Dra. Ana C. Rodríguez Núñez1 y Dra. Ileana Hernández Cruz1
Con el objetivo de identificar los factores que inciden en la mortalidad fetal tardía, se realizó una investigación prospectiva, transversal de las muertes fetales tardías ocurridas en el hospital "Comandante Pinares" en el período comprendido desde enero de 1998 hasta diciembre de 2000. El grupo estudio estuvo integrado por las pacientes que aportaron muerte fetal tardía en dicho período y el grupo control, por el parto siguiente a la muerte fetal; a ambos se les llenó un formulario que incluía variables de la madre y el feto. El análisis estadístico se realizó a través de la frecuencia porcentual, la media, la desviación estándar y el estadígrafo Z con un nivel de significación de p = 0,01. Hubo asociación estadística muy significativa con la edad de la adolescencia, el grupo de 30-34 años, las amas de casa, el tabaquismo, la ganancia de peso no adecuada durante la gestación y las enfermedades asociadas durante la gestación, por lo que se puede concluir que la existencia de estos factores en la embarazada pudieran ser indicios favorables para que ocurra muerte fetal tardía.
Palabras clave: Mortalidad fetal tardía.
La muerte fetal tardía resulta un serio problema para los médicos que atienden los problemas de salud de la comunidad y los obstetras, así como una gran tragedia para la paciente y sus familiares.
Es además un indicador incuestionable de calidad en la atención prenatal y del trabajo obstétrico.
]]> Durante años ha sido preocupación del Ministerio de Salud Pública de Cuba, disminuir las tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna. Parte de los buenos resultados logrados se deben a la atención primaria y su relación con la secundaria.La muerte fetal tardía ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como la muerte previa a la expulsión o extracción del producto de la concepción a partir de las 28 semanas de gestación o un peso superior a los 1 000 g.1
Las causas de muerte fetal tardía han ido cambiando desde el pasado siglo.2-6 La sífilis que era una causa importante al principio del mismo ha sido eliminada como tal, otros procedimientos como la eritroblastosis fetal y la diabetes sacarina se han ido reduciendo en grados muy manifiestos mientras que los accidentes del cordón han permanecido igual durante decenios; otros más recientemente reconocidos son los anticuerpos antifosfolipídicos.7
Sin embargo, es claro que no se ha logrado un índice de mortalidad fetal tardía aceptablemente bajo. Fetos que podían salvarse mueren aún por efecto de la hipertensión arterial materna, crecimiento intrauterino retardado y/o posmadurez. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de identificar la causa de muerte fetal, sólo conociéndola se podrá asesorar a la paciente sobre las posibilidades de recurrencia e intento de la prevención.
La planificación familiar, una atención prenatal adecuada, las unidades de cuidados intensivos perinatales y la vigilancia electrónica fetal, 8 han permitido la declinación de la tasa de mortalidad perinatal en Cuba.
En los últimos años en el área que atiende el hospital general docente "Comandante Pinares", se ha observado un incremento de la mortalidad fetal tardía a expensas, posiblemente, de la atención anteparto extrahospitalaria, de ahí que el objetivo de este trabajo fue indentificar aquellos factores que incidieron en la ocurrencia de muerte fetal tardía en el citado hospital.
Se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico en el hospital general docente "Comandante Pinares" en el período comprendido desde enero de 1998 hasta diciembre de 2000.
El universo de estudio estuvo conformado por todos los nacimientos ocurridos en el período analizado; el grupo de estudio se integró con todas las muertes fetales ocurridas en la etapa estudiada. Para la comparación se formó un grupo control de forma aleatoria simple tomando el nacimiento vivo posterior al del grupo estudio.
La fuente para la recogida de datos fueron las historias clínicas de donde se extrajeron las siguientes variables: edad y ocupación materna, hábito de fumar, ganancia de peso adecuada durante la gestación y enfermedades maternas asociadas a la gestación.
