GINECOLOGÍA Y SALUD REPRODUCTIVA
Caracterización de la vaginosis bacteriana en mujeres haitianas
Characterization of bacterial vaginosis in Haitian women
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MSc. Maydelín Crespo Suri,I MSc. Idalia Triana Casado,I Dr. Eric Fernández Karell,II † MSc. Nereyda Cabrera CantelarIII
I Hospital Universitario "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.
II Instituto de Medicina Militar "Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
III Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: el flujo vaginal es uno de los motivos más frecuentes de consulta en un servicio de Ginecología y la vaginosis bacteriana, una de sus principales causas.
Objetivo: caracterizar la vaginosis bacteriana en mujeres haitianas.
Métodos: se realizó un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo y transversal en el Hospital Fort Michelle, Haití, durante el primer semestre de 2009 en un universo de 230 mujeres mayores de 20 años con flujo vaginal, del cual se seleccionó una muestra de 65 pacientes que resultaron positivas de la enfermedad, aplicados los criterios de inclusión y exclusión. ]]>
Resultados: el 41,7% del universo de estudio fue positivo de infección. Los factores de riesgo más frecuentes fueron promiscuidad, inicio precoz de las relaciones sexuales, no uso del preservativo y soltería. En cuanto a la etiología de la infección vaginal, predominó la vaginosis bacteriana (67,7 %), el 46,1% de las pacientes tenía entre 20 y 30 años, el 69,2 % no tenía estabilidad conyugal, el 81,5 % inició las relaciones sexuales antes de los 21 años, el 53,8 % no utilizaba ningún tipo de protección, el 61,5 % refirió promiscuidad y el 84,6 % algún tipo de antecedente ginecológico, con predominio de la inflamación pélvica crónica (30,8 %). El 46,2 % refirió varios síntomas, con predominio de la colporrea como síntoma aislado (24,6 %).
Conclusiones: se detectó una alta incidencia de vaginosis bacteriana entre las pacientes con infección vaginal y predominio de factores de riesgo conocidos.
Palabras clave: caracterización, vaginosis, bacteriana, mujeres, haitianas.
ABSTRACT
Introduction: vaginal discharge is one of the most frequent reasons for consultation in a Gynecology and bacterial vaginosis isone of its main causes.
Objective: to characterize the bacterial vaginosis in Haitian women.
Methods: an epidemiological, observational, descriptive and transversal study was conducted at Fort Michelle Hospital inHaiti, from the first half of 2009. The universe of this study was 230 women older than 20 years with vaginal discharge. We selected a sample of 65 patients that were positive for the disease after it was applied the inclusion and exclusion criteria.
Results: 41.7 % of this study universe was positive of infection. The most common risk factors were promiscuity, early onset of sexual intercourse, none condom use and singleness. Regarding the etiology of vaginal infection, bacterial vaginosis prevailed (67.7 %), 46.1 % of the patients aged 20-30 years, 69.2 % had no marital stability, 81.5 % had their first sexual intercourse earlier than age 21, 53.8 % did not use any protection, 61.5% reported promiscuity, and 84.6 % had some form of gynecological history, with a predominance of chronic pelvic inflammation (30.8 %). 46.2 % reported various symptoms, mostly colporrhagia as an isolated symptom (24.6 %). ]]>
Conclusions: there was a high incidence of bacterial vaginosis among patients with vaginal infection and prevalence of known risk factors.
Key words: characterization, vaginosis, bacterial, women, Haitian women.
INTRODUCCIÓN
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El flujo vaginal es un motivo común de consulta ginecológica a cualquier edad.1,2 La vaginosis bacteriana (VB) es el tipo más frecuente de infección vaginal entre mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) y actualmente representa, cuando menos, una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales.2
El ecosistema vaginal es un complejo sistema de microorganismos que interactúan con factores del huésped y que, en condiciones normales, se mantiene en perfecto equilibrio mediante relaciones comensales, sinergistas y antagonistas.1
En 1955, Gardner y Dukes describen un síndrome vaginal nuevo, inicialmente conocido como vaginitis inespecífica e identificaron un nuevo organismo, el Haemophilus vaginalis, como agente causal. Este germen, identificado por corto tiempo como Corinebacterium vaginalis, actualmente se denomina Gardnerella vaginalis.2
A lo largo de la historia de esta entidad, se han descrito cambios no solo en el nombre de la bacteria causal, sino también en el concepto del proceso infeccioso. Actualmente se reconoce el término VB como referencia a la alteración de la flora vaginal donde los lactobacilos, normalmente predominantes, son sustituidos por el crecimiento de bacterias aerobias y anaerobias.3
La VB no solo se asocia con la presencia de Gardnerella vaginalis. Su etiología se ha atribuido al denominado complejo GAMM, constituido por Gardnerella vaginalis, agentes anaerobios como bacteroides, peptococos, peptosptreptococos y enterobacterias, Micoplasma hominis, Ureoplasma urealiticum y Mobiluncus curtissic.
