Dr. Miguel Mesa Cabrera,1 Dr. Abel Fábrega Valdés,2 Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazu,2 Dr. Fermín Morera Méndez,3 Dra. Birsy Suárez Rivero,1 Dr. Lester Oliva Torres1 y Dr. Lázaro Menéndez Rivero1
Una vez que aparece un ictus el efecto patogénico de los factores de riesgo persiste y existe la posibilidad de recurrencia. En relación con la profilaxis secundaria se hace necesario estudiar los factores de recurrencia de ictus cerebrovasculares. Con el objetivo de identificar algunos factores de riesgo para la recurrencia de ictus isquémicos, se incluyeron 151 casos que fueron seguidos durante un año posterior al evento inicial en consulta externa a los que se le estudiaron los factores de riesgo y se registró la aparición de eventos isquémicos recurrentes. El análisis estadístico se dirigió a describir y a evaluar el valor de riesgo de recurrencia de dichos factores mediante el cálculo de la razón de momios y el análisis univariado de la diferencia de frecuencia de cada factor de riesgo entre los casos recurrentes y no recurrentes mediante la prueba de chi cuadrado. Los factores de riesgo que mostraron valor para la recurrencia fueron la diabetes mellitus, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la obesidad, la cardiopatía isquémica, el hábito de fumar y la fibrilación auricular. No se obtuvo evidencia de valor de riesgo para el tipo patogénico, el tipo de síndrome neurovascular ni la lateralidad del ictus. Se concluye que a pesar de cierta disparidad entre los reportes de la literatura médica revisada incluido el de este estudio, la profilaxis de eventos cerebrovasculares recurrentes exige un análisis profundo de cada caso individual que tome en cuenta no solo el control de los factores de riesgo presentes, sino también el peso de cada uno, el tipo patogénico del ictus inicial y la magnitud de la secuela neurológica.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, recurrencia.
Los ictus isquémicos son la expresión final del daño aterosclerótico a nivel de la circulación encefálica. Una vez que aparece un ictus el efecto patogénico de los factores de riesgo persiste y existe la posibilidad de recurrencia.
La recurrencia de ictus varía entre el 6 y el 14 % al año según estudios internacionales, con variabilidad atribuida a diseños y muestras de estudio.1-4 En Cuba se ha publicado solo un estudio realizado en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" que no difiere de los resultados anteriores.5
Una vez egresados los enfermos con ictus, el tratamiento se dirige a 2 objetivos: rehabilitación y profilaxis secundaria. En relación con la profilaxis secundaria se hace necesario estudiar los factores de recurrencia de ictus cerebrovasculares, es precisamente ese el propósito del esta investigación.
De un total de 298 pacientes egresados por ictus isquémicos durante el período comprendido entre octubre de 1997 hasta octubre de 1998, se incluyeron 151 casos que fueron seguidos durante un año posterior al evento inicial en consulta externa. A todos los enfermos se le estudiaron los factores de riesgo y se registró la aparición de eventos isquémicos recurrentes. El análisis estadístico se dirigió a describir y evaluar el valor de riesgo de recurrencia de dichos factores mediante el cálculo de la razón de momios y el análisis univariado de la diferencia de frecuencia de cada factor de riesgo entre los casos recurrentes y no recurrentes mediante la prueba de chi cuadrado.
De los 151 pacientes seguidos en consulta externa, 18 presentaron recurrencia de ictus, ninguno recurrió en forma de ataque isquémico transitorio. La edad promedio de los casos estudiados fue de 61,16 años; el 54,96 % tenía más de 60 años; 103 enfermos correspondían al sexo masculino y 48 al femenino.
En la tabla 1 se muestra que los factores de riesgo que mostraron valor para la recurrencia fueron la diabetes mellitus, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la obesidad, la cardiopatía isquémica, el hábito de fumar y la fibrilación auricular.
]]> Tabla 1. Valor de los factores de riesgo en la recurrencia de ictus isquémicos| Factores de riesgo | Ictus inicial | Ictus recurrente | chi | OR | ||
| N=151 | % | N=18 | % | |||
| ]]> Hipertensión arterial | 127 | 84,1 | 17 | 94,4 | 0,18 | 3,7 |
| Diabetes mellitus | 25 | 16,5 | ]]> 8 | 44,4 | <0,01 | 5,9 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | 65 | 43,0 | 15 | 83,3 | <0,01 | ]]> 8,6 |
| Hipercolesterolemia | 57 | 37,7 | 6 | 33,3 | 0,87 | 0,9 |
| Hipertrigliceridemia | 50 | ]]> 33,1 | 6 | 33,3 | 0,79 | 1,1 |
| Obesidad | 20 | 13,2 | 5 | 27,7 | ]]> <0,05 | 3,3 |
| Hiperuricemia | 17 | 11,2 | 1 | 5,55 | 0,49 | 0,4 |
| Alcoholismo | ]]> 17 | 11,2 | 3 | 16,6 | 0,34 | 1,9 |
| Cardiopatía isquémica | 47 | 31,1 | 12 | ]]> 66,6 | <0,01 | 5,9 |
| Claudicación intermitente | 3 | 1,98 | 2 | 11,1 | <0,01 | 18,5 |
| ]]> Fibrilación auricular | 7 | 4,6 | 5 | 27,7 | <0,01 | 27,7 |
| Ataque isquémico transitorio | 20 | 13,2 | ]]> 4 | 22,2 | 0,16 | 2,3 |
| Hábito de fumar | 77 | 50,9 | 16 | 88,8 | <0,01 | ]]> 9,7 |
El valor de riesgo para la recurrencia del tipo patogénico del ictus inicial se refleja en la tabla 2 y el análisis de estos resultados no mostró relación significativa. Tampoco se evidenció relación entre recurrencia y tipo de síndrome neurovascular ni con la lateralidad del ictus, como se ve en las tablas 3 y 4 respectivamente.
