0138-6557 0138-6557 S0138-65571998000100001 Cuba 00 06 1998 00 06 1998 27 1 5 12

the lesions; this reduction was more intense in subjects who died. A correlation between the variables studied and the predictive indices was evidenced.]]>

 Trabajos OriginalesInstituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Estudio cinético de las proteínas en el traumatizado y su correlación con los índices predictivos

Tte. Cor. Lázaro E. Alfonso Alfonso,1 My. Constantino L. Noda Sardiñas,2 Cap. Margarita L. Reyes Martínez3 e Ing. Yohanka C. Soroa Espinosa4

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.

3 Especialista de I Grado en Cirugía General.

4 Ingeniera en Máquinas Computadoras. Instructora.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en 52 lesionados, y se estableció la correlación existente entre los valores de los índices predictivos utilizados y los resultados obtenidos en las fracciones protéicas estudiadas al ingreso, 3 y 7 días. Fueron aplicadas las siguientes pruebas estadísticas: medias, desviación estándar, mínimo, máximo y prueba de correlación-regresión e hipótesis con una confiabilidad de 95 % (alfa = 0,05). El 38,5 % de los lesionados correspondieron al rango entre 21 y 30 años de edad y predominó el sexo masculino (88,5 %). Los accidentes del tránsito constituyeron la causa más frecuente de lesiones (38,5 %); las lesiones ortopédicas fueron las de mayor incidencia (26,4 %) y se encontraron complicaciones en el 38,4 % de la muestra. Las proteínas totales, las albúminas y las globulinas gamma sufrieron disminución significativa a las 72 horas de ocurridas las lesiones, esta depresión se hizo más intensa en los fallecidos y se constató que existe correlación entre las variables estudiadas y los índices predictivos.

Descriptores DeCS: HERIDAS Y LESIONES/metabolismo; PROTEINAS/metabolismo; ALBUMINAS/metabolismo; GLOBULINAS/metabolismo; PUNTAJE DE GRAVEDAD DE LA LESION; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

Los traumatismos son la principal causa de muerte durante las 4 primeras décadas de la vida y como causa global de fallecimientos sólo son superados por el cáncer y la ateroesclerosis.1

En la búsqueda de parámetros objetivos destinados a establecer pronósticos, han sido creados y perfeccionados múltiples índices predictivos, desde los primeros que intentaron estudiar el pro-nóstico de los pacientes quemados, hasta los más utilizados en la actualidad.2-6

Los traumatismos producen en el paciente más de 200 mediadores que se pueden clasificar en hormonas, citocinas y mediadores lipídicos. Este proceso forma parte de la reacción inflamatoria normal; pero cuando se hace generalizado y autodestructivo se denomina: respuesta inmuno-humoral, hiperintensa y no controlada o respuesta inflamatoria maligna, lo que provoca daño orgánico progresivo. En estos casos los mediadores se producen de forma anárquica, cantidad excesiva y por un tiempo demasidado prolongado, y se traduce el proceso como inmunodepresión, con la consecuente disminución de los componentes del sistema inmunológico.

Al considerar que tanto las citocinas como una parte fundamental de los componentes de la respuesta inmune, estaban formados por péptidos, se trazó un proyecto de estudio metabólico e inmunológico del paciente traumatizado, cuyo primer producto lo constituyó este trabajo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo en 52 traumatizados admitidos en el hospital de traumatología "Magdalena de las Salinas" (HTMS), Distrito Federal, México; desde julio de 1993 a enero de 1994.

Para seleccionar la muestra se incluyeron los lesionados con valores de Injury Severity Score (ISS) mayor de 8, según índice predictivo de Susan Baker. ]]> Se les hallaron los valores de trauma score (TS) y la probabilidad de sobrevida (PS) según índice predictivo (TRISS). No se estudiaron por razones obvias los quemados puros y los que fallecieron durante las primeras 24 horas después de su llegada.

Se estableció la correlación existente entre los valores de los índices predictivos utilizados y los resultados obtenidos en los estudios realizados al ingreso, 3 y 7 días.

