TRABAJOS ORIGINALES
Infarto cerebral isquémico. Estudio de cinco años
Ischemic stroke. A five-year study
Cap. William Santiago LópezI; Cap. Félix Ulloa QuintanillaI; Cap. Marlisis Martínez FrómetaII; May. José Miguel Rodríguez PerónIII; Cap. Ernesto Díaz PadrónI; Cap. Abel González DíazIV; Cap. Wilfredo Sanabria CalderónI
I Especialista de I Grado en Medicina Interna. ]]>
II Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
III Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Doctor en Ciencias Médicas.Investigador Auxiliar.
IV Especialista de I Grado en Neurología
RESUMEN
Se realizó un estudio del infarto cerebrovascular isquémico en el quinquenio 1998-2002 en el Hospital Militar de Santa Clara, que contó con un universo de 246 pacientes: 166 trombóticos y 80 embólicos, con 186 egresos vivos y 60 fallecidos. Se determinó que existió un aumento en el número de enfermos ingresados por años, con una tendencia a disminuir el porcentaje de egresados muertos. Se evidenció un incremento de la mortalidad en la medida que aumenta la edad, sin relación estadística entre el tipo de infarto cerebral y la mortalidad relacionada con el sexo. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo de mayor incidencia, con predomino de las enfermedades cardiovasculares en los pacientes embólicos. La asociación de 2 o más factores de riesgo favorece las complicaciones y la mortalidad. Un porcentaje importante de la muestra recibió atención médica especializada con una demora de más de 6 h, lo que tuvo una significativa mortalidad. Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes fueron las alteraciones motoras, y en el infarto cerebral embólico predominaron las alteraciones de la conciencia como síntoma inicial. La causa directa más frecuente de la muerte fue la bronconeumonía bacteriana, mientras la enfermedad aterosclerótica cerebral fue la causa básica determinante en los trombóticos y las enfermedades cardiovasculares en los embólicos. El análisis de las variables estudiadas y algunas deficiencias detectadas en el cumplimiento del protocolo diagnóstico y terapéutico, pueden tributar en punto de partida para emitir e implementar acciones de salud que disminuyan la morbi-letalidad del infarto cerebral isquémico.
Palabras clave: Infarto cerebral, aterosclerosis, hipertensión arterial.
ABSTRACT
A study of ischemic stroke was conducted at the Military Hospital of Santa Clara from 1998 to 2002. 246 patients entered the study: 166 thrombotic and 80 embolic, with 186 live discharges and 60 dead. An increase in the number of patients admitted per year was evidenced, with a trend to reduce the percentage of dead discharges. An increase of mortality with age was observed, without statistical relation between the type of stroke and mortality related to sex. Arterial hypertension was the risk factor with the highest incidence, with predominance of the cardiovascular diseases in the embolic patients. The association of 2 or more risk factors favored the complications and mortality. An important percentage of the sample received specialized medical attention with a delay of more than 6 hours, which had a significant mortality. The most frequent initial manifestations were motor alterations, whereas in the embolic stroke the consciousness alterations prevailed as an initial symptom. The most common cause of death was bacterial bronchopneumonia. The atherosclerotic cerebral disease was the basic determinant in the thrombotic patients, and the cardiovascular diseases in the embolic patients. The analysis of the studied variables and some deficiencies detected in the fulfilment of the diagnostic and therapeutic protocol may act as a starting point to implement health actions that decrease the morbilethality of ischemic stroke. ]]>
Key words: Stroke, atherosclerosis, arterial hypertension.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no trasmisibles constituyen uno de los principales problemas de las ciencias médicas; la prevención, el control y el incremento de los recursos terapéuticos para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada con estas enfermedades, la lucha contra sus secuelas, el costo social de la rehabilitación y los cuidados que requieren los sobrevivientes, son de gran importancia, por lo que la Salud Pública ha diseñado programas dirigidos a enfrentar estas enfermedades.Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero".1
La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad cerebrovascular (ECV) como la entidad caracterizada por un rápido desarrollo de signos clínicos de alteración global o focal de la función cerebral, con síntomas que duran 24 h o más, que conducen a la muerte sin ninguna otra causa aparente diferente de la vascular.2
