Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 My. Jorge Álvarez González,2 Tte. Cor. Gilberto Pons Mayea,2 Cap. Corb. Ibrilio Castillo García1 y Cap. Andrés Reyes Rojas3
Se presenta un estudio mixto de 22 pacientes con fracturas del fémur o la tibia, a los que se les realizó osteosíntesis interna secundaria al fracasar la fijación externa, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", desde abril de 1995 hasta abril del 2000. Se analizaron diversas variables y se estableció un patrón de evaluación final. Fueron empleadas 15 claves intramedulares y 7 láminas del sistema AO, asociadas con un injerto óseo o no según el caso. Predominaron los pacientes del sexo masculino correspondientes a las décadas de la vida de mayor actividad física. En todos los casos se logró el objetivo de la osteosíntesis secundaria, y se obtuvo el 50 % de buenos resultados, el 36,4 % regulares y el 13,6 % malos. Se describen y analizan las complicaciones ocurridas en el 59,1 % de la serie, así como las recomendaciones para el éxito del proceder.
DeCS: FRACTURAS DEL FEMUR/cirugía; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS/métodos; FIJACION INTRAMEDULAR DE FRACTURAS/métodos; FIJADORES EXTERNOS.
El amplio arsenal terapéutico con que se cuenta en estos días para enfrentar las lesiones traumáticas y sus secuelas, hace que surjan complicaciones y controversias sobre la aplicación de un proceder u otro.1-3
El empleo combinado de la fijación interna y externa se ha difundido ampliamente, sobre todo en las lesiones complejas articulares y metafisarias; así mismo la experiencia ha demostrado la eficiencia del fijador externo cuando fallan otros medios de osteosíntesis.
Hoy día se plantea la disyuntiva de emplear la fijación como tratamiento provisional, incluidas las fracturas abiertas en las que al controlar la infección y reducir la reinfección mediante la cobertura de las partes blandas de entrada, se puede en el plazo de pocas semanas sustituir por otro implante con vistas a disminuir la relación costo/tiempo, mejorar el confort y evitar las complicaciones durante el tratamiento.4-7
La traumatología cubana ha obtenido resultados favorables con el empleo de diversos fijadores como tratamiento inicial y definitivo en la solución de problemas difíciles, dadas las bondades y posibilidades de estos, aunque no exenta de complicaciones.8,9
Cómo enfrentar la intolerancia o el fracaso de la fijación externa en lesiones que requirieron su empleo primario. En el país es casi nulo lo reportado sobre el tema, en este trabajo el número de pacientes es pequeño en concordancia con lo poco frecuente de este evento y no contar con un protocolo para el cambio de osteosíntesis de manera rutinaria, por lo que se requiere dar a conocer los resultados obtenidos, el análisis de las complicaciones y las recomendaciones al respecto.
Se analizaron variables como edad, sexo, motivo del cambio de la osteosíntesis, historia de infección previa, implante utilizado, tiempo transcurrido entre ambas osteosíntesis, tiempo de consolidación y complicaciones.
Para evaluar los resultados se adoptó el patrón siguiente:
Los resultados se evaluaron mediante el método porcentual.
Del total de pacientes, 17 correspondieron al sexo masculino para el 77,3 % y 5 al femenino (26,4 %); predominaron las etapas de la vida de mayor actividad física (tabla 1).
Tabla 1. Edad y sexo
| ]]> Sexo | |||
| Décadas | M | F | Total |
| Menos de 20 años | 1 | - | 1 |
| 21-30 años | 4 | 2 | ]]> 6 |
| 31-40 años | 7 | 3 | 10 |
| 41-50 años | 3 | - | 3 |
| Más de 50 años | 2 | - | 2 |
| Total | ]]> 17 | 5 | 22 |
El motivo por el cual se sustituyó la fijación externa se aprecia en la tabla 2; el fracaso se produjo en el 86,4 % distribuido en 5 pacientes de reducción inadecuada o inestable y 14 por trastornos en la consolidación dados por pérdida de sustancia ósea u otras evidencias radiográficas, el 13,8 % estuvo motivado por intolerancia al fijador.
Tabla 2. Motivo del cambio de la osteosíntesis
| Causas | Cantidad | % |
| Fracaso en la fijación | 19 | 86,4 |
| Intolerancia por inadaptación | ]]> 3 | 13,6 |
| Total | 22 | 100,0 |
Ocho pacientes (36,4 %) tuvieron antecedentes de infección en la herida o en el trayecto de los alambres, en 14 enfermos no hubo historia de infección (63,6 %).