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La característica clínica más frecuente es la presencia de secreción vaginal abundante, no pruriginosa, homogénea, maloliente y con olor a pescado. A veces, la secreción vaginal es fluida y de coloración gris o blanca no característica de infección. Para definir la entidad clínica de VB, deben estar presentes tres de los siguientes criterios:1. Presencia de flujo vaginal abundante y homogéneo.
2. Ph vaginal > 4,5.
3. Test de las aminas de pescado positivo.
4. Presencia de células guía (clue cells).4,5
Mientras que la presencia del flujo vaginal, característico o no, es un criterio subjetivo dependiente del observador y sujeto a variabilidad, que puede estar presente hasta en el 52 % de las mujeres con VB, con valor predictivo positivo de hasta el 42,1 % y negativo de 88,7 %, la alteración del Ph vaginal, el fishy odor y la presencia de clue cells, tienen una sensibilidad del 91, 83 y 98 % y una especificidad del 62, 98 y 94 % respectivamente, de lo que se deduce que la presencia de clue cells es el signo más sensible y específico para el diagnóstico de VB.6
La transmisión sexual de esta entidad es un tema muy controvertido, como controvertido es su modo de transmisión en forma general. Algunos autores afirman que es transmitida exclusivamente a través de las relaciones sexuales, mientras otros estudios concluyen que no debe considerarse una enfermedad de transmisión sexual exclusivamente, ya que se ha reportado en pacientes vírgenes.7
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Las relaciones sexuales a edades precoces de la vida, la promiscuidad, la no protección y las actitudes permisivas facilitan el aumento de la VB, al igual que del resto de las infecciones de trasmisión sexual (ITS).8,9
Resultados de estudios en Estados Unidos, reportan que la VB es la forma más común de infección vaginal, más frecuente entre mujeres en edad de procrear, con una incidencia entre 15-30 %, seguida por la vulvovaginitis por Candida (20-25 %) y Trichomona (10-20 %).10
Muchos casos no se reportan porque la mayoría de las personas con VB no saben que tienen la infección y no se hacen pruebas para detectar la enfermedad. Es frecuente que se traten los síntomas y no se hagan las pruebas de detección, mientras que la reinfección es frecuente si sus parejas sexuales no reciben tratamiento.4
No se conoce exactamente cómo se contrae la VB, pero sí, algunas conductas alteran el equilibrio normal de las bacterias vaginales y exponen a la mujer al riesgo de contraer la enfermedad, por ejemplo el cambio frecuente de pareja sexual o su multiplicidad, el empleo de duchas vaginales y de dispositivos intrauterinos para evitar el embarazo.10
El cuadro fue habitualmente ignorado por la comunidad médica o considerado una molestia menor, pese a los problemas emocionales y físicos y las importantes pérdidas económicas que produce. En la medida en que se logre concientizar, tanto, al personal de salud como a las mujeres en riesgo, se logrará la disminución de la morbilidad por esta enfermedad.10-12
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El enfoque actual de las autoridades sanitarias con respecto a la VB es considerarlo un problema de salud que coloca a la mujer ante el gran riesgo de padecer enfermedad inflamatoria pélvica crónica (EIPC) y como consecuencia infertilidad, entidades ambas importantísimas en el campo de la Ginecología.13
En Haití, las infecciones cérvicovaginales representan el 85 % de los motivos de consulta ginecológica por lo que constituyen un problema de salud prioritario dado las implicaciones que para la mujer representa.4
Como parte de nuestra tarea como hacedores de salud en la atención primaria, teniendo en cuenta la diversidad y particularidades de los diversos escenarios de trabajo y dado el desconocimiento del comportamiento de esta enfermedad en este país, así como las características de su población, nos propusimos en la presente investigación caracterizar la VB en mujeres atendidas en el Hospital Fort Michelle, Haití.
MÉTODOS
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Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo y transversal en el Hospital Fort Michelle, Haití, durante el primer semestre de 2009 en un universo de 230 mujeres mayores de 20 años, equivalente a todas las que acudieron a la consulta de Ginecología cuyo motivo de consulta era flujo vaginal, del cual se seleccionó una muestra de 65 pacientes que, después de los análisis complementarios, resultaron positivas para VB y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: Consentimiento para participar en el estudio.
Criterios de exclusión: Sangramiento genital y tratamiento antibiótico previo por flujo genital.