Tabla 2. Valor de riesgo para la recurrencia del tipo patogénico del ictus isquémico
| Tipo patogénico | Ictus recurrente | Ictus no recurrente | Total | ||
| No. | % | ]]> No. | % | ||
| Aterotrombótico | 8 | 9,87 | 73 | 90,12 | 81 |
| Cardioembólico | 2 | ]]> 20,0 | 8 | 80,00 | 10 |
| Infarto lacunar | 8 | 13,3 | 52 | 86,6 | 60 |
| ]]> Total | 18 | - | 133 | - | 151 |
Tabla 3. Valor de riesgo del subgrupo clínico del ictus isquémico para la recurrencia
| Síndrome neurovascular | Ictus recurrente | Ictus no recurrente | ]]> Total | ||
| No. | % | No. | % | ||
| Infarto lacunar | 8 | 13,3 | 52 | 86,6 | ]]> 60 |
| Infarto completo de circulación anterior | 3 | 7,5 | 37 | 92,5 | 40 |
| Infarto parcial de circulación anterior | 7 | 13,7 | ]]> 44 | 86,3 | 51 |
| Total | 18 | - | 133 | - | 151 |
Tabla 4. Valor de riesgo de la lateralidad del ictus para su recurrencia
]]>| Lateralidad | Recurrente | No recurrente | Total | |
| Homolateral | Contralateral | |||
| Izquierdo | 8 | 6 | ]]> 67 | 81 |
| Derecho | 3 | 1 | 66 | 70 |
| Total | 11 | 7 | ]]> 133 | 151 |
La asociación entre la patogenia de los ictus inicial y recurrente se observa en la tabla 5. Los 2 ictus recurrentes cardioembólicos fueron inicialmente cardioembólicos. Los ictus aterotrombóticos aportaron 11 de los 18 casos recurrentes, sin embargo, tres se precedieron por infartos lacunares. Los 5 infartos lacunares recurrentes aparecieron en casos que ya habían sufrido este mismo tipo de evento.
Tabla 5. Asociación patogénica entre el ictus inicial y el recurrente
| Tipo patogénico del ictus inicial | Tipo patogénico del ictus recurrente | Total | ||
| Aterotrombótico | Cardioembólico | ]]> Infarto lacunar | ||
| Aterotrombótico | 0 | 0 | 0 | 81 |
| Cardioembólico | 3 | 2 | 0 | ]]> 10 |
| Lacunar | 3 | 0 | 5 | 60 |
| Total | 11 | 2 | 5 | ]]> 151 |
La muestra de casos que se logró estudiar representó el 50,67 % de los 298 enfermos egresados con ictus en el hospital, en el período de estudio.
Como se ve no hay relación directa entre la frecuencia de cada factor estudiado y su valor de riesgo para la recurrencia. La explicación a este fenómeno se puede buscar en la función patogénica de dicho factor de riesgo en cada enfermo. Esto se puede comprender mejor con un ejemplo, la hipertensión arterial.
La hipertensión conduce a daño aterosclerótico de los grandes vasos de la circulación cerebral y de las arteriolas de diámetro superior a las 400 micras, en vasos más pequeños de hasta 200 micras inducen lesiones de lipohialinosis. Estas lesiones vasculares pueden coexistir en un mismo paciente, pero en cada uno en diferente grado y en consecuencia en cada uno depara eventos clínicos con mecanismos patogénicos diferentes. Sin embargo, todo no queda ahí, la participación de la hipertensión en la recurrencia puede relacionarse no solo con la progresión de su daño vascular, también con el efecto del tratamiento sobre el flujo sanguíneo cerebral durante los cambios de posición y la caída nocturna de la tensión arterial.6
La frecuencia de ictus recurrentes observada en este estudio fue de 11,92 %; se encuentra entre el 6 y 14 % reportado.1-4 Sin embargo, si existen resultados dispares en cuanto al valor de riesgo de cada factor en la recurrencia. En la literatura revisada se encuentra que la recurrencia se asoció con hipertensión en 5 estudios7-11 y en dos no;12,13 con cardiopatía en tres9-11 sí, pero en uno no;12 con diabetes en tres,9,11,12 pero no en dos;9,13 con ATI en uno,10 pero no en tres;9-11 con fibrilación auricular no en tres8,9,11 y con el hábito de fumar en un estudio.11 Otros factores como la claudicación intermitente, el alcoholismo y los lípidos no fueron evaluados.
