Descriptores DeCS: CAUSA DE MUERTE/tendencias.
La aplicación del sistema automatizado en registro y control de anatomía patológica (SARCAP) en el Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto" ha permitido realizar numerosos estudios en series de fallecidos autopsiados.1
El análisis de la mortalidad basado en resultados de autopsias es superior en cuanto a calidad que cuando se realiza sobre certificados de defunción, pues muestra la realidad de las causas de muerte y el conjunto de las alteraciones morfológicas encontradas en fallecidos. Hurtado y otros lo demostraron en una evaluación de la calidad de los diagnósticos en fallecidos cubanos autopsiados en 1994, presentada en el XII Forum Nacional, y otros trabajos lo corroboran.2,3
Para algunos, los fallecidos de Cuerpo de Guardia Médica (CGM) son de poco interés, sin embargo en nuestra experiencia se extrae información de valor científico,1,2,4 importante incluso para inferencias terapéuticas que se pueden hacer de los resultados de las autopsias.
Entre los estudios realizados con la base de datos del SARCAP de todas las autopsias desde 1962 hasta 1995, se han elaborado trabajos sobre todos los fallecidos adultos,2 grupos particulares como los tumores, las infecciones, las muertes violentas, el daño multiorgánico (DMO)4 y otros temas presentados en eventos científicos.
Sin embargo, nunca se había realizado un estudio a los fallecidos comprendidos en grupos de edades entre jóvenes y adultos en plena vida laboral y social, y se impuso conocer cómo se comportan en los fallecidos entre 15 a 49 años las variables de mortalidad.
En este grupo de trabajo esperamos encontrar particularidades muy importantes en algunas variables que servirán incluso para inferir estudios de prevención y atención primaria y especialmente de interés médico-militar, además de confirmar la utilidad del control de calidad del trabajo médico mediante la autopsia.
Como CDM se entiende el evento final que causó la muerte del paciente y como CBM, el proceso que inició la cadena de acontecimientos que llevó al paciente a la muerte.
La coincidencia diagnóstica se analizó a partir de 1987 cuando se comenzaron a consignar los diagnósticos clínicos de las causas de muerte. ]]>
Para la clasificación de las coincidencias diagnósticas se establecieron los siguientes criterios:El sexo masculino predominó con una relación M/F: 1,48 y en el grupo de edad entre 10-19 años se encontró el 42 % de los casos (tabla 1).
| | |||||
| Sexo | | | | | |
| M | | | | ]]> 1060 | |
| F | | | | | |
| Total | | | | ]]> 1776 | |
| % | | | | | |
La sepsis estuvo presente en el 58,3 % de los fallecidos, el DMO alcanzó el 48 %, los tumores malignos estuvieron presentes en el 20 % y las muertes violentas en el 11,4 % (fig. 2).
Durante las primeras 24 h fue en el CGM donde se produjo el mayor porcentaje de mortalidad. El 40,7 % de los pacientes fallecieron entre las primeras 72 h; de ellos, a las Unidades de Cuidados Especiales -incluye las terapias intensivas y los cuidados intermedios- les correspondió 1/3 (fig. 3). Las especialidades clínicas y quirúrgicas fueron en las que hubo una mortalidad con mayor estadía hospitalaria. ]]>
Las principales CDM fueron las enfermedades respiratorias -excluidas las sépticas- con el 32 % (568 fallecidos), por edema pulmonar 337 casos -de ellos el 66,2 % fueron de permeabilidad- y por tromboembolismo pulmonar 167 fallecidos.
La sepsis estuvo presente en el 23,4 % (416 casos) por bronconeumonía en 285 fallecidos y por sepsis generalizada en 122 casos.
El 14,8 % correspondió a lesiones cardiovasculares. El choque fue la lesión más frecuente en la mitad de los casos y le siguió el infarto del miocardio con el 4,4 % (tabla 2).
| Grupo de enfermedades | | | Enfermedades | |
| Respiratoria | ]]> 568 | | Edema pulmonar | |
| TEP | | |||
| Infecciosa | | | Bronconeumonía | |
| Cardiovascular | | | Choque | |
| Infarto agudo | ]]> 79 | |||
| Neurológica | | | Edema cerebral | |
| Hemorragia cerebral | |
Las enfermedades cardiovasculares fueron en su conjunto las principales CBM con el 21,9 % (389 casos), siendo la hipertensión arterial la más frecuente con 191 fallecidos, 150 de los cuales tenían cardiopatía hipertensiva.
