TRABAJO ORIGINAL
Parto vaginal en pacientes con cesárea anterior
Vaginal delivery in patients underwent a prior cesarean operation
My. Guillermo Rodríguez Iglesias, Cap. Iraisa León Cid, Dra. Anadys Segura Fernández, My. Alba Marina Atienza Barzaga
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Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: desde 1916 se dice "una vez cesárea, siempre cesárea", debido fundamentalmente a la técnica corpórea, que conllevaba un elevado riesgo de rotura uterina y alta mortalidad. Con la incisión segmentaria que daña menos fibras musculares y tiene una mejor cicatrización, disminuyó el riesgo de rotura en pacientes con cesárea anterior sometidas a trabajo de parto.
Objetivo: determinar resultados maternos y perinatales en mujeres con cesárea previa. ]]>
Métodos: se realizó un estudio descriptivo y transversal de 129 pacientes con antecedentes de cesárea que iniciaron trabajo de parto espontáneamente entre el 1ro. de enero y 31 de diciembre de 2008. Se atendieron mediante parto vaginal si la indicación de la cesárea no persistía. Se analizaron las causas de las cesáreas en aquellas gestantes en que no se logró un parto transpelviano, se estudió el período intergenésico y las complicaciones maternas y fetales. Se elaboraron tablas de frecuencia con valores absolutos y porcentajes según las diferentes variables estudiadas; así como tablas de doble entrada.
Resultados: se apreció que el 72,9 % de las pacientes tuvieron un parto transpelviano y al resto se les realizó cesárea iterada, cuyas principales causas fueron trabajo de parto prolongado, desproporciones cefalopélvicas e inminencia de rotura uterina. Dos pacientes presentaron rotura uterina, ambas con período intergenésico menor de 24 meses. El bienestar fetal alterado se presentó en el 31,4 % de las pacientes.
Conclusiones: el parto poscesárea es recomendable en pacientes seleccionadas si se tienen en cuenta los riesgos y complicaciones que este puede conllevar.
Palabras clave: parto poscesárea, cesárea anterior.
ABSTRACT
Introduction: from 1916 it says that "once cesarean section, always cesarean section" mainly due to the corporeal technique leading to a high risk of uterine rupture and a high mortality rate. With the segmental incision affecting less muscular fibers and a better healing, the above mentioned rupture decreased in patients with a prior cesarean section underwent labor.
Objective: to determine the maternal and perinatal results in women underwent a prior cesarean section.
Methods: a cross-sectional and descriptive study was conducted in 129 patients with a history of cesarean section starting the labor from January,1 to December, 2008. They were care for by vaginal delivery if the prescription of cesarean section was not remains. Authors analyzed the cesarean section causes in those pregnants where the transpelvic delivery failed, studying the inter-genesis period and the mother and fetus complications. Frequency tables were designed with absolute values and percentages according to the different study variables, as well as the two-entry tables.
Results: it was noted that the 72.9 % of patients had a transpelvic delivery and remainder underwent cesarean section, whose major causes were the prolonged labor, cephalopelvic disproportions and an imminent uterine rupture, both with a inter-genesis period less than 24 months. The altered fetal wellbeing was present in the 31.4 % of patients. ]]>
Conclusions: the post-cesarean section delivery is recommendable in select patients if it is taking into account the risks and complications related to this technique.
Key words: post-cesarean section, prior cesarean section.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha sido motivo de controversia la interrogante de la vía del nacimiento en embarazos de mujeres con antecedente de cesárea. Dicho debate se ha dirigido principalmente a la seguridad relativa del nacimiento por vía abdominal con respecto al vaginal en presencia de una cicatriz uterina. En 1916, Cragin señala: "una vez hecha una cesárea, siempre debe hacerse otra".1 Esta frase se convirtió en uno de los aforismos más frecuentemente citados y dogmas seguidos desde entonces. Conclusión a la que se llegó debido a que en esa época se aplicaba la técnica conocida como cesárea clásica o corpórea, la cual conllevaba un elevado riesgo de rotura uterina y de una alta mortalidad materno-fetal.