]]> Los resultados obtenidos se expresaron en porcentaje, valores promedios y de dispersión, y el estadígrafo Z con nivel de significación p< 0,05 [significativo ( S)] y p < 0,01 [muy significativo( M S)].Se aplicó el riesgo relativo ( RR) entendiendo por tal la probabilidad de que los individuos expuestos a los factores de riesgo presenten una muerte fetal con relación a los no expuesto, (RR>1) y el riesgo atribuible porcentual ( RAP) que es el porcentaje en que la incidencia de muerte fetal en los expuestos disminuiría si se suprimiera el factor considerado.
En la tabla 1 se aprecia que en el grupo de 25-29 años, tanto en la muestra como en los controles, fue donde se encontró el mayor porcentaje de muerte fetal tardía ( 36,58 % y 41,46 respectivamente).
Es de señalar que el grupo de las adolescentes, 15-19 años, y el de las de 30-34 años se asoció a muerte fetal tardía (p < 0,01).
Tabla 1. Distribución de la muestra por grupos de edades
| Años | Grupo estudio | Grupo control | p* | ||
| ]]> No. | % | No. | % | ||
| 15-19 | 6 | 14,30 * | 3 | 7,32 | < 0,01 |
| 20-24 | 5 | ]]> 12,20 | 13 | 31,71 | |
| 25-29 | 15 | 36,58 | 17 | 41,46 | |
| 30-34 | 12 | ]]> 29,70* | 6 | 14,63 | < 0,01 |
| 35-39 | 3 | 7,20 | 2 | 4,88 | |
| Total | 41 | ]]> 100,00 | 41 | 100,00 | |
Fuente: formulario.
La edad media encontrada fue de 26,8 años para el grupo estudio con una desviación estándar de ± 5,6 años, mientras que la media del grupo control resultó de 25,9 años con una desviación estándar de ± 4,7 años. Para la adolescencia y el grupo de de 30-34 años (el RR fue de 1,4).
El mayor número de pacientes tanto del grupo estudio como el grupo control no eran fumadoras (tabla 2). Sin embargo al realizar el análisis estadístico en pacientes fumadoras resultó significativa ( p < 0,05 ) la asociación entre el hábito de fumar y la muerte fetal tardía. El riesgo relativo de esta variable con la muerte fetal tardía fue de 1,3.
Tabla 2. Distribución de la muestra según el hábito de fumar
| Hábito de fumar | ]]> Grupo estudio | Grupo control | p | ||
| No. | % | No. | % | ||
| No | ]]> 37 | 90,24 | 39 | 95,12 | |
| Sí | 4 | 9,76* | 2 | 4,88 | < 0, 05 |
| Total | ]]> 41 | 100,00 | 41 | 100,00 |
Fuente: formulario.
RR: 1,3
En cuanto a la ocupación de la madre, se encontró que más de la mitad de los casos del grupo estudio, correspondió a las amas de casa (65,85%). De igual forma se comportó el grupo control (43,90%). En el análisis estadístico de esta variable resultó muy significativo ( p < 0,01 ) la asociación entre la condición amas de casa y la muerte fetal tardía (tabla 3).
Tabla 3. Ocupación de la madre en ambos grupos
| Ocupación | ]]> Grupo estudio | Grupo control | p* | ||
| No. | % | No. | % | ||
| Ama de casa | 27 | 65,85* | 18 | ]]> 43,90 | < 0,01 |
| Trabajadora | 12 | 29,70 | 17 | 41,47 | |
| Estudiante | 2 | 4,80 | 6 | ]]> 14,63 | |
| Total | 41 | 100,00 | 41 | 100,00 | |
Fuente: formulario.
En el análisis de la ganancia de peso durante la gestación, resultó muy significativo ( p < 0,01 ) que el grupo estudio, 18 pacientes ( 43,90 % ), no tuvo una adecuada ganancia de peso en relación con sólo 4 pacientes (9,76 % ) en el grupo control. El no incremento de peso adecuado durante la gestación se consideró en este estudio un factor a tener en cuenta para que ocurra una muerte fetal tardía ( RR - 2,1 ).
| Ganancia de peso | Grupo estudio | Grupo control | p* | ||
| No. | % | No. | % | ]]> | |
| Adecuada | 23 | 56,10 | 37 | 90,24 | |
| No adecuada | 18 | 43,90* | 4 | 9,76 | ]]> < 0,01 |
| Total | 41 | 100,00 | 41 | 100,00 |
Fuente: formulario.