La mortalidad por ECV oscila entre los 35 y 200 casos por cada 10 000 habitantes por año en los países estudiados. En Cuba mueren como promedio anualmente unas 7 900 personas por estas causas; de ellos alrededor del 85 % tiene 60 años o más, lo que hace a estas edades las de mayor riesgo de morir por estas enfermedades.3,4
Dentro de las ECV, la isquémica es el tipo más frecuente (85-90 %) y ha sido clasificada en varios subgrupos: de acuerdo con el mecanismo de la isquemia en trombóticas, embólicas y hemodinámicas, y de acuerdo con las categorías clínicas en aterotrombóticas, cardioembólicas, lacunar, causa inhabitual y causa indeterminada. Los casos de infarto aterotrombótico varían entre el 14 y el 40 %.5
La ECV ha sido relacionada con un grupo de factores de riesgo que predisponen a su aparición; entre ellos la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia que pueden descubrirse en más de las dos terceras partes de los pacientes con esta entidad.6 ]]>
Dado que la isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente de todas las ECV, el infarto cerebral adquiere una gran magnitud, en el que además su alta incidencia (en casi el 90 % de los casos) aparecen secuelas que incapacitan al sujeto para las actividades cotidianas, lo que genera considerable gasto sanitario y social.7El ingreso precoz de los pacientes con ECV moderada o grave es claramente beneficioso, ya que permite el diagnóstico y tratamiento rápido así como la prevención de las complicaciones, con lo cual se logra una importante disminución de la morbilidad secundaria en estos pacientes.8
A pesar de lo antes expuesto, no se dispone de una terapia realmente eficaz en la ECV, ya que una vez establecida las secuelas son inminentes e irreversibles, por lo que resulta de vital importancia la prevención de esta enfermedad, el control de los factores de riesgo en el nivel primario, así como la detección y el tratamiento acertado del menos grave.9
El Hospital Militar de Santa Clara no se encuentra ajeno a la problemática anteriormente expuesta. La ECV en dicho centro constituye también un importante problema de salud, lo que ha motivado la realización de un estudio clínico-epidemiológico que permita a punto de partida de sus resultados, emitir e implementar un grupo de medidas que disminuyan su letalidad.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo para conocer las características de la morbilidad y mortalidad por infarto cerebral en el Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero" en el período de cinco años (1998-2002), previa aplicación del protocolo diagnóstico terapéutico. El universo de trabajo lo conformaron los pacientes ingresados con diagnóstico clínico-tomográfico inequívoco de infarto cerebral en los años antes mencionados, los que constituyeron en su gran mayoría enfermos que procedían del área de atención del Policlínico "XX Aniversario" del municipio de Santa Clara, que tiene como población en edades adultas 44 839 habitantes, de estos 22 824 (50,9 %) son mujeres y 22 015 (49,1 %) son hombres. El resto del universo de trabajo lo completaron combatientes de la revolución, militares, familiares de estos y otros enfermos.
Se revisó el 100 % de las historias clínicas de los pacientes ingresados con infarto cerebral en el hospital de referencia, con todas las exigencias necesarias para el tratamiento con un nivel de acreditación II, según la carpeta metodológica, y la información obtenida de la fuente primaria fue recopilada en un formulario confeccionado para la recolección de los datos, donde se registraron las variables epidemiológicas siguientes: edad, sexo, color de la piel, factores de riesgos asociados como, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo, alcoholismo, accidente transitorio de isquemia (ATI) previo, diabetes mellitus, enfermedades cardíacas de alto riesgo (prótesis valvular mecánica, disrritmia cardiaca supraventricular agudas y crónicas, infarto agudo del miocardio, trombo ventricular izquierdo, estenosis aórtica, síntomas clínicos iniciales ,complicaciones neurológicas y extraneurológicas y causa de muerte.
Se realizó el análisis estadístico de las diferentes variables para dar respuestas a los objetivos trazados mediante los métodos siguientes: prueba de la t de Student para comparar 2 porcentajes muestrales, prueba de independencia con la distribución de chi cuadrado, prueba de la probabilidad exacta de Fisher y obtención de la línea de tendencia general mediante el método de los mínimos cuadrados. Se utilizaron los niveles significativos del 0,05; 0,01 y 0,001 de probabilidad de cometer el error de tipo I, los que llamaremos: significativo, altamente significativo y muy altamente significativo respectivamente; se consideró la existencia de diferencia estadística a partir de p < 0,05.
