Resultados maternos y perinatales en gestantes con avanzada edad materna
Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with advanced maternal age
Carlos Moya Toneut,I María Elena Garaboto García,II Alina Moré Vega,I Robinson Borges Fernández,I Néstor Moya Arechavaleta,II Alejandro Moya ArechavaletaIII
I Hospital Universitario "Mártires del 9 de Abril". Sagua la Grande, Villa Clara. Cuba.
II Policlínico Docente "Mártires del 10 de Abril". Rancho Veloz, Villa Clara, Cuba. ]]>
RESUMEN
Introducción: el embarazo en edades extremas de la vida constituye un riesgo innegable.
Objetivo: describir los resultados maternos y perinatales en gestantes con avanzada edad.
Métodos: se realizó una investigación de desarrollo, observacional, descriptivo, de corte transversal, en pacientes ingresadas en el servicio de Obstetricia del Hospital General Docente "Mártires del 9 de Abril", de Sagua La Grande, en la provincia Villa Clara, Cuba, desde el 1ro de octubre de 2011 hasta el 30 de septiembre de 2015. La muestra la constituyeron 372 gestantes de 35 o más años de edad con gestaciones mayores de 22 semanas, que tuvieron su parto en la institución.
Resultados: predominó el grupo etario de 35 a 39 años (87,1 %). Las secundíparas representaron 46,3 %. La vaginitis, la obesidad y la anemia fueron las enfermedades asociadas representaron 78,5 %, 45,7 % y 22,8 %, respectivamente. La enfermedad hipertensiva gestacional (19,1 %) y el oligohidramnios (17,7 %) fueron las patologías más frecuentemente encontradas. Casi la totalidad de las gestantes logró el parto a término (97,6 %). El inicio espontaneo del trabajo de parto ocurrió en 63,2 %. La indicación de cesárea resultó en 40,1 %. 88,2 % de los neonatos fue normopeso y 94,8 % tuvo buen Apgar al nacer. La mortalidad fetal fue de 2,2 %. La hiperbilirrubinemia (2,4 %) y las malformaciones congénitas (2,2 %) fueron las morbilidades neonatales mayormente encontradas. 79 % tuvo un puerperio fisiológico.
Conclusiones: la edad materna avanzada incrementó la cifra de partos distócicos e influyó negativamente en los indicadores de morbimortalidad perinatal. Existe una tendencia al incremento de partos en edades avanzadas en esta localidad.
Palabras clave: edad materna avanzada; morbilidad; mortalidad.
Introduction: pregnancy in the extreme ages of life is an undeniable risk.
Objective: describe the maternal and perinatal outcomes in pregnant women with advanced age.
Methods: an observational, descriptive, cross-sectional study was carried out in patients admitted to the Obstetrics Service of the General Teaching Hospital in Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba from 1st October 2011 to September 30, 2015. The sample consisted of 372 pregnant women aged 35 years or older with gestations older than 22 weeks who had their deliveries in the institution.
Results: the predominant age group was 35 to 39 years (87.1 %). Women having their second delivery accounted for 46.3 %. Vaginitis, obesity and anemia were associated diseases presented by 78.5 %, 45.7 % and 22.8 % respectively. Gestational hypertensive disease (19.1 %) and oligohydramnios (17.7 %) were the most frequently pathologies. Almost all of the pregnant women achieved full term delivery (97.6 %). The spontaneous onset of labor occurred in 63.2 %. The cesarean indication was 40.1 %. 88.2 % of the infants were normal and 94.8 % had good Apgar at birth. Fetal mortality was 2.2 %. Hyperbilirubinemia (2.4 %) and congenital malformations (2.2 %) were the most common neonatal morbidity. 79 % had a physiological puerperium.
Conclusions: advanced maternal age increased the number of distal births and had a negative influence on the indicators of perinatal morbidity and mortality. There is a tendency to increase births in advanced ages in this locality.
Keywords: advanced maternal age; morbidity; mortality.