RR: 2,1
En cuanto a las enfermedades maternas asociadas a la gestación y su relación con la muerte fetal tardía, el 41,46 % de las pacientes del grupo de estudio tenían alguna enfermedad asociada a la gestación, las principales fueron el asma bronquial grado III, 12,20 %; la sepsis vaginal, 9,76 % y la hipertensión arterial crónica con el 7,32 %. Sólo el 12,20 % del grupo control tenía alguna enfermedad asociada con el embarazo.
Esta diferencia entre ambos grupos estudiados, resultó muy significativa para el grupo de muerte fetal tardía.El RR para las pacientes con enfermedades asociadas a la gestación y que aportaron muerte fetal tardía fue de 1,9 (tabla 5).
Tabla 5. Enfermedades maternas asociadas a la gestación
| Enfermedades maternas asociadas a la gestación | Grupo estudio | Grupo control | p* | ||
| No. | % | ]]> No. | % | ||
| Asma bronquial grado III | 5 | 12,20 | 0 | 0 | |
| Sepsis vaginal | 4 | 9,76 | ]]> 1 | 2,44 | |
| Hipertensión arterial crónica | 3 | 7,32 | 1 | 2,44 | |
|
Infección urinaria | ]]> 2 | 4,88 | 3 | 7,2 | |
| Anemia | 2 | 4,88 | 0 | 0 | |
| Infección respiratoria | ]]> 1 | 2,44 | 0 | 0 | |
| Subtotal con enfermedades | 17 | 41,46* | 5 | 12,20 | <0,01 |
| Subtotal sin enfermedades | ]]> 24 | 58,54 | 36 | 87,80 | |
| Total | 41 | 100,00 | 41 | 100,00 | |
Donoso, Yerushalmy, Hook y otros 9-11 encontraron que las edades más frecuentes asociadas a la muerte fetal tardía son las correspondientes a madres jóvenes o a las mayores de 35 años; los resultados de nuestro estudio coincidieron con ello ya que la adolescencia y pacientes entre 30-34 años fueron las que más se asociaron a esta entidad.
Chilo Mendoza y Rubén Jorge, en su trabajo titulado "Muerte fetal tardía y factores asociados en el servicio de gineco-obstetricia del hospital Goyeneche, Arequipa. Arequipa; 1997", arribaron a resultados similares.
Los resultados encontrados en cuanto al hábito de fumar coincidieron con los de Kline, Stein y otros12 así como con los de Meyer.13 Estos autores también encontraron una relación positiva entre el tabaquismo y la muerte fetal tardía.
Son disímiles los resultados publicados en lo que respecta a la ocupación de la madre y su relación con la muerte fetal tardía. Los alcanzados en este estudio coincidieron con Aquino González 14 y con Donoso Sina. 9 Otros como López R 15 y Chilo Mendoza , citado arriba, informan mayor incidencia de muerte fetal tardía entre las mujeres trabajadoras.
En lo que respecta a la adecuada ganancia de peso semanal según el índice de masa corporal de las gestantes, los resultados aquí alcanzados coincidieron con los registrados por Aquino en un estudio de 10 años sobre mortalidad fetal tardía. 14
En relación con las enfermedades asociadas a la gestación sobre todo el asma bronquial grado III, la hipertensión arterial crónica y la sepsis vaginal resultaron ser factores de riesgo muy significativos en la muerte fetal tardía, lo que coincidió con las investigaciones realizadas por los autores Costa Martínez Sergio y otros. 16-19
Se puede resumir que se encontró una asociación significativa con la edad de la adolescencia, el grupo de 30-34 años, el tabaquismo, la ganancia de peso no adecuada durante la gestación y las enfermedades asociadas durante la gestación, por lo que se concluye que la existencia de estos factores en la embarazada pudieran ser indicios favorables para que ocurra muerte fetal tardía.
Recibido: 25 de febrero de 2004. Aprobado: 5 de mayo de 2004.
Dra. Ana C. Rodríguez Núñez. Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristobal. Cuba.
1Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
]]>