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RESULTADOSDe forma global se puede decir que fueron atendidos en el quinquenio 1998-2002, 246 pacientes con infarto cerebral (166 trombóticos y 80 embólicos), 186 egresados vivos y 60 muertos que significa el 24,4 %. Por supuesto, la tendencia fue de aumentar el número de casos por año en el período estudiado y de disminuir el número de fallecidos, a tal punto que llegó a ser de 5 fallecidos entre trombóticos y embólicos en el año 2002; sin embargo, los años 2000 y 2001 alcanzaron un pico de fallecidos que llegó a 20 y 16 respectivamente. El porcentaje de sobrevivencia anual del infarto cerebral promedió 5,49.
La distribución por edades de los egresados vivos y fallecidos con infarto cerebral evidenció el aumento de la mortalidad en la medida que aumenta la edad. La distribución del sexo en vivos y fallecidos respecto al tipo de infarto cerebral no reflejó significación estadística.
La relación del infarto cerebral con respecto al color de la piel evidencia un predominio del color blanco con 169 casos, le sigue el negro con 44 y los mestizos con 33; sin embargo, el infarto cerebral embólico, a pesar de predominar en los blancos, fue mayor en los mestizos con 12 que en los negros con 6. El infarto trombótico fue más frecuente en los blancos con 107, en los negros fueron 38 y los mestizos 31; llama la atención que hubo 18 fallecidos blancos con infarto trombótico, que representa el 16,8 %, inferior significativamente a los fallecidos negros con 26,3 % y los mestizos con 23,8 %.
Con respecto al infarto embólico de 27 fallecidos, 23 fueron blancos y prácticamente no ocurrió muertes en negros y mestizos.
La hipertensión arterial fue el factor de riesgo que con mayor frecuencia se presentó. De los 166 enfermos que sufrieron trombosis cerebral, 112 (67,4 %) eran hipertensos, 95 (57,2 %) fueron egresados vivos y 17 (10,2 %) fallecieron. En el infarto embólico la hipertensión se expresó en 45 pacientes (56,2 %), 31 (38,7 %) fueron egresados vivos y 14 (17,5 %) fallecieron. En otras palabras, de los 246 pacientes estudiados con infarto cerebral, 157 (63,8 %) eran hipertensos, de ellos el 51,2 % egresó vivo y el 12,6 % fallecido.
Las enfermedades cardíacas fueron la segunda en frecuencia encontrada y aunque se expresaron en la trombosis cerebral solo con 10 casos, para un 6 %, sí fue el factor de riesgo más importante de la enfermedad cerebroembólica, pues estuvo presente en 77 de los 80 pacientes que ingresaron con embolismo cerebral para el 96,2 %, además fallecieron 25 de los pacientes referidos para el 31,2 %. La diabetes mellitus se presentó en 26 pacientes para el 15,6 % de los egresados con trombosis cerebral, con una mortalidad de 4.8 % que no se considera elevada en este estudio, más si tenemos en cuenta que en el infarto embólico se expresó en el 19.9 % de los enfermos y de manera general en el 17 % de todos los infartos cerebrales ocurridos en el quinquenio estudiado.
El cuarto factor de riesgo encontrado en este estudio, fue el tabaquismo, considerado entre los factores de riesgo menores junto a la obesidad y el alcoholismo. Este hábito fue riesgo de la enfermedad aterotrombótica cerebral en 35 enfermos para el 21 % y en 15 con ECV embólica para un 18,7 %, los que constituyeron el 20,2 % de la muestra total estudiada.
La asociación de 3 o más factores de riesgo se evidenció en 115 enfermos, 63 trombóticos y 52 embólicos, que se mostraron con una frecuencia casi igual para los diferentes tipos de infarto. Los diferentes factores de riesgo cuando se asocian potencializan las ocurrencias de ECV isquémica y muerte por esta. Se pudo señalar que cuando 2 factores de riesgo se asociaron ocurrieron 74 infartos cerebrales, 57 trombóticos y 17 embólicos, y contribuyeron a la muerte de 16 enfermos (21,6 %).
