Sepsis en pacientes con rotura prematura de membranas pretérmino

Sepsis in patients with preterm premature rupture of membranes

Miriam de la Caridad Sarduy Rodríguez,^I Niobys Sánchez Ramírez,^I Annabel Rodríguez Martínez ^II

I Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
II Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.

RESUMEN

Introducción: la prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la medicina perinatal.
Objetivo: caracterizar la sepsis perinatal en gestantes con rotura prematura de membranas y parto pretérmino entre las 28 y 36,6 semanas en el Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro".
Métodos: se realizó un estudio observacional, retrospectivo y de corte transversal desde enero hasta diciembre de 2008. Se revisaron 33 historias clínicas. Se confeccionó una planilla para la recolección de datos como la edad materna, factores de riesgo, edad gestacional al ingreso, tipo de parto y tipos de sepsis según análisis del laboratorio.
Resultados: del total de gestantes, 42,5 % tenía entre 20 y 29 años; 36,4 % ingresó entre 34 y 36 semanas. Presentó anemia 51,4 %; el parto fue por cesárea en 69,7 %. Presentaron sepsis 58,3 %; con un 41,7 % de positividad en el leucograma.
Conclusiones: predominó la edad materna entre 20 a 29 años y la edad gestacional al ingreso entre 34 y 36 semanas. La anemia fue el factor de riesgo más frecuente. Prevaleció el parto por cesárea con incremento de sepsis. Mayor proporción de positividad del leucograma en la sepsis neonatal.

Palabras claves: rotura prematura de membranas; sepsis; parto pretérmino.

ABSTRACT

Key words: premature rupture of membranes; sepsis; preterm delivery.

INTRODUCCIÓN

En estos tiempos la prematuridad es uno de los grandes desafíos de la Medicina Perinatal. Los progresos realizados durante los últimos años en el campo de esa rama de las ciencias han posibilitado que se incremente la supervivencia de los recién nacidos antes del término; sin embargo, eso acarrea una situación especial para la familia, la sociedad y economía de cualquier país.¹

Aunque en Cuba existe una tendencia al aumento de la incidencia de la prematuridad en los últimos dos años, esta continúa por debajo de 3,0 % de los nacidos vivos, como resultado de las acciones preventivas encaminadas a disminuir este indicador. La creación de unidades específicas en el manejo de este grupo de pacientes, permite una atención antenatal más especializada con una valoración y percepción del riesgo de forma individualizada y la aplicación de medidas preventivas.

Romero y otros ¹ sostienen que el parto pretérmino espontáneo no es una entidad clínica única, sino un síndrome y un camino común en el que confluyen una serie de etiologías distintas, capaces de poner en marcha el complicado proceso del inicio del trabajo de parto.

La edad materna es considerada uno de los factores de riesgo asociados a la prematuridad, ya que frecuentemente se ha observado una prevalencia en mujeres menores de 20 años, y en aquellas mayores de 34 años.⁴

Se define como sepsis la respuesta generalizada del organismo a una agresión microbiana. La sepsis es grave de alto riesgo cuando la infección intrauterina se encuentra asociada con frecuencia a la prematuridad y condiciona un aumento significativo de la morbilidad materna y perinatal. Se define la corioamnionitis, como la inflamación aguda de las membranas ovulares de origen infeccioso, que se acompaña de la infección del contenido amniótico (feto, cordón y líquido amniótico).⁵

El manejo expectante en las pacientes con rotura prematura de membranas (RPM) dependerá de las manifestaciones clínicas materno - fetales y los resultados de los exámenes de laboratorio que se relacionan con la infección intraamniótica. Los criterios para su diagnóstico son: temperatura axilar de más de 37,8^oC, taquicardia materna, leucocitosis mayor de 15 x 10⁹ / L, proteína C reactiva con un valor por encima de 6 mg/L, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y líquido amniótico purulento o fétido por lo que se considera la presencia de corioamnionitis clínica. La corioamnionitis histológica aparece cuando hay infiltración de las membranas por polimorfonucleares, con distintos grados de exudado subcoriónico y coriónico mientras que, el último anexo ovular en comprometerse es el cordón umbilical (funisitis).

Keelan y otros ⁶ (2004) demostraron que la proteína activante de los neutrófilos (ENA-78) derivada de las membranas fetales aumenta en el líquido amniótico durante la infección ovular y sería un potente agente activador y quimiotáctico para los leucocitos.⁷

Suardíaz y otros ⁸ refieren en su investigación que Cohnhein realizó por primera vez una descripción microscópica de la concentración leucocitaria en el proceso inflamatorio.

