My. Luis Felipe Hernández Luaces,1 Dr. Reinerio Herrera Hernández,2 Dr. Víctor José Vasallo Comendeiro2 y My. Dr. Armando González López3
Se da a conocer la eficacia del uso de la ropivacaína en cesáreas electivas en Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". De 100 pacientes, se aplicó anestesia epidural con ropivacaína como anestésico local en estudio a 50, y a las 50 restantes lidocaína como agente control. Se evidenció un inicio más lento cuando se empleó ropivacaína y la analgesia transquirúrgica fue excelente. Se demostró la existencia de una disociación sensorio-motriz, así como una mayor analgesia a la llegada de la recuperación en las pacientes estudiadas; no existieron complicaciones maternas; la hemodinámica se mantuvo más estable en el grupo ropivacaína y el puntaje de Apgar fue satisfactorio y comparable en ambos grupos. Los resultados obtenidos recomiendan la utilización de la ropivacaína por ser un agente útil y seguro para la anestesia epidural de la operación cesárea en este medio.
Palabras clave: operación cesárea, anestesia epidural, ropivacaína, anestésicos locales.
La obstetricia ha desempeñado una función fundamental en la evolución de la anestesia a lo largo de los años.1
El uso de anestésicos locales que permitan garantizar a las embarazadas el máximo de seguridad posible, motiva inquietud e investigación constante.
El empleo de la lidocaína es de eficacia demostrada, se considera el agente más popular desde que fue sintetizado en 1943, así como el anestésico local prototipo.1 Sin embargo, en la literatura son más los reportes en la búsqueda del anestésico local que la supere, en cuanto al inicio de acción y el bloqueo sensitivo y motor producido y que ofrezca una mayor estabilidad hemodinámica y presente menos toxicidad a la madre y al feto. Además, se busca que tenga un tiempo de acción suficiente para realizar el acto quirúrgico.2
El resultado de esta búsqueda fue el desarrollo de una nueva amino etilamina: la ropivacaína, senantiómero de la 1-propil-2,6-pipecoloxilimida. Su menor toxicidad se debe posiblemente, a la captación más lenta que da por resultado concentraciones sanguíneas más bajas a una dosis determinada. Otras de sus características son el inicio de acción intermedia, la calidad anestésica, el tiempo de vida media similar, que respeta más las fibras de conducción motoras y el no presentar repercusión materno-fetal significativa.3-7
En este medio, sin embargo, la anestesia epidural para la paciente obstétrica utiliza de manera habitual agentes como la lidocaína, tetracaína y la bupivacaína. En la actualidad, la ropivacaína, un anestésico local de nueva generación, irrumpe en nuestros predios anestesiológicos, por lo que la familiarización con ella es obligatoria.
Durante 12 meses, comprendidos entre enero de 1999 y enero de 2000, se realizó un estudio prospectivo, comparativo y longitudinal en la unidad quirúrgica del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", con el fin de comparar la eficacia del uso de la ropivacaína versus lidocaína en 100 pacientes tributarias de anestesia epidural, en las cesáreas electivas.
Las pacientes se dividieron aleatoriamente en 2 grupos:
Grupo 1: anestésico local lidocaína (control)
Grupo 2: anestésico local ropivacaína (estudio)
El grupo control constó de 50 pacientes a las que se les realizó la técnica epidural de forma convencional, utilizando solución anestésica calculada en mililitros según Bromage y como agente único, lidocaína. Posteriormente se colocó a la paciente en decúbito supino y se exploró entre 5 y 30 min para conocer el nivel de bloqueo.
Para medir el tiempo de anestesia se tuvo en cuenta desde que aparecieron los primeros signos del bloqueo hasta que apareció el dolor, mediante la exploración de la pérdida de la sensibilidad al frío y al calor con empleo de tubos de ensayos previamente enfriados o calentados según correspondiese, determinando el bloqueo simpático. Se exploró la sensibilidad al tacto mediante una torunda de algodón, y la sensibilidad vibratoria por medio de un diapasón de 128 vibraciones, colocado en el maleolo tibial de los miembros inferiores. La toma motora se exploró usando la escala de Bromage modificada.
Todo el examen se repitió cada 5 min hasta los 30 min después de aplicada la anestesia epidural.
Para medir la analgesia posoperatoria se tuvo en cuenta si la paciente llegó a recuperación con analgesia, hasta el momento que requirió analgesia de rescate por aparecer dolor.
De manera adicional se recogió el grado de satisfacción de la madre en el período posoperatorio inmediato. Se consideró bueno: paciente tranquila, sin dolor; regular: paciente con algunas molestias, algún dolor de baja intensidad, y malo: cuando hay dolor que le impide descansar. Se analizó el bienestar del recién nacido según prueba de Apgar,3 al momento del nacimiento y a los 5 min.