De los 246 enfermos atendidos en el quinquenio estudiado, 155 (63,0 %) recibieron atención médica especializada antes de las 6 horas, de ellos 89 fueron trombóticos y 66 embólicos. De los trombóticos que acudieron antes de las 6 horas a la institución, 19 (21,3 %) fallecieron, y 70 (78,6 %) sobrevivieron y los casos embólicos de un total de 80 en el quinquenio estudiado, 23 (34,8 %) fallecieron. ]]>
De forma general, 66 pacientes de los 246 casos de la muestra estudiada, que constituyó el 26,7 %, presentó un ATI previo al infarto cerebral, y aunque solo falleció el 5,6 % de estos, es significativo señalar que de cada 4 egresos con la entidad estudiada, uno de ellos había tenido previamente un episodio focal de alteración neurológica subjetiva y objetiva de menos de 24 h.Las alteraciones motoras fueron las manifestaciones clínicas que más frecuentemente se detectaron, pues fueron evidentes en 220 enfermos, 150 trombóticos (90,4 %) y 70 embólicos (88 %), con un total de 52 fallecidos para el 23,7 %. Sin embargo, los enfermos que debutaron con alteraciones de la conciencia fueron 172 para un 70 % y tuvieron más riesgo de fallecer pues murieron 52 pacientes (30,2 %), donde predominaron estas alteraciones en los embólicos con 79 casos para un 98,7 % del total de los 80 embólicos que se reportaron en el quinquenio, con una mortalidad de alrededor del 30 % tanto para los trombóticos como para los embólicos.
La bronconeumonía continúa siendo una gran amenaza pues 110 de ellos (44,7 %) la padecieron y 40 (36,4 %) fallecieron, o sea, que de cada 3 enfermos con infarto cerebral isquémico que padeció bronconeumonía bacteriana, uno de ellos falleció. El porcentaje de pacientes que presentó esta complicación fue muy similar tanto en trombóticos como embólicos para un 44 y 46,2 % respectivamente, sin embargo se evidenció un mayor número de fallecimiento en los embólicos, pues 19 (51,4 %) murieron, contra 21 (28,8 %) con infartos trombóticos.
Otras complicaciones como el coma, cuando se instaló 24 h después del inicio de los síntomas, en 19 pacientes, todos fallecidos, el choque séptico, en 9 casos y el 100 % de mortalidad, y el tromboembolismo pulmonar con 8 casos también fallecidos, lo que indica la gravedad de estas complicaciones en la ECV y de la necesidad de tratarlas oportuna y enérgicamente.
La bronconeumonía fue la más frecuente de todas las causas directas de muerte con 25 casos (41,7 %) y la segunda de las causas intermedias de la muerte con 15 fallecidos (25 %).
DISCUSIÓN
Las ECV predominan en las edades medias y avanzadas de la vida y ocupan la tercera causa de muerte en países desarrollados y en Cuba; afectan alrededor del 5 % de la población mayor de 65 años y representan entre el 9 y el 10 % del total de fallecidos, más del 90 % en las personas de 50 años y más. Entre los que sobreviven, el 50 % o más quedan con alguna secuela.10
El número de fallecidos no tuvo variaciones estadísticas importantes con respecto al sexo, a pesar de que la bibliografía consultada refiere que las féminas son más propensas a padecer de ECV, debido a que la aterosclerosis es acelerada por el climaterio, en proporción lineal a la involución ovárica y la disminución hormonal de estas, con una clara sobremortalidad femenina, y porque se ha observado además un aumento cada vez más frecuente de la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo e ingestión de bebidas alcohólicas, mucho mayor en la última década en este sexo.11
Existen estudios que han demostrado que los pacientes de la raza negra son más vulnerables a contraer el infarto cerebral, incidencia que se eleva por la relación que tiene la raza negra con la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la ingestión de bebidas alcohólicas, así como la conocida asociación entre la doble delección del gen que codifica la expresión de la enzima convertidora de angiotensina e ictus isquémico en pacientes hipertensos negros.12 ]]>