Ridker y otros ⁹ consideran en la reacción en cadena de polimerasa (PCR) los valores inferiores a 6 mg/L como normales y varía según el laboratorio en el cual se realice y el método del proceder analítico que se utilice.

Por tal motivo la conducta conservadora implica, vigilancia estrecha de la madre y el feto hasta el inicio del trabajo de parto o la aparición de signos de corioamnionitis.^1,3,4 Lo ideal es que este manejo no incremente el riesgo de infección materna o neonatal, pues el riesgo de muerte perinatal se eleva con el tiempo de vida extrauterina, sobre todo en las primeras 12 horas.¹⁰

La rotura prematura de membranas (RPM) se asocia con un incremento de la morbilidad materna, debido a la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal. El término "latencia" se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo. Así, el período de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminación del embarazo.³ Entre 10 % y 20 % de las gestantes cubanas son portadoras del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior.¹² La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococus agalactiae) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos a término.¹²

La corioamnionitis incrementa el riesgo de muerte neonatal y las complicaciones, como: hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar y parálisis cerebral. El riesgo de corioamnionitis es directamente proporcional al periodo de latencia.^12,13 Existe un acuerdo universal en interrumpir el embarazo en caso de sufrimiento fetal o corioamnionitis clínica. El uso habitual de antibióticos para las mujeres en el momento de la RPM puede reducir este riesgo al igual que el uso de esteroides, prenatales en la reducción y la incidencia del síndrome de Distrés Respiratorio (SDR) y de otras complicaciones propias del prematuro que pueden conllevar a la muerte o dejar secuelas.¹⁴

Los estudios de maduración pulmonar realizados por Liggings² en las ovejas y después en humanos; demostraron que la administración de esteroides en las gestantes, acelera la madurez pulmonar fetal, con efecto beneficioso para el feto.

Para facilitar el manejo expectante, debe realizarse una monitorización estrecha del bienestar materno-fetal. Deben recogerse los datos en la historia clínica de la paciente con el monitoreo de signos vitales que demuestren la aparición precoz de signos de infección. Son igualmente útiles la realización de pruebas de infección en suero materno, así como la determinación del recuento leucocitario, y de la proteína C-reactiva. Se realizará monitoreo fetal ultrasonográfico, biometrías y perfil biofísico para evaluar los efectos fetales de la RPM, corroborar la edad gestacional y peso fetal, que faciliten las estrategias obstétricas a seguir.¹⁵

El objetivo del presente trabajo es caracterizar la sepsis perinatal en gestantes con rotura prematura de membranas y parto pretérmino entre las 28 y 36,6 semanas en el Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro" de La Habana.

MÉTODOS

Se realizó una investigación observacional, retrospectiva y de corte transversal. El universo y muestra quedó constituido por las 33 gestantes que ingresaron en la unidad de Cuidados Perinatales desde enero hasta diciembre de 2008 en Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro" de La Habana, Cuba. El diagnóstico fue rotura prematura de membranas pretérmino entre las 28 y 36,6 semanas. Se hizo una revisión de las historias clínicas para obtener la información necesaria que fue recogida en una planilla confeccionada para la recolección de datos generales de la paciente como: antecedentes patológicos y personales, antecedentes obstétricos y resultados de laboratorio. (Anexo)

En la tabla 1 se observa cómo se distribuyó la muestra según la edad materna. Del total, 42,5 % estaban en edades comprendidas entre 20 y 29 años. Las mujeres que presentaron la RPM Pretérmino fueron pacientes con más de 36 años, (27,3 %). El resto se distribuyó entre las menores de 20 años (15,1 % y 15,1 %) en pacientes entre 30 y 35 años.

Como muestra la tabla 2, predominaron las pacientes con RPM Pretérmino con edad gestacional al ingreso entre 28, y 31,6 semanas (42,4 %); seguidas de las pacientes entre 32 y 33,6 semanas (21,2 %), y de 34 a 36 semanas (36,4 %).

En la tabla 3 se muestra la distribución del grupo de gestantes según los factores de riesgo asociados al embarazo. Se constató que 51,4 % de las pacientes presentó anemia durante el embarazo, 24,2 % presentó sepsis vaginal y/o urinaria y 15,3 % presentaron metrorragias en algún momento del embarazo. Observamos además que 12 pacientes (36,4 %) con factores de riesgo presentaron algún evento relacionado con sepsis.

