Dr. C. Roger Álvarez Fiallo,1 Dr. C. Carlos Santos Anzorandia,2 Dra. C. Esther Medina Herrera,2 Dra. Ángela Gutiérrez Sánchez3 y Dra. C. Rosa Jiménez Paneque2
Se realizó el estudio electromiográfico por métodos convencionales y cuantitativos de un grupo de 191 pacientes con enfermedades neuromusculares. En los estudios cuantitativos se efectuaron estudios de procesamiento manual de potenciales de unidad motora, de descomposición de la señal electromiográfica, de análisis de turns-amplitudes y de análisis espectral. Se compararon desde el punto de vista estadístico los resultados obtenidos por ambos métodos. Se observó un a concordancia estadística significativa entre los resultados de la aplicación de los métodos electromiográficos convencionales y cuantitativos en el estudio de enfermedades neuromusculares.
Palabras clave: Electromiografía, electromiografía cuantitativa, electromiografía convencional, enfermedades neuromusculares, métodos electromiográficos.
La electromiografía se ocupa de la evaluación electrofisiológica de las enfermedades neuromusculares, contribuye a extender y profundizar el diagnóstico clínico neurológico, y utiliza los mismos principios de localización topográfica que este. Permite descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas y determinar el tipo y extensión de la lesión neurológica.1,2
Es una prueba dinámica que depende del cuadro clínico del paciente y se precisa de una estrategia de estudio individualizada.1-3
La limitante mayor de los procedimientos electromiográficos clásicos o convencionales es la carga subjetiva en la interpretación de sus resultados, basada esta esencialmente en valoraciones cualitativas o semicuantitativas de la señal electromiográfica.1,2
En la búsqueda de estudios electromiográficos más objetivos y replicables surgen una amplia diversidad de estudios neurofisiológicos, entre ellos, la electromiografía cuantitativa, la macroelectromiografía y la electromiografía de fibra aislada, y otros encuentran un uso más racional como la electromiografía con electrodos de superficie.1,2
Cada uno de estos métodos tiene sus aplicaciones específicas, aportes y limitaciones, pero en la práctica asistencial el método a elección por la mayoría de los especialistas, sigue siendo la electromiografía convencional.1,2
Existe una aguda polémica internacional sobre los métodos cuantitativos de análisis del electromiograma y su aplicación en la práctica asistencial como procedimientos de ayuda al diagnóstico de las enfermedades neuromusculares. El objetivo de esta investigación es el perfeccionamiento del electrodiagnóstico de las enfermedades neuromusculares mediante el estudio de estas con métodos convencionales y cuantitativos de análisis y la comparación de los resultados obtenidos.
Fueron excluidos los sujetos mayores de 60 años de edad, con trastornos de la coagulación y portadores de enfermedades transmisible por la sangre, con diagnóstico de más de una enfermedad del aparato neuromuscular y con un tiempo de evolución mayor de 1 año.
Los criterios de inclusión fueron los de diagnóstico clínico, imagenológico, anátomo-patológico y de laboratorio clínico para cada enfermedad.
Grupo 1: Formado por 33 pacientes, 11 del sexo femenino y 22 del masculino, con una edad promedio de 38,9 años, entre 25 y 60 años, con diagnóstico de radiculopatía de raíz C6.
Grupo 2: Co nstituido por 30 pacientes, 10 del sexo femenino y 20 del masculino, con una edad promedio de 44,73 años, entre 25 y 57 años, con diagnóstico de lesión del plexo braquial a predominio del tronco superior.
Grupo 3: Formado por 34 pacientes, con una edad promedio de 52,48 años, entre 45 y 60 años, 8 pacientes del sexo femenino y 26 del masculino, con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica.
Grupo 4: C onstituido por 32 pacientes, 13 del sexo femenino y 19 del masculino, con una edad promedio de 41,25 años, entre 25 y 58 años, con diagnóstico de miopatía.
Grupo 5: Se incluyeron 30 pacientes, 27 del sexo femenino y 3 del masculino, con una edad promedio de 40,9 años, entre 25 y 58 años, con diagnóstico de miastenia gravis.