Los tumores malignos con el 19,9 % (353 casos) ocuparon el segundo lugar en la CBM. A las leucemias y linfomas correspondieron 77 fallecidos y a los tumores de encéfalo, 64. Se señalaron por su interés los otros tumores: pulmón con 59, tubo digestivo con 47, ginecológico femenino con 41, glándulas digestivas con 33 y otras localizaciones con 32 casos.
Los hechos violentos con 15,2 % (270 casos) donde los traumatizados y la enfermedad por quemaduras alcanzan el 94,4 % de los casos como muerte violenta (tabla 3).
| Grupo de enfermedades | | | Enfermedades | |
| Cardiovascular | | | HTA | |
| Aterosclerosis | | |||
| Tumores malignos | | | Leucemia-linfoma | ]]> 77 |
| Encéfalo | | |||
| Hechos violentos | | | Traumatismos | |
| Quemaduras | | |||
| Infecciosa | | | Meningoencefalitis | |
| Malformación | | ]]> 5,5 | Cardiovascular | |
La coincidencia total de CBM fue de 66,2 % y asciende a el 83,4 % si se incluye la coincidencia parcial. La no coincidencia fue del 16,6 %.
En la CDM la no coincidencia fue de 34,6 % y la coincidencia total alcanzó el 50,3 % (tabla 4).
TABLA 4. Coincidencia diagnóstica entre causas de muerte clínicas y morfológicas precisadas
| Causas de muerte | | | | ]]> No coincidencia |
| | | | | |
| CDM | | | | |
| CBM | | ]]> 66,2 | | |
El porcentaje de infección fue inferior al 64,8 % de todos los fallecidos adultos.2 En los 7 886 casos había 5 110 con infección y de este conjunto sólo el 20,3 % correspondió a los fallecidos entre 15-49 años, es decir que fue más frecuente en los grupos de edades más avanzados.
La presencia del DMO en otras series estudiadas alcanza valores próximos a 1/3 de los casos,4 sin embargo, en este grupo de edad se elevó al 48 % de los fallecidos. La hipótesis de una mayor reactividad del sistema inmune entre las edades más jóvenes se mantiene abierta a investigaciones futuras.
La sepsis y el DMO se pueden prevenir si desde etapas tempranas de ocurrido el factor causal se impone tratamiento e incluso se prevé que se desencadene la respuesta inflamatoria generalizada que le sirve de base13 y complica la evolución de estos pacientes.
Los tumores malignos estuvieron discretamente por debajo del 24,4 % presente en el estudio de todos los adultos.2 Esta escasa diferencia fue interesante, pues hay un grupo de tumores propios de las edades más jóvenes, los tumores de encéfalo, por ejemplo, representaron el 50,9 % en este grupo de edad del total que apareció en todos los adultos.2 Existe otro grupo de tumores habituales en edades más avanzadas, que evidentemente están disminuyendo la edad de presentación.14,15 Sus CDM están relacionadas con complicaciones durante el tratamiento o la sepsis, sólo el 16,3 % de ellos fallecieron por metástasis múltiple.
Aunque se detectó el cáncer en estos pacientes fallecidos en edad temprana, las complicaciones los llevaron a la muerte. Se pudiera inferir que los factores externos que causan transformación del genoma celular y desencadenan la iniciación y progresión de la carcinogénesis,14 se han incrementado en las últimas décadas o que están más expuestos a ellas la población de este grupo de edad. Evidentemente desde el punto de vista epidemiológico despiertan interés estos datos.
La frecuencia de las muertes violentas por accidentes o autoagresión, muchas de ellas evitables, fue elevada pues más del 70 % de ellas corresponden a este grupo de edad, en correspondencia con datos de otras series.16-18 Señalamos que sólo se realizaron autopsias legales en un período de la década de los 80 y, no obstante, la cifra que afectó a estos fallecidos fue importante.