]]> INTRODUCCIÓN
La práctica de la medicina en la época actual asiste a un fenómeno: la conversión de la práctica obstétrica, conceptuada poco menos que una expresión artística individual hasta una fecha relativamente reciente, en una efectiva rama del saber médico y, por tanto, poseedora y exigente en cuanto a fundamentos científicos se refiere para ser reconocida como tal. Mucho se ha avanzado desde la primitiva y única atención a la gestante en el momento del parto hasta el actual seguimiento obstétrico antes, durante y luego del parto, con la disposición de los más modernos avances tecnológicos aplicados a una acción de salud que garantice la integridad del binomio madre-hijo con una concepción biopsicosocial.
El embarazo y su seguimiento es una palpable evidencia de este desarrollo, que se basa en la elaboración de conceptos debidamente fundamentados desde el punto de vista científico. El embarazo es considerado como un evento fisiológico y es recibido, en la mayoría de los casos, como un regalo concedido al sexo femenino. El retraso de la maternidad se ha convertido en un fenómeno común en el mundo desarrollado como resultado de factores sociales, educacionales y económicos; la frecuencia varía entre 9,6 y 7,1 %.1
La edad es un antecedente biodemográfico que permite identificar factores de riesgo a lo largo del ciclo vital de las personas; en el caso de la mujer adquiere especial importancia el período llamado edad fértil. Este período caracteriza a la mujer por su capacidad de ovular y embarazarse. El embarazo, si bien es una situación fisiológica, expone a la mujer, al feto y recién nacido, a la probabilidad de enfermar o morir.
El embarazo antes de los 18 y después de los 35 años, se asocia a un mayor riesgo materno y perinatal. El embarazo en mujeres de 35 o más años se asocia a un aumento del riesgo de presentar una serie de patologías propias de la gestación y una mayor frecuencia de patologías maternas crónicas, que traen como consecuencia una mayor probabilidad de muerte materna y perinatal.2,3
A medida que avanza la edad, las posibilidades de que una mujer quede embarazada disminuyen, motivado por el deterioro en la calidad de sus óvulos sobre todo aquellas que esperan, para obtener descendencia, hasta la perimenopausia. La alta tasa de aborto contribuye significativamente a decrecer la fertilidad entre las mujeres de edad avanzada.
La mujer de esta edad frecuentemente padece de alguna enfermedad crónica a lo que se añaden los cambios fisiológicos propios del embarazo en todos los sistemas del organismo que ponen a prueba sus reservas corporales y que empeoran el pronóstico y los resultados de la gestación.
Debido a que el embarazo en mujeres de más edad está asociado inherentemente con una más alta incidencia de enfermedades crónicas, el resultado de estos embarazos ha aumentado la preocupación de la comunidad médica.
En los Estados Unidos de América el número de primeros nacimientos por 1 000 mujeres de 35 a 39 años incrementó en un 36 % entre el año 1991 y el 2001, y la tasa entre las de 40 a 44 años ha llegado al 70 %. En el 2002 fueron reportados 263 nacimientos entre 50 y 54 años.1
En Cuba existe un fenómeno peculiar, y es que aunque es un país en vías de desarrollo sus estadísticas sobre el embarazo en la mujer de avanzada edad, son similares a países desarrollados y debe continuar como uno de los objetivos a priorizar de los programas de planificación familiar y educación sexual, en el país se encuentra alrededor de un 12 %.4
