 
Total
Promedio/PAC
Rango
Citologías
112
3,3
1 - 7
Colposcopias
95
2,8
 ]]> 1 - 8
Consultas
195
5,7
2 - 14
Años
92
2,7
1 - 5,5
Fuente: Historias clínicas.

En el momento de concluir el estudio existía un 44,2 % de pacientes en seguimiento, todas con evolución satisfactoria. Se habían dado un 38 % de altas curadas y de las 4 operadas de conización, en 2 el estudio histológico había resultado negativo (tabla 8).

TABLA 8. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Estado actual de las pacientes
]]>
Estado actual 
Número
%
En seguimiento
15
44,2
Altas
13
38,2
Cono
4*
11,8
Pendiente cono
1
 ]]> 2,9
Inasistente
1
2,9
Total
34
100,0
* Dos con biopsia negativa. Fuente: Historias clínicas.

Se constató un incremento en la aparición de la NIC en mujeres más jóvenes en comparación con otros estudios anteriores realizados en nuestro hospital.

Fue alto el número de pacientes con comienzo precoz de las relaciones sexuales.

Se destacó el valor del test de Schiller en el diagnóstico de la NIC, en especial en los estadios mas severos.

El papiloma virus humano se encontró en todas las pacientes menores de 30 años, lo que reafirma su importancia como factor causal de la NIC en esas edades. ]]> El número de pacientes curadas o con evolución satisfactoria en el momento de concluir el estudio nos permite considerar que el método terapeútico utilizado es una opción adecuada en mujeres que reúnan los requisitos para el tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial cervical.

SUMMARY

A prospective and analytical study of the evolution of 34 patients presenting with cervical intraepithelial neoplasm was carried out. Patients underwent a multiple excisional biopsy followed by electrocoagulation of the bleeding bed as single treatment for this condition. Causal factors present in such patients were assessed such as the presence of papiloma virus, the age of sexual relations onset, parity, and contraceptive methods used by the patient. A coincidence was observed regarding the criteria established in relation to the influence of papiloma virus, an early onset of sexual intercourse and the use of contraceptive devices, particularly in younger women. The therapeutic procedure applied to the women studied was assessed as a good method.

Subject headings: CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA/surgery; CERVIX NEOPLASMS/surgery; ELECTROCOAGULATION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cabezas Cruz E. Tratamiento del cáncer cervicouterino en las etapas tempranas. Rev Cubana Obstet Ginecol 1993;19(2):114-20.

2. González Merlo J. Lesiones premalignas del cuello uterino. Neoplasia cervical intraepitelial. En: Oncología ginecológica. 1992;87-145.

3. Dexeus Trias de Bes Santiago. Lesiones preinvasoras del cuello uterino. Tratamiento. Protocolos asistenciales. En: Ginecología y Obstetricia. 1994:267-71.

4. Richart RM. Controversies in the management of Low-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cancer 1993;71:1413-21.

5. Ferenczy A. Management of patients with high grade squamous intraepithelial lesions. Cancer 1995;76:1928-33.

6. Hatch KD. Preinvasive Cervical Neoplasia. Sem Oncol 1994;21(1):12-16.Recibido: 25 de marzo de 1997. Aprobado: 30 de abril de 1997.

Dr. Orlando Valdés Alvarez. 1ra. No. 14 714 esquina a 8va. Reparto Vista Alegre. Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1993 19 2 2 114-20 1992 87-145 1994 267-71 1993 71 1413-21 1995 76 1928-33 1994 21 1 1 12-16