El estudio del Hospital “Hermanos Almeijeiras”5 se realizó en consulta de seguimiento en 131 pacientes, con el 9,2 % de recurrencia. Demostró un valor de riesgo relativo en la recurrencia para la presencia de hipertensión arterial, la diabetes mellitus, edad superior a los 70 años y claudicación intermitente.
Aunque la patogenia del ictus inicial determina en parte la profilaxis secundaria a emplear, el tamaño de la muestra aquí estudiada no permitió detectar esta asociación.
En sentido general está demostrado el valor para la profilaxis secundaria de la aspirina en presencia de lesiones ateroscleróticas de grandes y pequeños vasos.14,15 El meta-análisis de los resultados del International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST) evidencia que los beneficios de la aspirina son marcadamente similares en todo el planeta y consistentes en una amplia variedad de enfermos.16
La endarterectomía tiene sus indicaciones precisas en algunos casos de estenosis carotideas.17 La anticoagulación oral también tiene demostrado su valor en la profilaxis, en presencia de cardiopatías embolígenas de alto riesgo.18
A pesar de que en esta investigación no se demostró una asociación estadística en cuanto a la supuesta patogenia de los ictus inicial y final, si hubo una tendencia, que quizá con una casuística mayor, se hubiese puesto de manifiesto. No obstante, hay que tomar en consideración varios elementos confusores relacionados con lo real y lo desconocido en los estudios clínicos.
]]> Lo real es que puede existir en un mismo enfermo un terreno que predisponga a que el segundo ictus difiera en su patogenia con el inicial; se señala, por ejemplo, que los ictus por enfermedad de grandes vasos suelen recurrir en la misma forma, pero que aquellos por enfermedad de pequeños vasos, en la mitad de las ocasiones recurren con mecanismos patogénicos diferentes, debido a la coexistencia de múltiples causas en el mismo paciente.19 Lo desconocido es que la certeza sobre el mecanismo patogénico es difícil de obtener en la práctica asistencial, baste señalar el origen embólico de algunos infartos lacunares y las dificultades para identificar algunos focos embolizantes.La clasificación de los síndromes neurovasculares (que se utilizó excluyendo los infartos de circulación posterior) reúne a los enfermos en categorías que difieren en cuanto a la frecuencia de agente causal y el riesgo de recurrencia.20 Existe la hipótesis de que a menor secuela neurológica en las oclusiones de grandes vasos, mayor probabilidad de recurrencia. En esta investigación no se pudo comprobar.
Sí hubo un ligero predominio de recurrencia en el mismo lado del ictus inicial, lo cual puede explicarse desde el punto de vista fisiopatológico por la presencia de lesiones vasculares o cardiacas que persisten y no han provocado todavía una lesión del parénquima encefálico que ocupe todo el territorio irrigado por el vaso implicado.
Entre las conclusiones más importantes a las que se pueden llegar en este estudio, hay dos que se destacan: primera, que a pesar de cierta disparidad entre los reportes de la literatura revisada incluida y la de este estudio, la profilaxis de eventos cerebrovasculares recurrentes exige un análisis profundo de cada caso individual que tome en cuenta no solo el control de los factores de riesgo presentes, sino también el peso de cada uno, el tipo patogénico del ictus inicial y la magnitud de la secuela neurológica. Como segunda conclusión, muy relacionada con la anterior, cabe recomendar un estudio más amplio en cuanto a número de casos y más profundo con respeto a la caracterización de las variables que han sido analizadas.
Once ictus appears the pathogenic effect of risk factors persists, and there is the possibility of recurrence. In relation to secondary prophylaxis, it is necessary to study cerebrovascular recurrence factors of ictus. To identify some risk factors for ischemic ictus recurrence, 151 cases that were followed during a year after the initial event at the outpatient department were included. Risk factors were studied, and the appearance of recurrent ischemic events was registered. Statistical analysis was aimed at describing and evaluating the risk value of recurrence of such factors by estimating the odds ratio and by an univariate analysis of the frequency difference of each risk factor among recurrent and non-recurrent cases through Chi 2 test. Diabetes mellitus, hypertrophy of the left ventricle, obesity, ischemic heart disease, smoking, and auricular fibrillation were the risk factors that showed values for recurrence. There wasn't evidence of risk value for the pathogenic type, the neurovascular syndrome or the ictus laterality. It is concluded that in spite of the disparity found among the rewieved medical reports, including this one, the prophylaxis of recurrent cerebrovascular events demands an in-depth analysis of each individual case, considering not only the control of the existing risk factors, but also the importance of each one, the pathogenic type of the initial ictus, and the magnitude of the neurological sequelae.
Key words: Cerebrovascular disease, recurrence.
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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dr. Miguel Mesa Cabrera. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.