]]> El patrón de fecundidad para el caso cubano se caracteriza por máxima fecundidad en el grupo de 20 a 24 años, cúspide temprana con tendencia a la dilatación, una disminución de los niveles de fecundidad en las edades más jóvenes (20 a 29 años) y un desplazamiento de las tasas hacia las edades más avanzadas del período fértil.5 En el año 2014 la tasa de fecundidad para el grupo de mujeres de 35 a 39 años fue de 25,5, para el grupo de 40 a 44 años fue de 5,0 y para el grupo de 45 a 49 años fue de 0,3, mientras que para el grupo de féminas de 20 a 24 años fue de 102,8 y para el grupo de 25 a 29 años fue de 92,0.6En la provincia Villa Clara los datos estadísticos informan que los nacimientos en gestantes de 35 años y más representaron el 13,1 % del total de nacimientos.7
MÉTODOS
Se realizó una investigación de desarrollo, observacional, descriptiva de corte transversal, en gestantes ingresadas en el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital general docente "Mártires del 9 de Abril", de Sagua La Grande en la provincia de Villa Clara desde octubre de 2011 hasta septiembre de 2015. La población de estudio estuvo constituida por gestantes de 35 años en adelante y de más de 22 semanas de embarazo, pertenecientes al territorio Norte quienes culminaron su embarazo en la institución hospitalaria para una cifra de 372. El estudio se realizó desde enero de 2012 hasta diciembre de 2014. Como se trabajó con el total de la población no se utilizó técnica de muestreo. Para obtener la información se revisaron las historias clínicas individuales de la atención prenatal y las historias clínicas hospitalarias de las gestantes con edad avanzada. Se organizó la información en una base de datos de confección personal de acuerdo a la encuesta. Para ello se utilizó el paquete MICROSOFT OFFICE EXCEL 2013, y el análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (STATISTICAL PACKED FOR SOCIAL SCIENCE), versión 19.0 para WINDOWS. Para el procesamiento de la información se utilizó además el programa EPIDAT (Programa para el análisis epidemiológico de los datos tabulados), versión 3.0.
RESULTADOS
Durante los años analizados con el propósito de realizar este estudio hubo un total de 372 mujeres que tuvieron su parto con edad materna avanzada.
Al analizar la tabla 1 se encontró que la edad de las pacientes tuvo una tendencia al aumento de las gestantes de edad avanzada en los años estudiados. En 2012 fueron 111 pacientes (29,8 %). En 2013 continuó en ascenso al alcanzar 33,1 % de los partos. En el 2014, con una cifra de 138 nacimientos (37,1 %) de los partos ocurridos en el año. También es llamativo que en los 3 grupos de edades hubo un ascenso progresivo del número de pacientes de los años 2012 al 2014.
En relación con la paridad, la tabla 2 muestra que predominaron las pacientes secundíparas con 172 casos (46,3 % del total de gestantes de edad avanzada), fue más significativo en el grupo de edad de 40 a 44 años (31 casos para un 81,5 %). Se observó en el grupo de gestantes con 45 años o más la presencia de un 60,0 % de multíparas. Las enfermedades asociadas al embarazo fueron la vaginitis con 292 casos (78,5 %), seguida por la obesidad (45,7 %), anemia (22,8 %); hipertensión arterial crónica en un 15,1 % y el asma bronquial en un 11,3 %. Dentro de las condiciones propias de la gestación se encontró en orden decreciente, la enfermedad hipertensiva gravídica (19,1 %), oligohidramnios (17,7 %), la RPM (15,6 %), RCIU (9,1 %) y el polihidramnios (8,3 %).