Grupo 6: Se estudiaron 32 pacientes, 11 del sexo femenino y 22 del masculino, con una edad promedio de 39,90 años, entre 25 y 60 años, con diagnóstico clínico de radiculopatía de L5 y confirmación imagenológica de hernia discal L4-L5, por tomografía axial computadorizada.
A todos los sujetos se les aplicó una batería de estudios electromiográficos convencionales y cuantitativos. Las variables electromiográficas y el diseño metodológico están definidos en los trabajos de Buchthal,4 Sandbrik,5 Stalberg,6 Fuglsang-Frederiksen,7 Daube,8 de la Sociedad Americana de Electrodiagnóstico9,10 y el Manual de normas y procedimientos del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) “D.r Luis Díaz Soto”.
]]> Los métodos de electromiografía cuantitativa aplicados fueron el de procesamiento manual de Buchthal, descomposición de la señal electromiográfica, turns / amplitudes y análisis espectral.Se calcularon los valores normativos para los métodos de descomposición de la señal, turns -amplitudes y análisis espectral por métodos estadísticos.
En los grupos de pacientes con diagnóstico de radiculopatías de raíz C6, lesiones del plexo braquial, esclerosis lateral amiotrófica, miopatías y miastenia gravis se registró la actividad eléctrica del músculo bíceps braquial, y en el grupo de las radiculopatías de raíz L5, el tibial anterior, mediante la aplicación de los métodos electromiográficos. Al finalizar los estudios electromiográficos se consideraron estos como normales o alterados. Esta clasificación se basó en los criterios diagnósticos del Departamento de Neurofisiología del ISMM, recogidos en el manual de normas y procedimientos, de la Sociedad Americana de Electrodiagnóstico,9,10 de los profesores Kimura11 y Santos3 y en la comparación de los valores de las variables con los valores normativos para los músculos bíceps braquial y tibial anterior.
Todas las investigaciones de este trabajo se rigieron por los principios establecidos en los códigos de Nuremberg y Helsinki, sobre las bases del principalísmo anglosajón. Los sujetos participaron bajo el principio de consentimiento informado.
Los estudios se realizaron en un equipo Neuropack S, de la firma japonesa Nihon Kodem.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10. Se aplicó un análisis de concordancia estadística por el índice de Kappa, para la comparación entre los resultados de los métodos electromiográficos convencionales y cuantitativos, los valores significativos se consideraron para una p < 0,05.
La relación entre la positividad de los estudios electromiográficos, así como la concordancia estadística entre los resultados de la electromiografía convencional y cuantitativa se presenta en la tabla.
Tabla. Relación entre la positividad entre los estudios electromiográficos convencionales y cuantitativos
| ]]> | Electromiografía cuantitativa | Total | ||
| Normales | Alterados | 81 | ||
| Electromiografía convencional | Normales | 46 | 35 | ]]> 100,0 % |
| 56,8 %* | 43,2 % | 110 | ||
| Alterados | 5 | 105* | 100,0 % | |
| 4,5% | 95,5 %* | ]]> 4,5% | ||
|
| Total | 51 | 140 | 191 |
* Concordancia estadística significativa entre los resultados de ambos métodos.
Se realizó una prueba de simetría calculando el índice de Kappa. El índice de Kappa fue del 0,657 para una p < 0,046, la concordancia estadística es buena y significativa según la clasificación de Armitage.12
Existen 35 casos con estudios electromiográficos cuantitativos alterados y con estudios electromiográficos convencionales normales (tabla),14 de ellos fueron en el grupo de miastenia gravis y 13 en las miopatías, mediante la realización de la prueba de turns-amplitudes. En 5 casos el electromiograma cuantitativo fue normal y el convencional estuvo alterado, pero son casos donde existía denervación sin reinervación en curso, lo cual es indetectable por el método, que no toma en cuenta la actividad electromiográfica en estado de reposo muscular.