De los 193 fallecidos por edema cardiogénico e infarto cardiaco, sólo 88 presentaron CBM de aterosclerosis coronaria, lo cual corroboró la observación de que en fallecidos de este grupo de edad en ocasiones, no se observan lesiones ateromatosas en las coronarias. Una posible explicación son los espasmos coronarios descritos en la literatura,14,15 de difícil corroboración morfológica, los que fueron en muchos de ellos la CBM no precisada morfológicamente. ]]>
Los fallecidos en quienes no se precisó la causa de muerte morfológica fueron fundamentalmente en los de menos de 24 h de estadía hospitalaria, sin enfermedad conocida, en los que clínicamente se valoraron alteraciones funcionales o no se orientó adecuadamente el enfoque del paciente ni se realizó un adecuado interrogatorio (al paciente o familiares), lo cual limitó el análisis al concluir la autopsia.Pérez y otros, lo destacaron en un trabajo sobre causas de muerte no precisada presentado en el Forum de base (1997). El 61,5 % del total de los fallecidos con CBM no precisada2 fue de este grupo de edad, lo cual mostró la frecuencia de muertes inexplicables, casi siempre de enfermedades que transcurren sin consulta médica,19 lo que nos obligaría como médicos a realizar un mejor trabajo de prevención y captación en el área de salud.
La coincidencia total de CBM se elevó en relación con el total de fallecidos (48 %) y en la CDM la no coincidencia aumentó con respecto al 28,5 % del total.2
Los datos de coincidencia diagnóstica en la CBM van a favor de un mayor acercamiento del pensamiento clínico a su base morfológica,2 lo que refleja una mejor atención médica. Sin embargo, el proceso directo de la muerte fue más inesperado en estos pacientes, lo cual mostró en un aumento en la no coincidencia de la CDM.
El proceso final en ocasiones se hace muy subjetivo para el médico que analiza al paciente, porque no siempre le corresponde al médico de asistencia y pueden existir varias interpretaciones. No obstante, debe aclararse que en los primeros años, desde 1987 hasta 1992, se obtuvieron los datos clínicos del certificado de defunción; pero la discusión colectiva de un grupo de patólogos enfrascados en el mejoramiento de la calidad de las autopsias propuso obtener los datos clínicos de revisión de la historia y la discusión colectiva con los clínicos si fuera necesario.
En los últimos años hay una tendencia a revitalizar la autopsia a nivel mundial por la importancia de la correlación clínica patológica. Szade y otros20 en una serie de 2 000 fallecidos entre 30 y 80 años de edad obtuvieron cifras de falsos negativos del 8,8 % y falsos positivos del 9,1 % en tumores malignos, esto mostró la utilidad de la autopsia para mejorar la calidad de la asistencia.
Otros autores españoles21 separaron las discrepancias en mayores y menores, en las primeras el porcentaje fue del 16,5 %, sobre todo en enfermedades cardiovas-culares. Grundman22 comparó varios períodos en 15 143 autopsias, obtuvo variaciones de 23, 18 y 12 % de errores consecutivamente.
Para concluir se puede establecer que el sexo masculino fue el más afectado (M/F: 1,48) y dentro del grupo de edad estudiada el 42 % estuvo entre 40-49 años de edad. La infección afectó al 58,3 %, el DMO se elevó al 48 %, los tumores malignos al 20 % y la muerte violenta al 11,4 %. El 40,7 % falleció en las primeras 72 h, la mayoría en el CGM; el 30 % egresó de las especialidades quirúrgicas. Las principales CDM fueron el edema pulmonar -en particular el de permeabilidad-, la bronconeumonía y el tromboembolismo pulmonar.
Las principales CBM fueron las cardiovasculares con la hipertensión arterial, la aterosclerosis; los tumores malignos en segundo lugar; y leucemias, linfomas y los del encéfalo los más frecuentes. La coincidencia diagnóstica en la CBM se elevó al 66,2 % y en la CDM la no coincidencia ascendió al 34,5 %.
Coincidimos plenamente con Grundman22 en que la autopsia es el mejor control de calidad para el progreso médico.
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My. Teresita Montero González. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Legal. Profesor Auxiliar. ]]>