]]> En la tabla 3 se analizó la edad gestacional en el momento del parto según la nueva clasificación propuesta por The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine8 se encontró una baja incidencia de partos en embarazos pretérmino (1,9 %) y pos término (0,5 %) y la mayor incidencia se presentaron como embarazos a término completos (39 a 40,6 semanas con 224 casos para un 60,3 %. Predominó el inicio espontáneo de los partos en el 63,2 % de las pacientes de edad avanzada, 59 gestantes no iniciaron trabajo de parto para un 15,9 %, dentro de este grupo se encontró cesáreas iteradas y reiteradas, presentaciones y situaciones anómalas y alteraciones marcadas del bienestar materno fetal que conllevaron a una cesárea primitiva electiva o de urgencia. En relación con la forma de terminación fue significativo la alta incidencia de partos distócicos por cesárea para un 40,1 %, fue esta la forma de terminación del parto predominante en los grupos de edades de 40 a 44 y 45 años o más; el índice de instrumentaciones fue muy bajo, de solo un 0,8 %, (de ellos uno por agotamiento materno y dos en occípito-sacra). En cuanto a la morbilidad puerperal se encontró un 79 % de las parturientas sin morbilidad, mientras que, la más presentada fue la anemia en el 15,6 % de los casos, hubo infección puerperal en un 3,5 % (ninguna infección grave), infección urinaria (3,0 %), la hemorragia obstétrica en 2,4 % y el shock hipovolémico en 2,2 % (tabla 4).La mortalidad fetal se presentó en 8 casos, de ellos, 3 pacientes (37,5 %) constituyeron fetal intermedia y 5 pacientes (62,5 %) fueron fetal tardía. Predominaron las muertes fetales en el grupo de gestantes de 40 a 44 años con 5 casos de las 8 muertes fetales Predominó la fetal tardía en 3 pacientes (60,0 %); mientras que el grupo de gestantes de más edad (45 años o más) fue el que tuvo la menor incidencia con 1 paciente fetal tardía solamente.
En la tabla 5 se valoró el estado clínico del recién nacido según el puntaje de Apgar, se encontró de forma alentadora que el 94,8 % de los neonatos obtuvo una puntuación de Apgar normal y la depresión neonatal tuvo una incidencia muy baja en el estudio, con predominio de su forma ligera (2,4 %), seguida por la depresión neonatal moderada y la depresión neonatal ligera con 1,6 y 1,1 % respectivamente. La depresión neonatal en las gestantes de edad avanzada no constituyó una problemática, sin embargo, las pacientes que más afectación tuvieron fueron las del grupo de 45 años o más que presentó depresión neonatal el 70% de sus recién nacidos, lo cual fue significativo con relación al resto de los grupos de edades.
En la tabla 6 se encontró que el 73,7 % de las gestantes presentaron líquido amniótico claro, el resto 26,3 % presentó líquido amniótico meconial en sus diferentes grados. En relación con el peso de los recién nacidos fue significativo que el 88,2 % tuvo un peso comprendido entre 2500 a 4199 g, solo hubo un 5,1 % de recién nacidos con peso inferior a los 2 500 g y un 6,7 % de recién nacidos macrosómicos (peso ≥ 4200 g). La morbilidad de los recién nacidos se comportó de la siguiente forma: 330 neonatos sin morbilidad para un 88,7 % de los casos, sin embargo, estuvo presente la hiperbilirrubinemia (2,4 %), seguido de las malformaciones congénitas (2,2 %), el distrés respiratorio alcanzó 1,9 % de los recién nacidos, mientras que los trastornos metabólicos se presentaron en 1,6% de los casos. Hubo 2 muertes neonatales en el grupo de gestantes entre 35 y 39 años (0,6 %). Los grupos de gestantes con 40 a 44 años y de 45 años o más tuvieron un comportamiento similar en este aspecto.
DISCUSIÓN
Los resultados de la salud en Cuba han sido fruto de una permanente voluntad política, sólida participación social e intersectorial y del desarrollo constante de un sistema basado en la formación ética de un capital humano con alto nivel de competencia.