En la tabla 4 se muestra que predominó el parto por cesárea en 23 pacientes (69,7 %) del total; de ellas, 11 (91,7 %) presentaron sepsis. Sin embargo, con el parto eutócico presentó sepsis 1 paciente (8,3 %).

La tabla 5 presenta que 66,7 % de los casos que presentaron sepsis, tuvieron resultados positivos en el leucograma. Predominó la sepsis neonatal (41,7 %), seguida de la sepsis puerperal y ovular (16,7 % y 8,3 %, respetivamente).

DISCUSIÓN

La edad materna es considerada uno de los factores de riesgo asociados a la prematuridad, ya que frecuentemente se ha observado una prevalencia en mujeres menores de 20 años, y en aquellas mayores de 34 años.³

González y otros ¹⁶ plantean que el exceso de riesgo para las madres muy jóvenes se concentra en las primíparas. Además, tras la edad materna pueden subyacer otros mecanismos sociales y psicológicos.

En la tabla 1 se muestra unos resultados contrarios a lo planteado por estos autores, puesto que el mayor número de pacientes, se ubicó en las edades comprendidas entre 20 y 29 años.

Pensamos se debe a que este grupo de mujeres estudiadas tuvieron mayor control del riesgo preconcepcional por la población que acude a nuestro centro con mayor nivel socio económico y cultural. No contamos con técnicas de reproducción asistidas generalizadas a toda la población que pueda modificar la frecuencia en estos grupos etarios.

Es lógico plantear que la edad no es el único factor que influye en un mayor riesgo de parto pretérmino, sino también las afecciones gestacionales, por patologías asociadas a la gestació.¹⁷

Blumenfeld y otros ¹⁸ refieren en un amplio estudio, una incidencia alrededor del 6 % de partos pretérmino para gestantes con edad superior a 35 años y que de este porcentaje un 5 % son partos pretérmino por indicación médica.

Janek B y otros ¹⁹ en un estudio de cohorte realizado en 17 315 embarazos simples, reportaron que la incidencia de partos pretérmino antes de las 32 semanas se incrementó de un 1 % en edades comprendidas entre 20 y 34 años a 2,4 % en pacientes con 35 años o más.

Se ha descrito que por cada día de vida intrauterina ganada entre las 22 y 28 semanas, la supervivencia del feto aumenta en un 3 %, aunque la mayoría de los partos prematuros ocurre entre las 28 y 34 semanas.^3,20

La mayoría de los autores han comprobado la relación entre la duración de la rotura y la morbilidad neonatal, materna y perinatal.²¹

Consideramos la relación del 42,4 % de la pacientes la edad gestacional al ingreso inferior a las 30 semanas con el peso fetal inferior a 1500 gramos en correspondencia con lo planteado por Ovalle y otros.^22,23

Las causas del parto pretérmino espontáneo y la rotura prematura de membranas aún están poco establecidas. No obstante, se han identificado algunos factores de riesgo, los antecedentes obstétricos ocupan un lugar importante en este grupo, denominan como factores de riesgos los relacionados con la historia obstétrica anterior.

En la tabla 3 se constata que 51,4 % de las pacientes presentó anemia posible a la alimentación inadecuada o a las bases nutricionales no acordes para la iniciación de un embarazo. La malnutrición materna es una condición que permite la colonización de la vagina por infecciones polimicrobianas alterando el pH vaginal. Esto favorece el desarrollo de la flora anaeróbica y aumenta la virulencia de los gérmenes que se encuentran en vagina. Se ha encontrado que 90 % de los líquidos amnióticos de gestantes malnutridas carecen de actividad antimicrobiana, esto permite la infección fetal y reafirma una vez más la relación que existe entre la desnutrición materna y una de las principales causas de prematuridad: los procesos infecciosos.¹²

La anemia y el embarazo, por ser una etapa donde se produce una rápida división celular y desarrollo de órganos, es uno de los períodos más demandantes en el ámbito nutricional de la vida de una mujer. La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más frecuente en países en vías de desarrollo y compromete preferentemente a las mujeres embarazadas. Si esta situación se prolonga, conduce a la anemia.¹²