Estudios
Referencia
Valores de (gr/dL)
- Proteínas totales
6,3
8,3
- Albúminas
3,7
4,2
- Globulinas alfa 1
0,1
 ]]> 0,3
- Globulinas alfa 2
0,4
0,7
- Globulinas beta
0,5
0,8
- Globulinas gamma
0,8
1,2
Fueron realizadas pruebas de significación estadística con ayuda del procesador estadístico MICROSTAT y se construyeron tablas con los resultados obtenidos (medias, desviación estándar, mínimo, máximo).

Mediante el estudio de la prueba de varianza, se pudo después ordenar las muestras por cada 1 de los índices predictivos y los valores medios de las variables de las fracciones protéicas estudiadas.

Fueron aplicadas pruebas de correlación-regresión e hipótesis con una confiabilidad de 95 % (alfa = 0,05) para comprobar si existió relación entre cada uno de los índices predictivos (ISS, TS y PS) y los resultados obtenidos en el estudio cinético de las proteínas.

RESULTADOS

La media de edad de los lesionados fue de 39,9 años, que oscilaron en el rango de 15 a 81. El sexo predominante fue el masculino (88,5 %). Los accidentes de tránsito constituyeron el mecanismo de lesión más frecuente (38,5 %) y si se agrupan las extremidades y los cinturones escapular y pelviano se observó que ésta constituyó la región más vulnerable a las lesiones (26,4 %) seguida del tórax (25,6 %).

Se complicaron en esta serie 30 pacientes (38,4 %) y la complicación más frecuente fue la neumopatía inflamatoria (15,6 %). ]]> Al hacer un análisis del comportamiento de las fracciones protéicas (tabla 1), se constataron que las proteínas totales, las albúminas y las globulinas gamma, partieron de un valor cercano al límite inferior del rango de normalidad, según valores de referencia en las primeras 24 horas de ocurrido el accidente, los que descendieron de forma significativa a valores subnormales a las 72 horas y tienen una recuperación a los 7 días al ascender hasta cifras cercanas a las iniciales, pero sin demostrar aún una recuperación total, excepto las globulinas gamma.

La correlación entre el ISS las fracciones protéicas y la morbimortalidad, mostró que las proteínas totales y las albúminas (tabla 2) sufren depresión estadísticamente significativa a las 72 horas, y se presentó en todos los rangos de ISS, cifras inferiores a la normalidad, hasta recuperar valores normales, excepto los que presentaron cifras de ISS superiores a 40, en quienes se mantiene la misma depresión.

Las globulinas beta y gamma mostraron disminución no significativa a las 72 horas en todos los rangos de ISS, las globulinas alfa 1 un discreto aumento y mantuvieron inestabilidad en su comportamiento las globulinas alfa 2.

A medida que aumentaron los valores de ISS, las globulinas alfa 1 mostraron cifras mayores, las alfa 2 disminuyeron en las 3 muestras, las beta sólo disminuyeron a las 72 horas y las gamma se comportaron de forma inestable, todas sin significación estadística.

Al hacer un análisis similar con el TS (tabla 3), se observó que a medida que disminuyeron los valores de TS, se reportan cifras menores de proteínas totales y albúminas durante las primeras 24 horas y a las 72 horas de producido el traumatismo, hecho que se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones y una mayor mortalidad, esta dependencia fue estadísticamente significativa, lo que demuestra una mayor envergadura fisiológica del trauma.

