Palabras clave: NEUMOTORAX/cirugía; PLEURODESIS/ métodos; COAGULACION POR LASER.
El neumotórax espontáneo recidivante requiere en su evaluación diagnóstica actual de la toracoscopia, y su tratamiento va desde el uso de tubos de drenaje pleural, pleurectomía parietal, instilación de sustancias esclerosantes, diatermocoagulación de la pleura parietal hasa fotocoagulación con láser de CO2 y procederes endoscópicos auxiliados por equipos de video (VATS).2
El presente trabajo se propone mostrar los resultados en el tratamiento de esta entidad con el método de fotocoagulación con láser de CO2 sobre la pleura parietal a partir de 1985, año en que se introduce la tecnología láser en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" y se comienza el estudio de las propiedades físicas y cambios biológicos sobre los tejidos propiciados por la radiación.
El criterio de efectividad del barrido pleural paralelo a los espacios intercostales, sin incluir la pleura mediastínica ni diafragmática, fue el enturbiamiento y secado de la superficie serosa.
La intervención quirúrgica concluyó con el cierre de la cavidad con el pulmón reexpandido. Los animales se sacrificaron entre los 7 y 30 días y se valoró la presencia de adherencias pleurales progresivamente más firmes. Se tomó muestra de las áreas de sinequias para estudio histológico. La experiencia clínica se realizó en un período de 6 años, a partir de 1985 e incluyó 35 pacientes (32 hombres y 3 mujeres) con diagnóstico de neumotórax espontáneo.
La pleurodesis con láser de CO2 se complementó con resección atípica de paquetes bullosos, lobectomía superior izquierda en un paciente con granuloma tuberculoide con neumotórax persistente y fotocoagulación con efecto de sellado sobre las bullas pequeñas. ]]>
El cierre de la cavidad torácica se realizó con 2 sondas de avenamiento pleural que se retiraron después de cesar el burbujeo en el sistema de drenaje aspirativo.Se hizo estudio radiológico para verificar reexpansión del parénquima pulmonar.
El dolor posoperatorio se trató con alcohol etílico infiltrado en los espacios intercostales, bloqueo por catéter extrapleural en los nervios intercostales e infusión de bupivacaína 0,5 % en dosis de 10 mL/h.3
Los datos del grupo de pacientes estudiados fueron procesados en forma de encuestas y se aplicaron procedimientos estadísticos de tendencia central: media aritmética, media ponderada y promedio.
La edad media de los 35 pacientes operados fue 35 años (recorrido 16 a 60 años). El antecedente patológico respiratorio que se presentó con mayor frecuencia fue el neumotórax espontáneo anterior (60 %), que a su vez resultó la primera indicación de cirugía definitiva en el 71 % de los casos (figura 1).
El síntoma más frecuente en el momento del ingreso fue la disnea (80 %) , lo que coincide con reportes extranjeros.4
Fig.1
El hemitórax más afectado fue el derecho (85 %); iguales observaciones hacen Levashev4 y Marín Hernández (Electrofulguración de la pleura parietal en el tratamiento del neumotórax espontáneo [tesis de grado]. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, 1983).
La incisión de toracotomía posterolateral en el 80 % de los pacientes seguida por la incisión axilar (20 %) fueron los procederes de abordaje al tórax utilizados. Este último proceder resultó adecuado en las pacientes femeninas, con resultados óptimos para la exposición quirúrgica y garantizar una cicatriz posoperatoria estética. Leva-shev4 con igual técnica utiliza el abordaje torácico anterolateral y la esternotomía media, lo que cumple el primer objetivo relacionado con la funcionabilidad operatoria pero no ofrece resultados estéticos óptimos.
El dolor posoperatorio se manifestó de forma moderada; el avenamiento torácico fue de 400 mL de líquido serohemático como promedio y la permanencia de las sondas torácicas fue de 3 días. ]]>
El requerimiento de sangre en el transoperatorio y posoperatorio fue de 500 mL en 2,6 % (n=1) de los pacientes. Berd, en su Trabajo de Terminación de Residencia en 1980, en el Hospital "Comandante Manuel Fajardo" de Ciudad de La Habana transfundió 1 000 mL de sangre al 29 % (n=5) de sus pacientes al realizar pleurectomía parietal mediante insuflación de aire extrapleural; Gaensler, con la pleurectomía parietal clásica, requirió en el primer paciente 1 200 mL de sangre para revertir el estado de choque,5 mientras Marín Hernández (Electrofulguración de la pleura parietal en el tratamiento del neumotórax espontáneo [tesis de grado]. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, 1983), en un grupo de pacientes operados en Ciudad de La Habana, requirió hasta 1 000 mL de sangre en el 49 % (figura 2).Fig.2
La complicación posoperatoria que se apreció en la serie estudiada fue sepsis de la herida quirúrgica en el 2,6 % de los casos (n=1) con dehiscencia superficial.
La estadía posoperatoria promedio fue de 10 días, cifra similar a la reportada en trabajos revisados.4,5 No hubo mortalidad operatoria; los pacientes operados permanecieron en su actividad profesional sin recidivas de neumotórax ni limitaciones importantes relacionadas con la intervención durante el seguimiento medio de 7 años (recorrido 4 a 10 años).
En los últimos años renace la toracoscopia y aparece la VATS en el tratamiento de diversas entidades pulmonares, con limitaciones como la imposibilidad de realizar la palpación de las lesiones y un mayor índice de recidiva de neumotórax;2-6 por tanto, el empleo del láser de CO2 con abordaje de la cavidad torácica se considera una opción segura y eficaz como método de pleurodesis.
Key words: PNEUMOTHORAX/surgery; PLEURODESIS/methods; LASER COAGULATION.
1. Cantó A, Arau A, Mayo J. Pleurodesis of malignant pleural effusion under thoracoscopy. Res Surg 1991;3:46-8.
2. Inderbitz R, Leizer A, Burrer M. Three years experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107(6):1410-5.
3. Sabanathan S, Mogras AJ. Efficacy of continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. Br J Surg 1990;77:221-5.
4. Levashev I, Borbov A. Pleurodesis con láser en la cirugía del neumotórax. Crd Khirur 1988;30(2):50-4.
5. Gaensler E. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1956;102:293-308.
6. Kaiser D, Enker I, Hartz C. Video assisted thoracoscopic surgery-indications, results, complications and contraindications. Thorac Cardiovasc Surg 1993;41(6):303-4.Recibido: 5 de junio de 1995. Aprobado: 19 de diciembre de 1995.
My. (SM) Tomás A. Lombardo Vaillant. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>