El diagnóstico electromiográfico en general atraviesa por una etapa controvertida, a pesar de ser un campo con más de 50 años de aplicaciones médicas y de realizarse millones de pruebas anuales, por solo citar un ejemplo en Estados Unidos se emiten anualmente aproximadamente 7 000 000 órdenes,13 no existe un consenso general sobre los métodos a utilizar; según Fuglsang-Frederiksen y otros las variaciones en la estrategia diagnóstica entre diferentes laboratorios pueden ser resultado de diferencias de formación educacional o que las bases científicas de este son inciertas aún. Johnsen y Fuglsang-Frederiksen14 plantean que para mejorar el electrodiagnóstico es necesario realizar una estandarización internacional de los métodos electromiográficos.13
]]> En la práctica asistencial el método a elección por la mayoría de los especialistas, sigue siendo la electromiografía convencional.1,2Los métodos cuantitativos modernos aumentan la sensibilidad diagnóstica electromiográfica, como ejemplo podemos citar los trabajos de Zalewska15 y Smith16 que al utilizar métodos de descomposición total de la señal electromiográfica obtuvieron que en los procesos neurógenos los valores de las variables neurofisiológicas son mayores que en las miopatías. Buchthal,4 Friedenberg,17 Kurca,18 Murphy,19 Fuglsang-Frederiksen y Ronager7,20 reportaron también que las técnicas cuantitativas aumentan la sensibilidad diagnóstica electromiográfica.
Esta investigación incluyó el examen conjunto de variables cuantitativas obtenidas por 5 diferentes métodos de análisis, en 6 grupos con diferentes enfermedades neuromusculares, lo cual le sirve para realizar una evaluación del valor diagnóstico de estos métodos con un alcance no reportado en la literatura.
Nuestro objetivo fue el perfeccionamiento del electrodiagnóstico de las enfermedades neuromusculares mediante el estudio de esta con métodos convencionales y cuantitativos de análisis. Para ello se demostró que existe una concordancia estadística significativa, entre los resultados obtenidos por ambos métodos en el estudio de las enfermedades neuromusculares. En nuestro caso el empleo conjunto de ambos métodos permitió encontrar alteraciones electromiográficas cuantitativas en 35 pacientes con estudios convencionales normales. Por otro lado, hubo 5 pacientes con estudios cuantitativos normales y detectados como alterados por la electromiografía convencional, el empleo conjunto de ambos métodos aumenta la positividad de los estudios. Por lo tanto, para mejorar la sensibilidad diagnóstica electromiográfica en general, es necesario combinar los hallazgos de la electromiografía convencional, que ha sido utilizada exitosamente en el estudio electrofisiológico de las enfermedades neuromusculares en los últimos 60 años, con las ventajas que aporta el diagnóstico electromiográfico cuantitativo.
Resulta evidente que la electromiografía se encuentra en una nueva fase de su desarrollo, con grandes contradicciones, revisiones teóricas y prácticas de sus objetivos, métodos y estrategias técnicas. El diagnóstico electromiográfico moderno es un proceso arduo, que se aparta de los patrones clásicos y esquemáticos de análisis de la señal electromiográfica y trata de sintetizar los hallazgos de múltiples métodos.
Se puede concluir que existe una concordancia estadística significativa entre el diagnóstico electromiográfico realizado por procedimientos convencionales y cuantitativos. A través de la asociación de métodos electromiográficos cualitativos y cuantitativos se obtiene un diagnóstico neurofisiológico más objetivo y certero de las enfermedades neuromusculares.
An electromyographic study was conducted by quantitative and conventional methods in a cohort of 191 patients with neuromuscular diseases. The quantitative studies included studies of manual processing of motor unit potentials, decomposition of the electromyographic signal, turns-amplitude analyses, and spectrum analysis. The results obtained by both methods were compared from the statistical point of view. There was a significant statistical concordance between the results of the quantitative and the conventional electromyographic methods in the study of neuromuscular diseases.
Key words: Electromyography, quantitative electromyography, conventional electromyography, neuromuscular diseases, electromyographic methods.
1. Álvarez R, Medina E. La neurofisiología en el estudio de las enfermedades neuromusculares; desarrollo y limitaciones. Rev Cubana Med Milit. 2004;3. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33_3_04/mil08304.htm
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7. Fu glsang-Frederiksen A, Ronager J. EMG power spectrum, turns-amplitude analysis and motor unit potential duration in neuromuscular disorders. J Neurol Sci. 1990;97:81-91.
8. The art of needle electromyography. [Monografía en CD-Rom] Daube JR. Editor. New York: American Academy of Neurology; 2000.
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Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 26 de junio de 2006.
Dr. C. Roger Álvarez Fiallo . Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.