TABLA 1. Cinética de las fracciones pretéicas después del trauma (valores promedios)
Electroforesis de proteínas (gr/L)
Vivos
Fallecidos
Total
 
24 h
 ]]> 72h
7d
24h
72h
7d
24h
72h
7d
Proteínas totales
6,4
6,0*
 ]]> 6,4
5,9
4,1*
5,2
6,4
5,8*
6,4
Albúminas
3,7
3,4*
3,6
 ]]> 3,4
2,4*
2,7
3,7
3,4*
3,6
Globulinas alfa 1
0,3
0,4
0,3
0,4
 ]]> 0,4
0,5
0,3
0,4
0,3
Globulinas alfa 2
0,6
0,7
0,6
0,7
0,4
 ]]> 0,5
0,6
0,6
0,6
Globulinas beta
0,7
0,6
0,7
0,7
0,4
0,9
 ]]> 0,7
0,5
0,7
Globulinas gamma
1,0
0,7
1,2
0,7
0,5
1,0
1,0
 ]]> 0,7
1,2
p < 0,05

TABLA 2. Correlación entre el Injury Severity Score (ISS), las fracciones protéicas y la morbimortalidad.

 
ISS
Pacientes 
Número
Proteínas
(g/dL)
Totales
 ]]> Albúminas
(g/dL)
Complicados
Fallecidos
  
24h
72h
7d
24h
72h
7d
 ]]> No.
%
No.
%
9-15
19
6,7
6,1
6,4
3,9
3,4
 ]]> 3,7
3
15,8
-
-
16-24
13
6,2
5,8
6,7
3,6
 ]]> 3,4
3,6
3
23,1
-
-
25-40
18
6,1
5,7
6,4
 ]]> 3,5
3,3
3,6
13
72,2
3
16,7
+ 40
2
5,4
2,8
 ]]> 5,6
2,6
1,9
3,1
1
50
1
50
 
ISS
Globulinas 
]]> Alfa-1 (g/dL)
Globulinas 
Alfa-2 (g/dL)
Globulinas 
Beta (g/dL)
Globulinas 
Gamma (g/dL)
 
24h
72h
7d
 ]]> 24h
72h
7d
24h
72h
7d
24h
72h
7d
9-15
0,3
 ]]> 0,4
0,3
0,6
0,7
0,6
0,7
0,6
0,8
1,0
0,9
 ]]> 1,1
16-24
0,3
0,3
0,3
0,6
0,6
0,6
0,7
0,6
0,7
 ]]> 1,1
0,9
1,3
25-40
0,3
0,4
0,3
0,6
0,6
0,7
0,7
 ]]> 0,5
0,7
0,9
0,8
1,2
+ 40
0,5
0,5
0,4
0,5
0,5
 ]]> 0,5
0,6
0,4
0,8
0,8
0,2
1,0
p < 0,05

Complicados y fallecidos=Porcentajes que representan del número de lesionados por rangos de ISS.

TABLA 3. Correlación entre el Trauma Score (TS), las fracciones protéicas y la morbimortalidad. ]]>
 
TS Totales
Pacientes
Número
Proteínas
(g/dL)
Albúminas
(g/dL)
Complc.
Fallec.
  
24h
 ]]> 72h
7d
24h
72h
7d
No.
%
No.
%
7-8
2
 ]]> 5,2
3,4
6,0
2,8
2,9
3,3
2
100
1
50
9-10 ]]> 5
5,8
4,9
5,5
3,3
2,7
2,8
4
80
2
 ]]> 40
11-12
20
6,3
6,0
6,5
3,7
3,4
3,6
9
45
 ]]> 1
5
13-14
21
6,7
6,0
6,5
3,9
3,4
3,8
3
 ]]> 14,3
-
-
15-16
4
6,9
6,4
6,1
4,4
3,4
3,8
 ]]> 2
50
-
-
 

  
TS
  
Globulinas alfa-1 
(g/dL)
Globulinas alfa-2 
(g/dL)
 ]]> Globulinas beta
(g/dL)
Globulinas gamma 
(g/dL)
  
24h
72h
7d
24h
72h
7d
 ]]> 24h
72h
7d
24h
72h
7d
 
7-8
0,3
0,3
0,2
 ]]> 0,5
0,4
0,5
0,6
0,4
0,9
0,7
0,7
0,9
 
9-10
 ]]> 0,3
0,4
0,4
0,6
0,5
0,7
0,8
0,4
0,8
0,8
 ]]> 0,8
1,0
 
11-12
0,3
0,4
0,4
0,6
0,7
0,6
0,7
 ]]> 0,5
0,7
1,0
0,9
1,2
 
13-14
0,3
0,3
0,2
0,6
 ]]> 0,6
0,6
0,8
0,6
0,7
1,1
0,9
1,2
 
15-16
0,4
 ]]> 0,5
0,3
0,8
0,9
0,7
0,8
0,6
0,9
1,2
1,1
 ]]> 0,9
p < 0,05

Complicados y fallecidos: Porcentajes que representan del número de lesionados por rangos de TS.

