My. Guido Emilio Lluis Ramos,1 My. Juan de Jesús Llibre Rodríguez,2 Juan A. Samper Noa3 y Dra. Tania Laucerique Pardo4
Se presenta una propuesta de evaluación geriátrica para su aplicación en las Fuerzas Armadas Revolucionarias, ante la carencia de una metodología uniforme para la atención del adulto mayor. Se sugiere la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral a los jubilados de nuestras Fuerzas Armadas Revolucionarias y a los miembros de la Asociación de Combatientes de la Revolución Cubana que se atienden en nuestras instituciones médicas, esta valoración incluye: evaluación biomédica (se refiere a la historia clínica, valoración nutricional, prueba de Tinetti y un examen oftalmológico y auditivo detallado), evaluación psicológica (se debe destacar demencia y depresión según los criterios del Diagnóstico and Statistical Manual of Desorders IV, con el apoyo del mini-examen del estado mental y de la escala de depresión geriátrica respectivamente), evaluación social (recoge información sobre la situación socio-económica, familiar, de la vivienda y de soporte asistencial) y la evaluación funcional (explora la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria a través de los índices de Katz, Lawton y de las ejecuciones prácticas).
Palabras clave: Valoración geriátrica integral, adulto mayor, estado funcional.
Durante los últimos años, todas las sociedades del mundo desarrollado han experimentado importantes cambios demográficos. En los países industrializados del 13 al 15 % de la población tiene una edad superior a los 65 años.1 Cuba, a pesar de ser un país del tercer mundo, su población de 60 años de edad o más es de 14,3 % (cerca de 1,6 millones de personas) y se prevé que para el 2020 la quinta parte de la población será clasificada como adulto mayor.2 En esta fecha Cuba será el segundo país más envejecido de América Latina y medio millón de personas tendrá 80 años de edad o más.2, 3
En el adulto mayor se incrementa la frecuencia de hospitalización, la prolongación de la estadía hospitalaria y las visitas al médico. El paciente mayor de 65 años de edad tiene el 85 % de enfermedades crónicas y el 30 % tiene 3 o más enfermedades crónicas.4 Estos últimos observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida, la existencia de familiares y amigos solícitos, y de su propia percepción de las condiciones en que se encuentran.5 ]]>
Los hospitales militares no cuentan con una metodología uniforme para la evaluación médica de este grupo de edad, los adultos mayores (en su inmensa mayoría miembros de la Asociación de Combatientes de la Revolución Cubana (ACRC) y un porcentaje no despreciable de oficiales en activo) son evaluados de la misma manera que la población más joven, tanto en salas como en el examen médico de control de salud (EMCS). La ausencia de salas de geriatría y la creciente incorporación de los miembros de la A.C.R.C al EMCS refleja la necesidad de implementar la evaluación geriátrica en nuestros centros, ya que ellos constituyen un grupo especial y requieren una evaluación diferente, no olvidar que medir salud en esta población trae consigo una serie de dificultades y los indicadores que habitualmente se utilizan, como son morbilidad y mortalidad, no son útiles.4
Para hablar de salud en el adulto mayor hay que hablar en términos de función, es decir, de estado funcional.4 A los propios adultos mayores les interesa más la capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria que el diagnóstico de su estado mórbido.5
Se logra medir estado funcional con la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI), la cual es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario diseñado para identificar y cuantificar los problemas físico, psíquico, sociales y funcionales del anciano, con ella se obtiene: mayor precisión diagnóstica, reducción de la mortalidad, mejoría del estado funcional, utilización correcta de los recursos, disminución de la institucionalización y disminución de la hospitalización.6
Para la correcta aplicación de la VGI se debe utilizar tanto la historia clínica como las escalas de valoración que facilitan la detección del problema y su evaluación evolutiva, se incrementa la objetividad y reproducibilidad de los resultados. Las escalas hay que aplicarlas en el contexto adecuado y sin olvidar que constituyen un complemento del diagnóstico. La VGI incluye:6
El examen físico oftalmológico y auditivo debe realizarse con el apoyo de los especialistas correspondientes. En el examen oftalmológico se emplea la carta de Sneller o Jaeger para medir agudeza visual y no debe faltar el fondo de ojo. En el auditivo se debe buscar la existencia de cerumen impactado u otras alteraciones, además de realizar la prueba del susurro.7
Se exploran 2 esferas: cognitiva y afectiva.