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia en mujeres gestantes se define como una concentración de hemoglobina inferior a 110 g/L, que es la cifra mínima aceptada en el ámbito mundial. Mantener el valor adecuado de hemoglobina en la mujer gestante nos ayudará a controlar las posibles alteraciones y patologías obstétricas y perinatales que se pueden presentar durante el embarazo, parto y posparto; entre ellas el parto pretérmino.¹²

En el Reino Unido,²⁴ se reportan tasas de cesárea para recién nacidos de menos de 1,500 g del 69 % y en gestaciones menores de 28 semanas 25 %. En Suecia,²⁵ un estudio nacional en centros de tercer nivel llevado a cabo entre 1990 y 2002 observó un índice de cesáreas en fetos entre 23-25 semanas del 38 %, mientras que entre las semanas 26-27 llegaba al 66 %. En la tabla 4, existe correspondencia con lo planteado de la vía de elección para el parto por cesárea.

Cochrane Database²⁶ evaluó seis estudios randomizados al comparar la cesárea electiva versus el parto vaginal con alternativa a la cesárea, recogió sólo seis estudios que incluían un total de 122 mujeres. No existieron diferencias significativas en relación con los resultados perinatales, pero sí se observó mayor morbilidad materna en las pacientes sometidas a cesárea.

La inmadurez de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral es la causa de mayor vulnerabilidad del sistema nervioso central a la hipoxia en estos fetos. No obstante, estudios recientes^28,29 sugieren que el feto pretérmino es capaz de sobrevivir a períodos más prolongados de asfixia que el feto a término. Paradójicamente, esta supervivencia está asociada a mayor exposición a períodos prolongados de hipotensión e hipoperfusión y mayor riesgo de lesión cerebral.

La sepsis constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Los mecanismos de inmunidad de los recién nacidos son relativamente deficientes en comparación con lactantes y niños mayores. Esto es de especial relevancia en prematuros y de bajo peso al nacimiento en los cuales la inmadurez del sistema inmune se acompaña de otros factores de riesgo y de procedimientos invasivos que aumentan la vulnerabilidad a infecciones.

Ovalle y otros,²² encontraron un alto porcentaje de infección en este grupo de recién nacidos asociados a rotura prematura de membranas pretérmino, presentaron mayor frecuencia de bronconeumonía como primera causa de infección neonatal.

La incidencia de infección nosocomial es baja en las unidades de observación (0,3 -1,7 %) y suelen ser generalmente infecciones cutáneas. Sin embargo, entre los recién nacidos con un peso al nacimiento inferior a 1500g que sobreviven más de tres días, 25-33 % desarrollan una septicemia neonatal, al ser la tasa inversamente proporcional al peso y a la edad gestacional al nacer.³⁰

Los leucocitos como parte del sistema inmune celular constituye la primera línea de defensa a expensa de los neutrófilos, por lo cual la médula ósea se mantiene reactiva enviando células jóvenes a la periferia, para remplazar las destruidas en el combate con las bacterias mediante el proceso de fagocitosis.⁸

John Hunter y otros³¹ consideran que a primera línea de defensa celular ante una agresión de un agente infeccioso está a cargo de los neutrófilos, que son los encargados de fagocitar hasta destruir el microorganismo englobándolo. Debido a esto se produce un aumento en la circulación por encima de sus valores de referencia normal entre 4 a 11x 10⁹/L lo que denominamos leucocitosis apareciendo la neutrofília.

En este estudio realizado del total de pacientes con sepsis 58,4 % correspondió a sepsis neonatal. Como se muestra en la tabla 5 donde de 7 pacientes que presentaron sepsis neonatal,5 de ellas con el leucograma positivo con valores superiores a 15 x10⁹ /L. Estos neonatos presentaron bronconeumonía, convulsiones, hipoglicemia debido a la sepsis en relación con la positividad del leucograma que pronosticó la sepsis neonatal. A pesar de que estas pacientes presentaron el tiempo del periodo de latencia de más de 8 días y fueron tratadas con antibióticos, se demostró que se afectaron los recién nacidos.

Predominaron las gestantes con edades comprendidas entre 20 y 29 años con una edad gestacional al ingreso entre las 34 y 36,6 semanas, siendo la cesárea la vía de terminación del parto más frecuente.

La anemia fue el factor de riesgo más importante y la sepsis neonatal fue muy frecuente.

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Recibido: 11 febrero 2016.
Aprobado: 25 mayo 2016.

Miriam de la Caridad Sarduy Rodríguez. Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba. Correo electrónico: miriamsarduy@infomed.sld.cu