Las globulinas beta y gamma mantuvieron el patrón general de disminución en casi todos los rangos de TS, las alfa 2 se comportaron de forma inestable y las alfa 1 mostraron un ligero incremento en la segunda muestra.

Al establecer la correlación entre la probabilidad de sobrevida (PS - TRISS), las difernetes fracciones protéicas y la morbimortalidad (tabla 4), se observó que las proteínas totales y las albúminas mantienen el patrón de depresión a las 72 horas en casi todos los rangos de PS y que decrecieron sus valores a medida que disminuyó la PS, lo que es significativo a las 72 horas. Esta dismunición se acompañó de incremento en el porcentaje de complicados y fallecidos por grupos. El grupo que presentó valores de PS inferiores a 81 % es el que mostró menores cifras de proteínas totales: 5,9 mg/dL durante las primeras 24 horas, 5,3 mg/dL a las 72 horas y 5,9 mg/dL a los 7 días, todos son valores subnormales que se correspondieron con los mayores porcentajes de complicados (75 %) y fallecidos por grupos (37,5 %).

Los mayores valores de gamma globulinas (0,9 a 1,2 mg/dL) correspondieron al grupo de PS de 91 a 100, donde se encontraron sólo el 27 % de los complicados y ningún fallecido.

DISCUSIÓN

La depresión que se observó en las proteínas totales, albúminas y globulinas gamma, estrato donde se mueven las in-munoglobulinas, revistió vital importancia en la repercusión de los traumatismos sobre el sistema inmunológico y su papel inmunodepresor, si se considera que una parte fundamental de los componentes de la respuesta inmune está constituida por péptidos; múltiples trabajos vierten criterios similares a los observados.11-14

TABLA 4. Correlación entre la Probabilidad de Supervivencia (PS), las fracciones protéicas y la morbimortalidad.
PS  
Número
Totales
 
TRISS 
Pacientes
 ]]> Proteínas 
(g/dL)
Albúminas 
(g/dL)
Complicados
Fallecidos
 
  
24h
72h
7d
24h
 ]]> 72h
7d
No.
%
No.
%
 
Menor 80
8
5,9
5,3
5,9
 ]]> 3,4
2,8
3,4
6
75
3
37,5
 
80 - 90
7
6,2
5,5
 ]]> 6,6
3,5
3,1
3,6
5
57,1
1
14,3
 
Mayor 90
37
6,5
 ]]> 5,9
6,5
3,8
3,2
3,7
10
27
-
-
 
 
PS
TRISS  ]]> Globulinas alfa-1 (g/dL)
Globulinas alfa-2 (g/dL)
Globulinas beta (g/dL)
Globulinas gamma (g/dL)
 
24h
72h
7d
24h
72h
7D
 ]]> 24H
72H
7D
24H
72h
7d
Menor 80
0,4
0,4
0,3
0,6
 ]]> 0,6
0,5
0,7
0,5
0,7
0,8
0,7
1,0
80 - 90
0,3
0,4
 ]]> 0,4
0,6
0,7
0,8
0,7
0,6
0,7
1,0
0,9
1,1
Mayor 90 ]]> 0,3
0,3
0,3
0,6
0,6
0,6
0,7
0,5
0,7
1,1
 ]]> 0,9
1,2

p < 0,05

PS = probabilidad de supervivencia según índice predictivo TRISS.

Complicados y fallecidos: Porcentajes que representan del número de lesionados por rangos de PS.