La evaluación cognitiva establece la capacidad de realizar las funciones intelectuales. Deterioros en esta esfera impiden que el anciano se comporte de forma adecuada en sus actividades diarias y relaciones personales y de trabajo. La entrevista con el paciente y sus familiares brinda los elementos fundamentales que, completados con la utilización de algunos test mentales como el Folstein, nos ayuda a precisar la existencia de alteraciones cognitivas.8
Es importante determinar la existencia de demencia por el riesgo que implica para el mantenimiento de la autonomía del enfermo, para su diagnóstico recomendamos los criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría,9 con el apoyo del mini-examen del estado mental de Folstein. ]]>
La evaluación afectiva es muy importante por la alta incidencia de los estados depresivos en este grupo y los riesgos que representan, siendo causa frecuente de deterioro "inexplicable" del estado de salud. La ansiedad también es muy frecuente, ya sea aislada o asociada a la depresión y para ambos estados se debe realizar un buen interrogatorio y test psicológico adecuado.10
En la evaluación social se recoge la información siguiente: historia social, convivencia, soporte asistencial formal (institucional) e informal (familiar), situación económica y situación de la vivienda. Se han desarrollado diferentes escalas pero son difíciles de estandarizar al estar muy influenciadas por las características culturales y socioeconómicas de cada país.11
Varios instrumentos han sido desarrollados para evaluar funcionalidad, los que abarcan el funcionamiento físico solamente y aquellos más amplios que combinan las áreas física, mental y social.8
Un instrumento tomado de la Clasificación Internacional de Deterioro, Incapacidad e Impedimentos desarrollada por la OMS, demostró entre 5 dominios (actividad física, AVD, actividad social, actividad psicológica y comunicación) que las AVD fueron las más importante para medir discapacidad.12
Estos instrumentos obtienen la información de 2 modos: a través de cuestionarios (autorreportes), los cuales son relativamente rápidos de aplicar pero tienen como desventaja que el adulto mayor subvalora su propia discapacidad mientras sus familiares la sobrevaloran13 y la observación directa basada en ejecuciones, las cuales consumen tiempo, requieren de un entrenamiento previo del paciente y del médico, de un espacio adecuado, de equipamiento especial y existe el riesgo de lesión, pero tienen como ventaja una mejor reproducibilidad, mayor validez y están menos influenciadas por un pobre funcionamiento cognitivo, por el lenguaje, el nivel cultural y educacional del paciente.14
Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), índice de Katz, fueron establecidas por Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffee en 1963, quienes definieron como independiente la ejecución de tareas para el cuidado personal (bañarse, comer, vestirse, levantarse, usar el retrete y continencia) sin la supervisión, dirección o asistencia activa de otra persona.7, 8, 11, 15
Lawton y Brody (1969) desarrollaron las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD), índice de Lawton, para obtener información más compleja en el mantenimiento de la vida. Estas son: transportarse, comprar, preparar alimentos, realizar trabajos en la casa, manejar finanzas, lavar ropas y responsabilidad con la medicación. La habilidad para realizar estas actividades sin la ayuda de otra persona es el criterio que determina independencia. Wolinsky y Johnson (1991) debatieron que el manejo de finanzas, uso de teléfono y preparar alimentos mide funcionamiento cognitivo.7, 8, 11, 15
Nosotros utilizamos tanto los cuestionarios (índice de Katz y Lawton) como la observación directa basada en ejecuciones práctica. Dentro de esta última incluimos:
Múltiples estudios han demostrado que las medidas de evaluación funcional constituyen un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad.5, 17-20
La evaluación geriátrica no es novedosa, en los años 40 la doctora Marjory Warren la aplicó con resultados tan alentadores que contribuyó de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. A partir de los años 80 varios ensayos realizados en unidades geriátricas de los EE.UU y Europa dieron fe de las ventajas que se obtienen con la aplicación de la VGI.6, 21-25
Se concluye que la VGI es una herramienta de trabajo de inestimable valor y su conocimiento e implementación contribuye a brindar una atención médica de excelencia a nuestros adultos mayores.
A proposal of geriatric evaluation to be used in the Revolutionary Armed Forces due to the lack of a uniform methodology for the older adult care, is presented. It is suggested the application of the Comprehensive Geriatric Assessment to the retired officers from the Revolutionary Armed Forces and to the members of the Association of Combatants of the Cuban Revolution that receive medical attention in our health institutions. This assessment includes: biomedical evaluation (it refers to the medical history, nutritional assessment, Tinetti's test and a detailed ophthalmological and auditive examination), psychological evaluation (dementia and depression should be stressed according to the criteria of MHD-IV, with the support of the mini-examination of the mental status and of the scale of geriatric depression, respectively), social evaluation (it includes information about the socioeconomic and family situation, housing conditions and support recieved), and the functional evaluation (it explores the capacity for carrying out daily activities by the indexes of Karl, Lawton and of practical performance). ]]>
Key words: Comprehensive geriatric assessment, older adult, functional state.