Se observaron las complicaciones que pudieron aparecer derivadas de la técnica o del agente anestésico utilizado.
Finalizada la investigación se observó que existió la estandarización de las pacientes en estudio, a las cuales se les realizó la técnica anestésica con ambos anestésicos locales.
De manera global se observó predominio en la velocidad de instauración del bloqueo anestésico en las pacientes del grupo control, en quienes se administró lidocaína, tal como se recoge en la literatura.8 Sin embargo, ya a los 20 min, tiempo que define la presencia real del bloqueo, se aprecia una paridad en la intensidad del bloqueo establecido con ambos medicamentos, lo cual indicó que la ropivacaína, aunque más lenta,9,10 también es un excelente agente para la anestesia epidural en la operación cesárea. No se observó diferencias en cuanto al nivel simpático y sensitivo en los grupos estudiados.
El estudio de la duración de la anestesia demostró que existió diferencia significativa entre la ropivacaína y la lidocaína (p < 0,05), fue mayor la duración en el grupo estudio (120 ± 12 min), que en el grupo control (95 ± 17 min), lo que brindó un excelente margen de tiempo para la extracción fetal. Este resultado final está en correspondencia con los reportes de la literatura acerca de la mayor duración de la ropivacaína sobre la lidocaína.11-14 ]]>
Al evaluarse la repercusión hemodinámica que sobre la madre producen ambos agentes, se observó un mayor efecto con la lidocaína que con la ropivacaína (p < 0,05) con predominio de la hipotensión arterial (56 %), y la bradicardia (22 %) en el grupo control (lidocaína), mientras que en el grupo estudio (ropivacaína) existió menor repercusión hemodinámica y no se presentó ningún evento en forma significativa, lo que pudiera estar en relación con la menor rapidez en la instauración del bloqueo que permite un mejor y más efectivo relleno vascular que previene los efectos antes mencionados. Aunque en la literatura se le atribuyen ventajas netas, es necesario conocer que estos cambios también pueden ocurrir por lo que deben tomarse todas las medidas encaminadas a prevenirlas y tratarlas.15,16
Al aplicarse la prueba de Apgar a todos los recién nacidos, no se evidenció una repercusión neonatal que dificultara la adaptación de estos (p < 0,05), incluso en aquellos hijos de madres que presentaron hipotensión arterial luego de realizada la técnica.17-19
De manera global se observó tal como describió Miller,8 un predominio en la velocidad de instauración del bloqueo anestésico en las pacientes del grupo control, en quienes se administró lidocaína. MacDonald y Angelo12,13 en respectivos estudios coinciden con nuestros resultados, lo cual indica que la ropivacaína, aunque más lenta, también es un excelente agente para la anestesia epidural en la operación cesárea.
El estudio de la duración de la anestesia demostró que existió diferencia significativa entre la ropivacaína y la lidocaína (p < 0,05), siendo mayor la duración en el grupo estudio (120 ± 12 min) que en el grupo control (95 ± 17 min), lo que brindó un excelente margen de tiempo para la extracción fetal, este resultado está en correspondencia con los reportes de la literatura que hicieron Capogna y McCrae11, 14 acerca de la mayor duración de la ropivacaína sobre la lidocaína.
Aunque Santos y Morishima15,16 reportan ventajas netas, y nosotros no presentamos trastornos fisiológicos graves con el uso de la ropivacaína, es necesario conocer que estos cambios también pueden ocurrir, por lo que deben tomarse todas las medidas encaminadas a prevenirlas y tratarlas.
Kuhnert, Morgan y Benhnamon17,18,19 al igual que nosotros no encontraron repercusión neonatal.
The efficiency of the use of ropivacaine in elective cesarean sections at "Dr. Luis Diaz Soto" Military Central Hospital is made known. Of 100 patients, 50 were applied epidural anesthesia with ropivacaine as a local anaesthetic under study, and the other 50 received lidocaine as a control agent. A slower beggining was observed when ropivacaine was used and transsurgical analgesia was excellent. It was proved the existance of a sensorimotor dissociation, as well as of a greater analgesia on leaving the recovery ward among the studied patients. There were no maternal complications. The hemodynamics was steadier in the ropivacaine group and the Apgar score was satisfactory and comparable in both groups. The results obtained recommend the use of ropivacaine for being a useful and safe agent for the epidural anesthesia administered in the cesarean section in this setting.
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Key words: cesarean section, epidural anesthesia, ropivacaine, local anaesthetics
Recibido: 2 de abril de 2004. Aprobado: 11 de mayo de 2004. ]]>
My. Luis Felipe Hernández Luaces. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Principal de Anestesia. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
3 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.