TRABAJO ORIGINAL
Edad y escolaridad en sujetos con deterioro cognitivo leve
Age and schooling in subjects presenting with a slight cognitive deterioration
Dr. Juan Antonio Samper Noa, Dr. Juan Jesús Llibre Rodríguez, Dr. Carlos Sánchez Catasús, Dra. Carmen Pérez Ramos, Dr. Emilio Morales Jiménez, Dra. Saily Sosa Pérez, Dr. Joel Solórzano Romero
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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la edad es una de las variables más estudiadas en los pacientes con trastorno de memoria y demencia. Diversos trabajos muestran el efecto protector de la escolarización.
Objetivo: determinar el comportamiento de la edad y la escolaridad en sujetos con deterioro cognitivo leve. ]]>
Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal que incluyó a sujetos con edad ³ 50 años, evaluados por su orden consecutivo en la consulta de demencia del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Los 46 incluidos, se distribuyeron en dos grupos: 26 con deterioro cognitivo leve y 20 sin deterioro cognitivo leve.
Resultados: el número de pacientes con deterioro cognitivo leve se elevó en la medida que los casos tuvieron mayor edad. Aquellos con escolaridad baja (secundaria concluida o menos) presentaron 16,7 veces más riesgo de tener dicha afección que los que tenían escolaridad alta (media o universitaria).
Conclusiones: se determinó la existencia de una relación directa entre la edad y la escolaridad con la presencia de deterioro cognitivo leve.
Palabras clave: deterioro cognitivo leve, enfermedad de Alzheimer, escolaridad, edad.
ABSTRACT
Introduction: age is one of the more studied variables in patients presenting with memory and dementia disorders. Many papers show the protector effect of schooling.
Objective: to determine the behavior of age and schooling in subjects presenting with a slight cognitive deterioration.
Methods: a cross-sectional and descriptive study was conducted including subjects aged ³ 50, assessed by its consecutive order in dementia consultation of "Dr. Carlos J. Finlay" Central and Military Hospital. The 46 included were distributed into two groups: 26 with slight cognitive deterioration and 20 without such deterioration. ]]>
Results: the figure of patients with slight cognitive deterioration rose insofar as the cases had a great age. Those with a low schooling level (secondary school concluded or less) had 16.7 times more risk to present such affection than those with a high schooling level(middle or university).
Conclusions: the existence of a direct relation between age and the schooling level to the presence of a slight cognitive deterioration.
Key words: slight cognitive deterioration, Alzheimer's disease, schooling, age.
INTRODUCCIÓN
El deterioro cognitivo leve (DCL), es la forma actualmente más aceptada para referirse al estado intermedio entre la normalidad y la demencia. Algunos estudios sitúan su prevalencia entre 3-20 %.1-4
La edad es una de las variables más estudiadas en los pacientes con trastorno de memoria y demencia, y constituye en la actualidad el principal marcador de riesgo de la enfermedad de Alzheimer (EA), de tal forma que la prevalencia de esta se duplica cada 5 años a partir de los 60 años; pasa del 1 % entre los 60 y los 65 años al 4,3 % a los 75 años, hasta llegar al 28,5 % a los 90 años.5 El comportamiento del DCL según la edad, muestra resultados similares, siendo esta última mucho mayor en este grupo de pacientes.6
Diversos trabajos muestran el efecto protector de la escolarización. Este efecto, parece ser dosis dependiente, de manera que, cada año de escolarización disminuye el riesgo de EA en un 17 %. Snowdon et al,7 mostraron que la capacidad lingüística y la complejidad de ideas del escrito que las monjas hacían al profesar a los 22 años era menor en las que contraían finalmente una EA.8-10
En Cuba se calcula aproximadamente un millón quinientas mil personas que superan los 60 años.11 El diagnóstico temprano del DCL permitirá una mejor atención al paciente afecto y sus familiares. Además, evitará la realización de estudios costosos y tratamientos innecesarios en aquellos que puedan presentarse con quejas físicas no específicas. También, facilitará al paciente y la familia planificar el futuro de cara a la incapacidad total. Se podrán desarrollar programas para el diagnóstico temprano de la EA y con ello influir en la prolongación de la autonomía y la memoria histórica. ]]>
El presente trabajo se propuso como objetivo determinar el comportamiento de la edad y la escolaridad en sujetos con DCL.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal que incluyó a sujetos con edad ³ 50 años, evaluados por su orden consecutivo en la consulta multidisciplinaria de demencia del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" durante el periodo 2002-2003. Los 46 incluidos, se distribuyeron en dos grupos: DCL= 26 y sin DCL= 20. Se determinó DCL según criterios propuestos por Petersen.2,6,12 Los casos acudieron remitidos de la consulta de evaluación funcional del adulto mayor del hospital, de las salas de ingreso, las áreas de atención primaria o de forma espontánea. Se requirió la presencia de un familiar o amigo. A todos se les realizó:
1. Historia clínica completa.
2. Exploración del estado cognitivo utilizando:
- Miniexamen del estado mental (MEEM) de Folstein.13
- Tres subtest de la escala de memoria de Wechsler (EMW): memoria lógica, dígitos directos e inversos y aprendizaje asociativo.14
- Escala de deterioro global (GDS).15 ]]>
- Escala de clasificación clínica de la demencia (CDR).16
Para descartar y excluir otras posibles causas de DCL, además se realizaron exámenes de laboratorio: hemoglobina, hematócrito, eritrosedimentación (VSG), conteo de eritrocitos y de plaquetas, volumen corpuscular medio, glicemia, TGP, TGO, bilirrubina, colesterol, HDL/LDL, triacilglicéridos, creatinina, urea, ácido úrico, TSH y T4, vitamina B12, serología (VDRL), VIH.
El procesamiento de datos se realizó utilizando el sistema MSExcel 2003 y el sistema estadístico Instat. Para determinar asociación entre variables y comparar los grupos de estudio se utilizó la prueba de chi cuadrado. Para determinar diferencia entre dos medias aritméticas se utilizó la prueba de la t de Student con nivel de significación del 5 %.
RESULTADOS
El grupo de edad predominante fue de 60 a 64 años. Por grupos de estudio, las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas (X2= 3,25; p> 0,05). Sin embargo, el número de pacientes con DCL se elevó en la medida que los casos tuvieron mayor edad; entre los 50-54 años solo se encontraron 5 pacientes y la cifra casi se duplicó en el grupo de 60-64 años (tabla 1).
La escolaridad predominante de los casos estudiados fue la media o universitaria. Niveles menores de escolaridad solamente se observaron en el grupo con DCL donde casi la quinta parte los presentó. Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (X2= 9,167; p< 0,05), teniendo significativamente menor escolaridad el grupo con DCL. Sobre la base de la escolaridad, se mostró que aquellos con escolaridad baja (secundaria concluida o menos) presentaron 16,7 veces más riesgo de tener DCL que aquellos con escolaridad alta (media o universitaria) (tabla 2).
DISCUSIÓN ]]>
Aún con las diferencias que supone el estudio de pacientes en consultas especializadas, cabe señalar que los implicados en la actual investigación, tienen una edad media muy inferior a la publicada por otros autores6,17 que la sitúan entre los 72 y 79 años; sin embargo, el comportamiento en los pacientes con DCL es el mismo ya que el número de estos se eleva en la medida que se incrementa la edad.En explicación a la función de la edad en la cognición, se plantea que muchos ancianos se mantienen intelectualmente intactos, no obstante, es bueno mencionar que en estos, el peso del cerebro puede disminuir (el peso máximo medio a los 90 años es un 15-20 % menor que el existente a los 25-30 años) y algunos grupos de neuronas pueden reducirse por la muerte celular.