Se caracterizó la muestra a través de las variables edad, estado conyugal, número de parejas sexuales, uso de preservativo y antecedentes ginecológicos. A todas las pacientes se les realizó exudado vaginal, Ph vaginal, Test de Aminas y exudado endocervical con técnica de Gram. Todas las pacientes con sepsis vaginal fueron tratadas y seguidas adecuadamente.
Los datos obtenidos se procesaron de forma automatizada, se calcularon medidas de resumen para las variables cualitativas y la prueba de asociación de variables de chi cuadrado de Pearson, mediante el paquete estadístico de SPSS versión 11.5. Los resultados se presentan a través de tablas y gráficos estadísticos.
Se realizó el cálculo de intervalos de confianza utilizando la fórmula siguiente: P £ [p ± k ?pq/n], donde P: Intervalo de confianza para porcentaje, p: porcentaje de la muestra, K: Coeficiente de confianza, ?pq/n=error estándar del porcentaje E=?pq/n, n: Muestra. ]]>
El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones éticas internacionales para la investigación y ensayos clínicos en seres humanos, recogidas en la Declaración de Helsinki, en la revisión adoptada por la 52da Asamblea General de Edimburgo, Escocia (2000).14
RESULTADOS
Los resultados de los análisis complementarios mostraron que el 41,7 % del universo de estudio (230 mujeres con flujo vaginal) fue positivo de infección. Los factores de riesgo más observados fueron la promiscuidad, el inicio precoz de las relaciones sexuales, el no uso del preservativo y el estado conyugal soltería. La colporrea fue el síntoma más frecuente.
En cuanto a la distribución etiológica de la infección vaginal, se obtuvo predominio de la VB (65/96 pacientes, 67,7 %), mientras que la causa menos frecuente fue la infección gonocócica (2,1 %, intervalo de confianza 64,6;70,2 p < 0,05) (tabla 1).
Con relación a la edad, el 46,1% de las pacientes tenía entre 20 y 30 años, edad reproductiva óptima. En general, entre 20 y 40 años, se distribuyó el 89,2 % de la muestra, hecho este que ilustra el riesgo que representa esta variable de padecer esta enfermedad. ]]>
Con respecto al estado conyugal (tabla 2), el 69,2 % de las pacientes no tenía estabilidad conyugal y resultaban más propensas a la búsqueda de nuevas parejas (55,4 % de solteras y 13,8 % de divorciadas). Solo el 30,8 % de las mujeres refirió tener estabilidad conyugal, comportamiento este que puede condicionar un riesgo mayor de contraer infecciones vaginales, lo que constituye un factor a considerar si se le agrega la característica del poco hábito de uso de condón que existe en la población (intervalo de confianza 52,6; 65,6, p < 0,05).Los resultados de la serie en cuanto a la edad de inicio de las relaciones sexuales se muestra en la tabla 3. La mayoría de las pacientes (81,5 %) las iniciaron antes de los 21 años, es decir, antes de la edad reproductiva óptima con mayor exposición al riesgo de enfermar (intervalo de confianza 48,5; 67,5, p<0,05).
Con respecto al uso de protección en la relación sexual (condón), el 18,5 % de las pacientes de la serie refirió que lo utilizaba siempre, el 27,7 % ocasionalmente y el más de la mitad (53,8 %) no utilizaba ningún tipo de protección, en tanto que el 61,5 % refirió el antecedente de promiscuidad.
El análisis de los antecedentes de afección ginecológica (tabla 4) de las pacientes con VB, resalta el hecho de que el 84,6 % refería algún tipo de antecedente, con predominio de la EIPC sola (30,8 %) o unida a una ITS (60,0 %) y solo el 15 % no refirió ningún tipo de antecedente ginecológico.
En la tabla 5 se muestran los principales síntomas asociados a pacientes con VB de la serie analizada. El 46,2 % presentaba varios síntomas, predominando la colporrea como síntoma aislado (24,6 %).
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DISCUSIÓN
A la luz de los conocimientos actuales, existe controversia sobre la epidemiología de la VB que, si bien puede ser considerada como una ITS, ya que los factores de riesgo son similares a los involucrados en estas, por otra parte muchas mujeres que la padecen no los presentan y no se ha demostrado fehacientemente que el tratamiento a la pareja disminuya el riesgo de transmisión.4,9,10
La secreción vaginal es uno de los motivos de consulta más frecuente en los consultorios médicos cubanos en las diferentes comunas de Haití, aun cuando un grupo importante de mujeres no acuden a consulta por no conocer los riesgos de esta enfermedad.