La hipertensión arterial es el más importante factor de riesgo después de la edad, y aumenta el riesgo del infarto cerebral 4-5 veces. Es reconocida la relación estrecha entre la hipertensión arterial y la obstrucción local de pequeñas arterias perforantes causada por la lipohialinosis, factor que interviene patológicamente en la vasculopatía hipertensiva. Cuando nos referimos al infarto cerebral trombótico, no incluimos el infarto lacunar del hipertenso, y tampoco tenemos en cuenta en este trabajo a los hipertensos limítrofes, grupo señalado por algunos investigadores como un riesgo relativo de 7.0 comparados con los normotensos, por lo que suponemos que el problema es aun más grave. Ambas presiones arteriales, sistólica y diastólica, están asociadas con el riesgo de padecer y desarrollar la ECV isquémica, y la hipertensión arterial sistólica elevada es más común con el incremento de la edad y para muchos estudiosos del tema refieren que llega a ser un riesgo hasta 4 veces superior de daño vascular cerebral e infarto.13-15
El ATI es un importante predictor de infarto cerebral, con un riesgo anual que puede llegar al 15 %, y aunque no se recogió en la encuesta el tiempo en que esta entidad antecedió al infarto cerebral, la mayoría de los autores coinciden en que en el primer año tienen un riesgo relativo superior.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el segundo factor de riesgo más importante de ECV isquémica en el mundo y se asocia con una alta frecuencia de infartos cerebrales trombóticos difíciles de diferenciar del embólico en ocasiones. Ello justifica la concomitancia de los 10 egresados con infarto cerebral trombótico y enfermedad cardiovascular, que desde el punto de vista clínico, tomográfico y anatomopatológico en los fallecidos, avalan el diagnóstico de la aterotrombosis cerebral.
Estudios a nivel mundial como el de Framingham, encontraron que el tabaquismo aumenta el riesgo relativo de ECV isquémica en 1,56 en hombres y en 1,86 en mujeres después de controlar otros factores de riesgo.16 Otros estudios como el de Shinton y Beeyers han demostrado riesgo relativo de 1,5 o más en fumadores, y se considera el hábito de fumar un factor de riesgo moderado para el infarto cerebral con una relación directa con la dosis.17
La diabetes mellitus sigue siendo una importante causa básica de la muerte de los enfermos con ECV en Cuba y su efecto ha sido atribuido a la microangiopatía y a la progresión de la aterosclerosis cerebral en proporción directa a la hiperglicemia no controlada con dieta y medicamentos, lo que aumenta la severidad y la recurrencia de la enfermedad estudiada.18 En otras investigaciones se relaciona la ingesta moderada o aumentada de alcohol con el incremento del riesgo de enfermedad cerebral isquémica, mientras que el consumo ligero se asocia a una relación similar del riesgo con respecto a los no bebedores.
En la medida que se asociaron crecientemente los factores de riesgo aumentó el infarto cerebrovascular isquémico y la mortalidad. El profesor Justo Senado Dumoy, en una conferencia publicada en la Revista Cubana de Medicina General Integral hace referencia a la importancia que tiene la asociación de los factores de riesgo en la producción de la enfermedad y a la influencia de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en la patogenía del daño vascular, que se suma al daño del humo del cigarro a través de la carboxihemoglobina, y que juntos contribuyen al desarrollo de la lesión aterosclerótica, ya que superan las posibilidades benefactoras de la elasticidad vascular y del flujo sanguíneo, ocluyen la luz vascular y producen trombosis cerebral.19
El Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebrovasculares recomienda la atención secundaria antes de las 6 h después de haberse instalado el cuadro isquémico pues el infarto cerebral ocasionado por una oclusión aguda arterial y la consiguiente caída del flujo sanguíneo cerebral regional, se hace evidente morfológicamente a las 6 h de iniciado el evento isquémico, y es lógico que la terapéutica precoz a fin de lograr una rápida reperfusión, prevenga o limite la necrosis neuronal.