Se estima que la corteza cerebral en sujetos sanos pierde con el envejecimiento un 5-6 % en sus tasas de consumo de oxígeno y de utilización de la glucosa a partir de los 30 años; como consecuencia, varias enzimas que sintetizan diversos transmisores, como dopamina, noradrenalina, acetilcolina, disminuyen con la edad, lo que indica anomalías en las neuronas que los sintetizan. Sin embargo, el hipocampo (muy estudiado por la función que desempeña en los procesos del aprendizaje y de la memoria) no pierde un número significativo de neuronas durante el envejecimiento, e incluso pueden aparecer otras nuevas (neurogénesis) en la vida adulta que contribuyen a mantener la función hipocampal, por más que esta neurogénesis se atenúe durante el envejecimiento.18,19
El examen microscópico del cerebro de las personas ancianas revela presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares, dos lesiones que abundan en la EA.20,21 Como resultado se pueden producir decrementos intelectivos "fisiológicos" pero estos no son discernibles en la entrevista clínica y sólo son detectables con test psicométricos específicos. Se puede afirmar, que en el anciano sin enfermedades, los cambios cognitivos son mínimos, no detectables clínicamente y no causan ninguna incapacidad. A pesar de ello, en los estudios poblacionales, la pérdida subjetiva de memoria es frecuente y también en la práctica clínica, pues un 25-50 % de los mayores se quejan de pérdida de memoria y este porcentaje se incrementa con el envejecimiento (puede alcanzar al 75 % en los mayores de 75 años).22,23
Otro acápite muy importante relacionado con la cognición en general y en particular con el estudio actual, es sin duda, la escolaridad, pues se cita de forma reiterada en la comunidad científica vinculada al tema, como probable factor de riesgo para el desarrollo de demencia y en particular EA en aquellos con un bajo nivel escolar; por otra parte, las pruebas neuropsicológicas que exploran la memoria se deben siempre ajustar para la edad, el sexo y la escolaridad.8,9 En este trabajo, la escolaridad predominante en ambos grupos fue la de nivel medio o universitario. Esta proporción mayoritaria de universitarios sin lugar a dudas está influenciada por el alto nivel educativo de la población cubana y además, quizás porque precisamente es esta la población que presta mayor atención a las quejas de memoria. Sin embargo, cuando se analizó por grupos, entonces se hallaron diferencias estadísticamente significativas, y se encontró relación entre el DCL y escolaridad.
Hace casi 20 años, ya comenzaba a plantearse una relativa mayor prevalencia e incidencia de demencia en el grupo poblacional de menor nivel educativo en comparación con aquellos de alto nivel, pero además se citaba un declinar cognitivo más acelerado en el primer caso.24 Un estudio multicentrico,25 que incluyó a 255 pacientes con criterios de DCL (150 mujeres y 105 hombres), mostró una escolaridad media también baja en este grupo (7,7 ± 3,9 y 8,2 ± 3,8 respectivamente). Aún con las diferencias propias del tipo de estudio, estos valores son similares a los informados en el trabajo actual, donde casi la mitad de los casos con DCL, tuvo como promedio 9 o menos años de educación. Otra investigación, sin embargo, publica años de educación muy superiores para ambos grupos y sin diferencias en relación con este aspecto.26 Resultados publicados en España, muestran también baja escolaridad en el 64,1 % de los pacientes con DCL.27
Se ha sugerido,8 que la reserva cognitiva (RC) es un mecanismo que vincula los niveles educativos bajos con un mayor riesgo de padecer un proceso neurodegenerativo. En este sentido, se ha planteado que un nivel educacional más alto repercute sobre el cerebro y da lugar a cierta RC, que permitiría a ese órgano soportar mejor los cambios de la enfermedad o retrasar su expresión clínica.28 Históricamente, la RC se ha vinculado a la educación; esta última puede a través de la activación, mejorar el flujo sanguíneo cerebral e incrementar el aporte de oxígeno y glucosa al cerebro, así como proteger contra el efecto de los radicales libres.29 De hecho, el declinar de la memoria es más rápido en las personas con un nivel educacional y ocupacional más alto, lo que apoya la idea de que la RC es mayor en esos sujetos que se mantuvieron aparentemente sanos mientras el proceso se desarrollaba.10
Según Lee,9 es necesario tener en cuenta también, los factores genéticos para comprender la RC, ya que estudios con gemelos sugieren que hay un componente genético importante en la memoria, la inteligencia y el lenguaje. Además, se conoce que una capacidad verbal elevada puede representar la existencia de una RC que proteja contra el desarrollo de una demencia o retrase su aparición.8
Se propone que la primera década de la vida es un período crítico en el desarrollo final de una demencia, de aparición mucho más tardía, y se considera, que un ambiente de pobre calidad durante la infancia y adolescencia se asocia con un riesgo mayor de padecer EA.
Se concluye que la existió una relación positiva directa entre la edad y la escolaridad con la existencia de DCL. ]]>
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Recibido: 4 de julio de 2011.
Aprobado: 11 de agosto de 2011.
Juan Antonio Samper Noa. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: bhfinlay@infomed.sld.cu
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