- Niveles de b-HCG seriados que disminuyen progresivamente.
- Sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio.
- Ausencia de evidencias de hemorragias intrabdominal o ruptura tubaria en la ecografía transvaginal.
- Diámetro del ectópico no mayor de 3,5 cm.
- Embarazo ectópico persistente: cuando la paciente ha sido sometida a tratamiento conservador (Ej. salpingostomia; comprensión de la fimbria) y persiste el tejido trofoblástico viable. Desde el punto de vista histológico no hay embrión identificable, las vellosidades corionicas residuales suelen estar confinadas a la capa muscular, la implantación del tejido trofoblástico en el peritoneo puede ser la causante de la persistencia. Su incidencia se ha incrementado con la introducción de técnicas que conservan la trompa. Su diagnóstico se realiza cuando las concentraciones de b-HCG alcanzan una meseta después de la cirugía conservadora.
- Embarazo ectópico crónico: es el trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo durante la conducta expectante: Hay persistencia de las vellosidades corionicas con hemorragia hacia la pared tubaria que se distienden con lentitud y se rompen. También puede originarse una hemorragia crónica a partir del extremo fimbriado con taponamiento subsecuente de la misma. Este trastorno se trata por medios quirúrgicos.
Tratamiento quirúrgico ]]>
La laparotomía exploradora fue introducida en 1884 por Robert Lawson Taif (Taif RL. 5 cases of extra uterine pregnancy operated upon of the time of rupture. Br Med J).
El tratamiento operatorio es el que con más frecuencia se utiliza en el embarazo ectópico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparoscopia.
Fig. 1. Laparoscopia diagnóstica.
Actualmente se puede considerar 2 tendencias: la cirugía por laparoscopia y la cirugía por laparotomía.
Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico.4 Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio.
En Cuba el profesor Nelson Rodríguez12 plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparatomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico, ampular; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caractéres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.
Con el uso de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos novedosos para conservar las trompas dañadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.13 En un estudio sobre la relación costo-efectividad de la laparoscopia versus laparatomía para embarazos tubarios, se llegó a la conclusión de que la laparascopia se asocia a resultados similares de la laparatomia, pero con menor costo.1
La salpingotomía fue descrita por primera vez por Stromme en 1953. Se realiza incisión longitudinal sobre el borde antisementerico de la trompa de Falopio (figura 2).
Fig.2. Salpingostomía.
El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre es recomendado en un plano (De Cherney y Jones 1985).
La resección segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosalpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosalpinx de manera de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano. ]]>
Evacuación por las fimbrias: se puede realizar en los éctopicos fímbricos por ordeño o aspiración. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de éctopicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente.14
Técnicas radicales
Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.
Cuando se diagnóstica un embarazo cervical hay que pensar en la alta incidencia de hemorragia. Algunos autores15 han empleado con buenos resultados el tratamiento médico conservador con la administración intraamniótica de metrotexate. La tendencia general es la histerectomía; casi siempre el diagnóstico es cuando la paciente se está sometiendo al legrado y sobreviene la hemorragia. Existen diversas técnicas para controlar la hemorragia: el taponamiento, colocación de puntos cervicales laterales, inserción de sonda de Foley intracervical con globo insuflado (30 mL). Puede emplearse embolización angiográfica o ligaduras de las arterias uterinas, hasta ser necesario practicar la histerectomía.
En el caso de un embarazo ovárico: representa del 0,5-1 % de todos los éctopicos. El tratamiento ha cambiado, en el pasado se recomendaba la ooforectomía, en la actualidad se ha preferido la cistectomia ovárica.16 También se han utilizados técnicas laparoscopicas (Belfar H, Heller K. Ovarian pregnancy resulting in a surviving neonate. J ultrasound Med 1991;465), incluso, el uso de metrotexate o prostaglandina intraováricas (Tratado de Ginecología de Novak. Interaméricana; 1998).
La eliminación de la placenta implica riesgo de una hemorragia, los vasos deben ser ligados antes de su extirpación. Si existiera desprendimiento parcial espontáneo hay que localizar el sitio exacto. La placenta debe dejarse in situ y ligar el cordón lo más próximo a ella.17
Los riesgos de dejar la placenta in situ son: infección; abscesos; obstrucción intestinal; dehiscencia de heridas. Otros autores describieron preeclampsia que persistió hasta la remoción de la placenta.
Después de dejar la placenta, hay que seguir su evolución mediante el ultrasonido, dosificación de hormonas placentarias y monitorización de las concentraciones decrecientes de b-HCG. En muchos casos la función placentaria declina rápidamente y la placenta es reabsorbida.18
En el embarazo ectópico complicado hay que tener siempre presente desde los primeros momentos el shock hipovolémico.
Summary
An updated bibliographic review of the current trends in the treatment of ectopic pregnancy was made. The different methods of medical, surgical, conservative and radical treatments, as well as the use of laparoscopic surgery are described.Subject headings: PREGNANCY, ECTOPIC/ drug therapy; PREGNANCY ECTOPIC/ surgery; LEUCOVORIN/ therapeutic use; LAPAROSCOPY; GINECOLOGIC SURGICAL PROCEDURED.
]]>Referencias bibliográficas
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Recibido: 27 de octubre de 203. Aprobado: 21 de noviembre de 2003. Dra. Bárbara Enríquez Domínguez. Corcordia No.626 e/ Silvia y Fernando Párraga Arroyo Naranjo La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.