El embarazo en edades extremas de la vida es un riesgo innegable, pues no dejan de existir situaciones y problemas que ponen en peligro la vida de la madre y del feto. En la literatura biomédica se afirma que el embarazo en mujeres mayores de 35 años trae aparejado complicaciones para el binomio madre-hijo.1,4,7-11
En estudios estadísticos similares, por ejemplo, en los Estados Unidos de América el número de primeros nacimientos por 1 000 mujeres de 35 a 39 años se ha incrementado en un 36 % entre el año 1991 y el 2001 y la tasa entre las de 40 a 44 años ha llegado al 70 %,1,12 esto se corresponde con lo obtenido en el estudio reflejado en la tabla 1. Estadísticamente en países subdesarrollados como Panamá, Chile, Ecuador, cerca del 35 % de las mujeres de 35 años y más se embarazan, fenómeno éste favorecido por los índices de pobreza y desempleo, no sucede así en otros países con gran desarrollo como EE. UU., Francia y Canadá donde la fecundidad en esos años es mínima y llega a ser de un 15 %. En Cuba a pesar de ser un país subdesarrollado por el cruel bloqueo al que ha estado sometido, la fecundidad en estas mujeres descendió a 10 por cada 1000, valor que puede considerarse favorable, y debe continuar como uno de los objetivos priorizados de los programas de planificación familiar y educación sexual en el país.4
]]> Actualmente, la tendencia mundial y en Cuba es la planificación de la gestación a edades más tardías, por lo que es imprescindible realizar una consulta preconcepcional adecuada antes de iniciar la búsqueda de una gestación para detectar enfermedades crónicas, sobre todo cardiopulmonares, que pueden aparecer y complicar el binomio madre-hijo(a).13Son múltiples las motivaciones y/o causas que tiene una mujer para retrasar su embarazo hasta una edad avanzada.12 Dado la problemática que constituyen los embarazos en la edad materna avanzada, es prioridad del Ministerio de Salud Pública de Cuba y del PAMI la esmerada atención a la gestante, extendiéndose ya a la vigilancia preconcepcional. La provincia Villa Clara forma parte de un proyecto de investigación ejecutado por el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiología (INHEM) para el fortalecimiento de la atención obstétrica como contribución a la reducción de la mortalidad materna.14
En relación con las enfermedades asociadas al embarazo, la literatura es unánime, autores plantean que las enfermedades preexistentes como la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, la anemia por déficit de hierro, los miomas, la diabetes, los problemas cardíacos y las alteraciones de la función tiroidea son todas más frecuentes en las mujeres de 40 años o más,4,15,16 lo cual se corresponde con los resultados obtenidos en el estudio.
La vaginitis es la entidad de mayor repercusión en el estudio (78,5 %). Las infecciones cérvico-vaginales se presentan con una incidencia de 7-20 % por año. Su significado e importancia clínica tienen que ver con implicaciones de orden social, riesgo de contagio a la pareja y en el caso de la embarazada, riesgos para el feto y el recién nacido. Las mismas se originan por cambios en la flora vaginal, un 50 % de estas infecciones pasan inadvertidas para las mujeres y sólo se diagnostican durante la exploración ginecológica.17-19
En relación con la morbilidad puerperal, dado la existencia en Cuba de un programa de salud fuerte, en especial, el Programa de Atención Materno Infantil, la gratuidad de la asistencia médica, la cobertura a toda la población de asistencia médica especializada con institucionalización de los partos y la voluntad política para este logro es que en este estudio se aprecia en las mujeres de edad avanzada para el parto un 79,0 % de puérperas sin morbilidad. En este estudio no se presentaron muertes maternas en la etapa del puerperio.
Cuba ha logrado ubicarse entre los 41 países de más baja tasa de mortalidad infantil en el mundo, y el más bajo en América Latina, esto refleja la atención prestada a la Salud Materno Infantil, en el desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud.20
Se concluyó en este estudio que la edad materna avanzada influyó en los indicadores de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las enfermedades más asociadas a estos embarazos con más frecuencia en nuestro medio son: el Síndrome del Flujo Vaginal, la obesidad, la anemia y la hipertensión arterial. Hubo una elevada incidencia de partos distócicos por cesárea. En la morbilidad de los recién nacidos prevaleció la hiperbilirrubinemia y las malformaciones congénitas.
Conflicto de intereses
Los autores no declaran teenr conflictos de intereses.
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Recibido: 17 de diciembre de 2016.
Aprobado: 19 de enero de 2017.
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Carlos Moya Toneut. Hospital Universitario "Mártires del 9 de Abril". Sagua la Grande, Villa Clara. Cuba.
Correo electrónico: carlosmt@infomed.sld.cu