El gran impulso para los favorecedores del parto vaginal después de cesárea provino de la introducción de la incisión transversa baja por Kerr,2 en 1926, quien argumentaba que la mayor solidez de la incisión uterina inferior una vez cicatrizada, permitía un trabajo de parto seguro en embarazos posteriores; esto fue reforzado por múltiples observaciones posteriores que concluyeron que el riesgo de mortalidad materna era menor con una prueba de trabajo de parto que con una cesárea repetida;3-5 si bien algunos médicos se mantuvieron firmes en sus puntos de vista contra el parto vaginal después de cesárea.6
Como consecuencia del incremento de la tasa global de cesáreas, cada vez es más frecuente que entre la población obstétrica se den gestantes multíparas con antecedente de una o más cesáreas anteriores, por lo que es fácil entender que el antecedente de cesárea anterior sea un motivo frecuente del total de cesáreas. Este aumento en la incidencia de cesáreas se ha convertido en una gran preocupación de los servicios de salud debido al incremento de la morbilidad materna y de los costos.
Sin embargo, la práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente, el propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos asociados a la operación cesárea. De acuerdo con estudios de investigación recientes, la estrategia de ofrecer una prueba de trabajo de parto a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones.7-9 Diversos estudios indican que la prueba de trabajo de parto después de una cesárea tiene una probabilidad de éxito entre 66 y 85 % con una mínima morbilidad neonatal y materna.10
En los últimos años la mayoría de los investigadores en el área se han avocado a evaluar el parto vaginal en mujeres con cesárea previa, para determinar las posibles complicaciones y el intervalo interparto más seguro,11,12 teniendo en cuenta que la vía vaginal ofrece ventajas tanto para la madre como para el feto, relacionadas con una menor morbilidad, evolución más fisiológica, menor incidencia de infecciones, menor necesidad de transfusiones sanguíneas y menor estadía hospitalaria, lo que mejora el establecimiento del vínculo madre-recién nacido. ]]>
Se decidió realizar este trabajo con el objetivo de determinar la posibilidad de parto transpelviano en estas pacientes y las causas de la cesárea en las que no lo lograron, así como la repercusión materna y fetal en cada uno de los casos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal en 129 gestantes atendidas en sala de partos, quienes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: inicio espontáneo de trabajo de parto, una cesárea previa tipo segmentaria transversa y feto único en presentación cefálica de vértice. Se excluyeron las que presentaron: cirugía uterina previa (miomectomía, cirugía reparadora), incisión longitudinal en cuerpo uterino, sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal), más de una cesárea, presentación viciosa, patología materna o fetal que contraindicara un trabajo de parto y necesidad de usar oxitocina.
A todas las pacientes seleccionadas se les impartió información sobre el proyecto y manifestaron de forma voluntaria su consentimiento informado por escrito.
La frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina durante el trabajo de parto fueron evaluadas mediante el monitoreo clínico de forma periódica, en cada una de las pacientes en la sala de parto. Posterior al alumbramiento se realizó la revisión uterina manual, haciendo énfasis en las condiciones del segmento uterino así como el canal del parto, y los hallazgos fueron informados.
Se analizaron las causas de las cesáreas en aquellas gestantes en que no se logró un parto transpelviano, así como las complicaciones maternas y perinatales.
Se elaboraron tablas de frecuencia con valores absolutos y porcentajes, según las diferentes variables estudiadas; así como tablas de doble entrada.
RESULTADOS ]]>
El 72,9 % de las pacientes tuvieron un parto transpelviano y a 35 casos se les realizó cesárea iterada (27,1 %).En cuanto a las características epidemiológicas de los casos atendidos, se tuvo en cuenta la edad gestacional, período intergenésico y los antecedentes de partos vaginales; se encontró que la edad gestacional que predominó en ambos casos fue la mayor de 40 semanas (tabla 1), 78 pacientes que tuvieron parto transpelviano tenían un período intergenésico mayor de 24 meses como puede apreciarse en la tabla 2. De las 82 parturientas que tenían antecedentes de partos vaginales, 67 terminaron en partos eutócicos y solo a 15 se les realizó cesárea (tabla 3).