Como medio de osteosíntesis según las características de la fractura y el estado de las partes blandas, se utilizaron 15 clavos intramedulares conrimado y 7 láminas, ambos del sistema AO; requirieron aporte biológico conjunto 5 pacientes.
En la tabla 3 se observa el tiempo transcurrido entre ambas osteosíntesis.
Tabla 3. Tiempo entre ambas osteosíntesis
| Tiempo | Cantidad | ]]> % |
| Menos de 4 semanas | 5 | 22,7 |
| 4-12 semanas | 5 | 22,7 |
| 12-20 semanas | 4 | 18,2 |
| Más de 20 semanas | 8 | 36,4 |
| Total | 22 | ]]> 100,0 |
Todos los casos lograron la consolidación ósea entre 95 días como mínimo y 238 días como máximo, con un promedio de 148 días lo que equivale a 5 meses.
Hubo complicaciones en 13 pacientes (59,1 %), fue más frecuente la infección de la herida en el 31,8 % con necrosis cutánea en 3 casos. Osteomielitis postraumática ocurrió en el 22,8 % de ellos, 3 cuando se utilizó lámina y 3 con intramedular, lo que provocó un incremento del tiempo de consolidación sin interferir en la estabilidad del implante. El edema residual apareció en 4 casos asociado con rigidez del tobillo y en 2 hubo deformidad en rotación externa con el empleo de endomedulares, como resultado del inadecuado enyesado.
El 40,9 % de los pacientes no tuvo complicaciones (tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones
| Tipo | Cantidad | % |
| Sepsis superficial | 7 | 31,8 |
| Osteítis postraumática | 5 | ]]> 22,8 |
| Edema residual | 4 | 18,1 |
| Rigidez articular | 3 | 13,6 |
| Necrosis cutánea | 3 | 13,6 |
| Deformidad rotacional | 2 | 9,0 |
| No complicados | 9 | ]]> 40,9 |
En la evaluación final según el patrón empleado se obtuvo el 50 % (11 pacientes) de buenos resultados, el 36,4 % (8 pa-cientes) regulares y el 13,6 % (3 pacientes) malos.
El fracaso es posible con el empleo de la fijación externa; en nuestro medio series de elevada intolerancia o fracasos no son frecuentes, siempre que no sean violados principios y se cuente con un seguimiento especializado oportuno y continuo.3,8,9
El tema de la fijación interna secundaria al fijador externo es controvertido, aunque algunos autores lo reportan como un método útil en lesiones complejas y patrones difíciles de fracturas.10-14 En esta experiencia los pacientes que no tuvieron complicaciones están incluidos en el grupo que no presentaron infección y permanecieron con el fijador menos de 12 semanas; a partir de las 20 semanas y especialmente en las fracturas abiertas de la tibia todos presentaron complicaciones fundamentalmente de tipo séptico, lo que coincide con otros autores.5,7,10,13
Después de las 6 semanas con el fijador se incrementa la contaminación de los alambres, por lo que no se realizó osteo-síntesis inmediata, se colocó un enyesado, y se efectuó la fijación cuando hubo suficiente cubierta cutánea y una eritrosedimentación cercana a lo normal, lo cual se ha demostrado que es más seguro.11,12
Por los resultados obtenidos se puede afirmar que el surgimiento de complicaciones depende del tiempo entre ambas osteosíntesis, las condiciones de las partes blandas y la existencia de sepsis previa.
Obtener el 50,0 % de resultados satisfactorios es alentador, más aun cuando en todos los casos se logró el objetivo de la osteosíntesis; los catalogados de regulares o malos se debió al prolongado tiempo de consolidación y en 3 pacientes por complicaciones no resueltas como la rigidez articular y la deformidad rotacional del miembro.
La fijación interna secundaria al fijador externo es una alternativa económica, no exenta de riesgos y en casos seleccionados.
El surgimiento de complicaciones sépticas es directamente proporcional a la existencia de infección y tiempo de fijación externa previa. La cobertura cutánea en pocos días y el empleo de antibióticos disminuyen la tasa de infección.
Subject headings: FEMORAL FRACTURES/surgery; TIBIAL FRACTURES/surgery; FRACTURE FIXATION, INTERNAL; FRACTURE FIXATION, INTRAMEDULLARY; EXTERNAL FIXATORS.
Recibido: 12 de febrero del 2001. Aprobado: 15 de marzo del 2001.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.