La virulencia cada vez mayor de los gérmenes en las salas de pacientes críticos, el hecho de ser un enfermo inmunocomprometido por una edad avanzada, con una enfermedad aterosclerótica exacerbada por factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes o una enfermedad cardiovascular crónica, facilitan la invasión de los pulmones, los cuales presentan debilidad de su defensa local y favorecen la bronconeumonía bacteriana. En otros casos el coma, el tubo endotraqueal y el encamamiento pueden contribuir a esta temida complicación. ]]>
Las medidas tomadas para la profilaxis siguen siendo insuficientes; si bien no podemos evitar en este nivel de atención médica que el enfermo llegue sin infarto cerebral, debemos evitar en todo lo posible que desarrollen una neumonía nosocomial con tan alto riesgo de fallecer.El resto de las complicaciones se presentaron con una incidencia mucho menor que la bronconeumonía, sin embargo, ellas por si solas pueden contribuir a que estos enfermos adquieran infección respiratoria. Para todas existen un conjunto de medidas que pueden prevenirlas sin dejar de reconocer que no siempre se puede, pues en cuanto al coma, el tratamiento adecuado de la hipertensión endocraneana y el correcto balance hidromineral, ácido básico y la prevención de la sepsis, pueden disminuir la incidencia de este. El choque séptico aparece cada vez más frecuentemente como punto de partida de la bronconeumonía y el uso de la tecnología agresiva, como los catéteres endovenosos. La bronconeumonía fue la causa directa o intermedia de la muerte, lo que señala la necesidad de combatir enérgicamente la sepsis respiratoria.
El análisis que se ha realizado y los problemas detectados pueden constituir punto de partida para emitir e implementar acciones de salud que contribuyan a modificar la elevada letalidad del infarto cerebral isquémico agudo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Seedat YK. Current concepts in the treatment of hypertension.Cardiovasc JS Afr. 2001;12(2):102-12.
2. Saposnik G, Terzaghi MA. Aspectos genéticos en la enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol. 1999;28(11):1098-1104.
3. Johanson H. Tratamiento actual del infarto cerebral. Rev Siete Días Médicos. 1999;(175):40-3.
4. Pila Peláez R, Barrera González I. Perspectivas prometedoras en la enfermedad cerebrovascular isquémica. Parte I: Patogenia. Mapfre Med. 2002;13:139-45.
5. Albucher JF, Ferrieres J, Ruidarets JB, Guiraud-Chaumeil B, Perret B P, Chollet F. Serum lipids in young patients with ischaemic stroke. A case control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(1):29-33.
6. Naranjo R, Bermúdez Y. Mortalidad por ECV en Guanabacoa Cuba. Rev Neurol. 2000;30(9):897-900.
7. Gracia Naya M. Infartos múltiples en el territorio vertebrobasilar y cardioembolismo. Rev Neurol. 2000;30(9):900-2.
8. Castro R de Gil, Gil Nuñez AC. Factores de riesgo del ictus isquémico. Rev Neurol. 2000;31:314-23.
9. Gupta A, Thomas P. Stroke prevention: missed oppurtunities. Int J Clin Pract. 2002;56(5):338-41.
10. Gubitz G. Regular review: prevention of ischaemic stroke. BMJ. 2000;321(7274):1455-9.
11. Stangl V, Bauman G, Atang K. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur Heart J. 2002;23(22):1738-52.
12. William SM. Combinations of variation in multiple gene are associated with hypertension. Hypertension. 2000;36:2-6.
13. Kaplan RC. Treatment of hypertension to prevent stroke: traslating evidence into clinical practice. J Clin Hypertens. 2001;3(3):153-6.
14. Wang JG, Staessen JA. The benefit of treating isolated systolic hypertension. Curr Hypertens Rep. 2001;3(4):333-9.
15. Gavagan T. Cardiovascular disease. Prim Care. 2002;29(2):323-9.
16. Evan Huntzinger P. Smoked: a pharmacist-monitoreal tobacco cessation program. Military Med. 2002;167(12):1001-5.
17. Sheldon JJ. Blood Vessels of the Scalp and Brain. Clin Symp. 1981;33:1-26.
18. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management. JAMA. 2002;287(19):2570-81.
19. Senado Dumoy J. Los factores de riesgo. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999;15(4):446-52.
Recibido: 17 de julio de 2007.
Aprobado: 20 de agosto de 2007.
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Cap. William Santiago López. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Cuba.