En la distribución por rangos de PS sólo las proteínas totales, las albúminas y globulinas beta y gamma mostraron el patrón general de depresión a las 72 ho-ras y excepto las globulinas beta, el resto sufrió disminución a medida que es menor la PS a las 24, 72 horas y 7 días, hecho que a pesar de no ser significativo para las globulinas, va acompañado de un evidente incremento de la morbimortalidad que ascendió a 75 % de los complicados y 37,5 % de fallecidos para el grupo de PS menor de 81 %.

Se constató que a medida que aumentaron los valores de ISS, disminuyeron las cifras de TS, y que la PS es menor, lo que demostró mayor gravedad anatómico-fisiológica y además influyó la edad como factor de riesgo. Sufrieron disminución las proteínas totales y las albúminas significativamente durante las primeras 24 y 72 horas; se destacaron en este sentido las globulinas gamma, estrato donde se encuentran las inmunoglobulinas, que aunque sin significación estadística, mostraron evidente disminución, todo lo cual actuó sobre el sistema inmunológico y provocó depresión de una parte importante de sus componentes.

En el estudio se hizo evidente que existe dependencia entre las fracciones protéicas y los índices predictivos estudiados, esto se comprobó con los valores de los coeficientes de correlación obtenidos y los diagramas de dispersión, donde los puntos se acercan lo suficiente a la línea de regresión. Esta correlación fue planteada por algunos investigadores15-17. En este sentido Kapur12, como se hizo referencia en este trabajo, demostró que ocurre disminución del complemento sérico C-3 en traumatizados con valores de ISS mayores o iguales a 12 y Meritchie14 constató disminución significativa de las inmunoglobulinas G y M en un grupo de lesionados portadores de traumatismos cerrados con cifras de ISS, mayores o iguales a 20. Otros investigadores han evidenciado el papel inmunomodulador de ciertos péptidos y su relación con los traumatismos.15-20

Una vez finalizado este estudio podemos concluir planteando que la disminución significativa de proteínas totales, albúminas y globulinas gamma a las 72 horas de ocurridas las lesiones y la correlación significativa de las 2 primeras con un aumento en los valores de ISS y una disminución de los valores de TS y PS produce en el paciente complicaciones y es causa de fallecimientos.

SUMMARY

A prospective study was perfomed on 52 traumatized patients, and the correlation between tha values of the predictive index used and the results obtained with the protein fractions studied at admission and on the 3rd and 7th days was established. The following statistical tests were applied: median, standard deviation, minimum, maximum, and the correlation-regresion test, and hypothesis with a confidence interval of 95 % (alpha = 0.05). 38.5 % of the injured patients were within the rank of 21 to 30 years of age and males were found to be predominant (88.5 %). Traffic accidents accounted for the most frequent cause of lesions (38.5 %); orthopaedic lesions were found to have the greatest incidence (26.4 %), and complications were found in 38.4 % of the sample. Total proteins, albumins, and gamma globulins were found to be significantly reduced 72 hours after the lesions; this reduction was more intense in subjects who died. A correlation between the variables studied and the predictive indices was evidenced.

Subject headings: WOUNDS AND INJURIES/metabolism; PROTEINS/metabolism; GLOBULINS/metabolism;INJURY SEVERITY SCORE/PROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

]]>

1. Colegio Americano de Cirujanos: Generalidades del curso. El propósito, la historia y conceptos del programa ATLS para médicos. En: Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. 5 ed. Chicago: 1994:9-17.

2. Kantorova I, Svoboda P, Ochmann J. Citokine levels in patients with multiple injuries. Cas Lek Cesk 1995;134(2):49-52.

3. Keller WK, Chairman L, Dillihunt R, Maine P, Fenner HA, Hobbs NM. Comité de aspectos médicos de seguridad automovilística. Estimación de la severidad del daño tisular. JAMA 1971; 215(2):277-80.

4. Copes WS, Champion HD, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The injury severity score revised. J Trauma 1988; 28(1):69-76.

5. Champion HR, Sacco WI, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29(5):623-9.

6. Guirguis EM, Hong C, Liu D, Watters JM, Baillie F, McIntyre RW. Trauma outcome analysis of two canadian centers usin the TRISS method. J Trauma 1990;30(4):426-9.