El resultado de la serie demuestra que las infecciones vaginales constituyen un problema de salud prioritario en Haití. En general, se reporta que el 40 % de las mujeres que acuden a consulta de Ginecología presenta algún tipo de sepsis vaginal. Los datos son similares a los reportados por Gardner y Dukes (47,2 %)15 y Hamilton y Falistocco16 (40,3 %) e inferiores a lo obtenido por otros autores, que llegan incluso hasta 70 %,2 con predominio de la VB, comportamiento similar al de países desarrollados como EE. UU. y el Reino Unido.10,17,18
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Se plantea que en los próximos años las infecciones vaginales en general, y la VB en particular, tendrán una tendencia ascendente en la mujeres en edad reproductiva, tanto en países desarrollados como en los del llamado Tercer Mundo, a pesar de las medidas educativas, derivado de que muchas de ellas se comportan de forma asintomática y no son diagnosticadas.19,20
Con relación al análisis de la variable edad, el resultado puede explicarse porque en edades más jóvenes, el mayor acercamiento entre las personas en una etapa de fuertes impulsos sexuales, pueden llevar al incremento de las ITS en general y de la VB en particular, si no se emplean los medios de protección adecuados. De hecho, son los jóvenes el grupo social que experimenta mayor riesgo de padecer ITS, ya que la extensión de las relaciones sexuales a edades de la vida donde los cambios de conducta sexual, las relaciones con varias parejas al unísono o el cambio frecuente de pareja, asociado con actitudes permisivas facilitan el aumento de estas enfermedades en etapas tempranas de la vida.10
En este aspecto, otros autores igualmente reflejan el predominio de estas infecciones en el grupo de 20 a 29 años y consideran que sus resultados pueden estar influidos por factores socioculturales donde la liberación sexual y la forma de enfrentar la sexualidad de los jóvenes constituyen una premisa fundamental en la transmisión de la enfermedad.16
Debe destacarse el hecho de que el 98,0 % de mujeres con VB de la serie se encontraba en la edad ideal para la concepción.
Con respecto a la estabilidad conyugal o de pareja, se estima que de 2,8 millones de estadounidenses diagnosticadas como VB cada año, el 61 % no tiene estabilidad conyugal,16 mientras que el aumento dramático del porcentaje de adolescentes que tienen relaciones sexuales activas y la disminución en el promedio de edad de inicio de estas7,8 es otro factor a considerar en la epidemiología de la VB. Blum y otros reportan un incremento del 10 % anual de mujeres con relaciones sexuales entre 12 y 19 años y el 50 % de adolescentes entre 15 y 20 años con vida sexual activa.20
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Resulta alarmante cómo, a pesar de la gran divulgación del uso del preservativo como método eficaz de prevención de las ITS, el 53,8 % de los pacientes no lo utilizaban y el 27,7 % solo de manera ocasional. El no uso de este medio de protección antes de los 20 años se relaciona con menor conocimiento tanto del método como de la peligrosidad de las ITS. El resultado de la serie coincide con estudios realizados en México y América del Sur donde el no uso del condón constituye una práctica cotidiana entre la población sexualmente activa influyendo en la ocurrencia de las infecciones vaginales y en, en general, de las ITS.20
Tanto las prácticas sexuales sin protección como su inicio precoz y la conducta sexual no responsable derivada del cambio frecuente de pareja aumentan el riesgo de contraer VB.18,21,22
La realidad nacional no escapa de esta problemática. Un estudio realizado en Holguín, reportó que en estudiantes menores de 22 años, el 42 % había tenido más de 15 parejas sexuales y el 15 % haber tenido varias parejas sexuales al mismo tiempo.23
En lo que respecta a las características clínicas de las mujeres que padecen VB, el predominio en la serie de la presencia de varios síntomas, se corresponde con los resultados de autores como Venegas y Lillio y otros.24,25
A modo de conclusiones de la serie, se detectó una alta incidencia de VB en las pacientes atendidas en la consulta de Ginecología por infección vaginal, con predominio de factores de riesgo conocidos y asociación de varios síntomas en el cuadro clínico.
A modo de comentario, se recomienda realizar pesquisas frecuentes para la detección precoz de la VB y otras infecciones de transmisión sexual, que pueden cursar de manera asintomática e insistir en la divulgación de las medidas de educación sexual y de prevención de las ITS que permitan ampliar en su conocimiento y concientizar el riesgo y las complicaciones que estas acarrean. ]]>
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Recibido: 15 de mayo de 2012.
Aprobado: 30 de mayo de 2012.
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Maydelín Crespo Suri. Hospital Universitario "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No. 1551 esquina Domínguez, Cerro, La Habana, Cuba.