1. Lluis Ramos GE, Gonzáles Cabeza Y, Loy Acosta S, Cubero Menéndez O. Relación beneficio/riesgo en la terapéutica del paciente geriátrico. Rev Cubana Farm 2002;36 (3):170-5.
2. Martínez PS. Cuba más allá de los sueños. La Habana: Editorial José Martí; 2003.p.222.
3. Llibre Rodríguez JJ, Guerra Hernández, M. Enfermedad de Alzheimer. Situación actual y estrategias terapéuticas. Rev Cubana Med 1999;38(2):134-42.
4. Menéndez JJE, Rocabruno MJC, Quintero DG. La autonomía como medida de salud. Rev Cubana. Salud Pub 993;19(2):79-83.
5. Rocabruno MJC, Prieto RO. Gerontología y Geriatría Clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1992. p. 42.
6. Redín Larraz J. Valoración geriátrica integral (I). Evaluación del paciente geriátrico y concepto de fragilidad. Anales. Sis San Navarra 1999;22(1):41-9.
7. Organización Panamericana de la Salud. Aspectos clínicos en la atención del envejecimiento. Washintong DC: Organización Panamericana de la Salud; 2001.
8. Rocabruno Medero JC. Tratado de Gerontología y Geriatría Clínica. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica; Editorial Academia; 1999. p.72.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington DC: America Psychiatric Association; 1994.
10. Allegri RF. Estudios complementarios para el diagnóstico de las demencias. En: Mangone CA, Allegri RF, Arizaga RL, Formulari AL, Fustinoni O, Ollari JA, eds. Enfermedad de Alzheimer. Enfoque actual. Buenos Aires: Ediciones Libros de La Cuadriga; 2000. p.217-46.
11. Medicina Interna Farrera/Rozman. Harcourt SA. 14 ed. CD ROM Version. Madrid: Elsevier; 2001. p.40-4.
12. Van Boxel YJM, Roest FHJ, Bergen MP, Stam HJ. Dimensionality and hierarchical structure of disebility measurement. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:1152-5.
13. Keller BK, Potter JF. Helping the elderly stay active: a technique for detecting disability in the primary care office. Nebr Med 1994;Jan:4-10.
14. Kempen GI, Steverink N, Ormel J, Deeg DJH. The assessment of ADL among frail elderly in an interview survey: selfreport versus performance-based test and determinants of discrepancies. J Gerontol 1996;51(5):254-60.
15. Rodger W, Miller B. A comparative analysis of ADL questions in survey of older people. Gerontol 1997;52B(Special issue):21-36.
16. Myers AM, Holliday PJ, Harvey KA, Hutchinson KS. Funcional performance measure: Are they superior to self assessment?. J Gerontol 1993;48(5):196-206.
17. Tsuji I, Minami Y, Keyl PM, Hisamichi S, Asano H, Sato M, et al. The predictive power of self-rated health, activities of daily living and ambulatory activity for cause-specific mortality among the elderly: a three-year follow-up in urban Japan. JAGS 1994;42 (2):153-6.
18. Colantonio A, Kasl SV, Ostfel AM. Level of function predicts first stroke in the erderly. Stroke 1992;23:1355-7.
19. Scott WK, Marcera CA, Cornman CB, Sharpe PA. Functional status as the predictor of mortality in men and woman over 65. Clin Epidemiol 1997;50 (3):291-6.
20. Koyano W, Shibata H, Nakazato K, Haga H, Suyama Y , Matsuzaki T. Mortality in relation to instrumental activities of daily living: One-year follow-up in a japonese urban community. J Gerontol Soc Sci 1989;44:S107-S9.
21. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland D, Englis PA, Sayre SA, Kane RL. Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial. N Engl J Med 1984;311:1664-70.
22. Rubenstein LZ. Geriatric assesement. Clin Geriatr Med 1987;3:1-15.
23. Stuck AE, Siu AL, Wieland D A, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assesement: a meta-analysis of controled trials. Lancet 1993;342:1032-6.
24. Valero C, Regalado P, González MJ, Alarcóm MI, Salgado AA. Valoración geriátrica integral: diferencias en el perfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:81-90.
25. González MJI, Gutiérrez J, Alarcóm MI. Aplicación de la valoración geriátrica para el correcto uso de niveles asistenciales en la atención del anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:115-20.
1Especialista I Grado de Medicina Interna. Profesor Instructor.
2Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Auxiliar.
3 Master en Gerontología Médica y Social. Profesor Asistente.
4 Master en Gerontología Médica y Social. Profesor Instructor.