7. Schonfeld W, Knoller J, Joka T, Obertacke V, Konig W. Leukotriene generation in patients with multiple injuries. J Trauma 1992;33(6):799-806.

8. Tan LR, Waxman K, Scannell G, Loli G, Granger GA. Trauma causes early release of soluble receptors for tumor necrosis factor. J Trauma 1993;34(5)634-8.

9. Brathwaite CEM, Ross CE, Nagele R, Mure AJ, O'Malley KF, García Pérez FA. Bacterial translocation occurs in humans after traumatic injury: evidence using inmunofluorescence. J Trauma 1993;34(4):586-90.

10. Rodríguez JL, Miller CG, Garner WL, Till GO, Guerrero P, Moore NP, et al. Correlation of the local and systemic cytokine response with clinical outcome following thermal injury. J Trauma 1993;34(5):684-95.

11. Kim C, Schinkel C, Fuchs D, Stadler J, Walz A, Zedler S, et al. Interleukin 13 effectively down-regulates the monocyte inflamatory potential during traumatic stress. Arch Surg 1995;130(12):1330-6.

12. Kapur MM, Jain P, Gidh M. The effect of trauma on serum c-3 activations and its correlation with injurity severity score in man. J Trauma 1986;26(5):464-6.

13. Ekindjian OG, Marien M, Wassermann D, Bruxelle J, Cazalet C, Konter E, et al. Plasma fibronectin time course in burned patients. Influence of sepsis. J Trauma 1984;24(3):214-9.

14. Mcritchie DI, Grotti MJ, Rotatein OD, Teodorexyk-Injeyan JA. Impaired antibody production in blunt trauma. Possible role for T.cell dysfunction. Arch Surg 1990;125(1):91-6.

15. Petersen SR, Jeevanandam M, Harrington T. Is the metabolic response to injury different with of without severe head injury? Significance of plasma glutamine levels. J Trauma 1993;34(5):653-61.

16. Mainous M, Xu D, Lu Q, Berg RD, Deitch EA. Oral-TPN induced bacterial traslocation and impaired inmune defenses are reversed by reffeding. Surgery 1991;110(2):277-84.

17. Mullen PG, Windsor ACJ, Walsh CJ, Blocher CR, Fischer BJ, Leeper-Woodford SK. Combined ibuproten and monoclonal antibody to tumor necrosis factor -alfa attenuate hemodynamic dysfunction and sepsis- induced acute lung injury. J Trauma 1993;34(5):612-21.

18. O'Dwyer ST, Smith RJ, Huan TL. Glutamine: an essential nonessential amino acid for the gut. Gastroenterology 1990; 99(1):279-81.

19. Nerlich ML, Holch M, Stalp M, Dwenger A, Fauler J. Neuropeptide levels early after trauma: inmunomodulatory effects? J Trauma 1994;37(5):759-68.

20. Villazón Sahagón A, Galindo Nava A. Nutrición y traumatismo. En: Villazón Sahagún A y Arenas Márquez H. Nutrición enteral y parenteral. México, DF: Editorial Interamericana, 1994:194-203.Recibido: 27 de junio de 1997. Aprobado: 13 de julio de 1997.

Tte Cor. Lázaro Alfonso Alfonso. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP11700, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> Colegio Americano de Cirujanos 1994 5 1995 134 2 2 49-52 1971 215 2 2 277-80 1988 28 1 1 69-76 1989 29 5 5 623-9 1990 30 4 4 426-9 1992 33 6 6 799-806 1993 34 5 5 634-8 1993 34 4 4 586-90 1993 34 5 5 684-95 1995 130 12 12 1330-6 1986 26 5 5 464-6 1984 24 3 3 214-9 1990 125 1 1 91-6 1993 34 5 5 653-61 1991 110 2 2 277-84 1993 34 5 5 612-21 1990 99 1 1 279-81 1994 37 5 5 759-68 1994 194-203