De las pacientes a las cuales se les realizó cesárea iterada, el 20 % fueron por posible desproporción cefalopélvica (no se contaba con posibilidad de estudio radiográfico de la pelvis), el 31,4 % presentó un estado fetal intranquilizante, el 34,3 % trabajos de parto prolongados y un 14,3 % por inminencia de rotura uterina (tabla 4).
Las complicaciones perinatales que se presentaron fueron las muertes fetales y la depresión al nacer, de las cuales dos muertes fetales se debieron a roturas uterinas y las otras dos de causa desconocida que entraron con foco negativo. La depresión al nacer se presentó de forma similar en aquellas pacientes que tuvieron parto o cesárea, con 5 y 6 casos respectivamente.
Dentro de las complicaciones maternas hubo dos roturas uterinas para un 16 %, así como endometritis, peritonitis, infección de la herida quirúrgica y hemorragias posparto, con más frecuencia en las pacientes sometidas a una cesárea iterada (tabla 5). ]]>
De las dos roturas uterinas que se presentaron, ambas fueron en pacientes con período intergenésico menor de 2 años, específicamente de 20 y 22 meses respectivamente.
DISCUSIÓN
La seguridad del parto vaginal después de una cesárea ha sido motivo de controversia desde hace más de 100 años. Cuando el intervalo interparto es menor a 24 meses, la controversia aumenta. Los resultados han sido contradictorios, en la actualidad existen criterios más flexibles en la selección de los casos de cesárea anterior para parto transpelviano.13 Solo en caso de incisión longitudinal en el cuerpo uterino existe consenso en la contraindicación absoluta del parto por vía vaginal.
Desde la recomendación de 1981 del ACOG14 de fomentar la prueba de parto vaginal en gestantes con cesárea anterior, se han publicado numerosos trabajos que indican que del 60 al 80% de todas ellas culminan en un parto vaginal15,16 y con amplio margen de seguridad; estos resultados coinciden con esos estudios.
La edad gestacional avanzada se ha asociado con fallo en la prueba de trabajo de parto y con aumento en la frecuencia de rotura uterina,17 debido al mayor peso fetal y a la necesidad en muchos casos de inducir el parto; la población predominantemente multípara desencadenó el parto espontáneamente con mayor frecuencia entre las 38 y 41 semanas, lo que favoreció el parto transpelviano.
El antecedente de un parto vaginal previo es un factor ampliamente repetido en la literatura, lo cual mejora la posibilidad del éxito de parto vaginal,18 tal y como se observó en estos resultados.
Entre las pacientes que terminaron por la vía de la cesárea, predominaron aquellas con trabajos de parto prolongado en las que se podía valorar el uso de la oxitocina; aunque es de señalar que para muchos autores esto no es una contraindicación,19,20 pero dadas las características del hospital, así como de otros hospitales en países subdesarrollados21 y la preparación del personal de enfermería encargado del seguimiento del trabajo de parto, se prefirió indicar la cesárea en aquellas pacientes con hipodinamia uterina y dilatación estacionaria, en las que probablemente con el uso de la oxitocina se habrían obtenido algunos partos transpelvianos.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad y morbilidad perinatal, al igual que otras investigaciones,22 aunque algunos estudios han informado una mayor incidencia de Apgar bajo a los 5 min en los recién nacidos por vía vaginal.23 ]]>
Diversos estudios24-26 informan frecuencias de rotura uterina entre 0,3 y 4,8 % haciendo referencia a pacientes con intervalo interparto menor a 36 meses. En este estudio se presentaron dos casos de rotura uterina, lo cual podría atribuirse a los criterios de selección utilizados. Es de señalar que la rotura uterina no tiene las graves consecuencias con que se presenta en pacientes que no tienen cesárea anterior. Sin embargo, existen resultados menos alentadores donde se evidencia un incremento del riesgo de rotura uterina y/o dehiscencia del segmento uterino, en gestantes con intervalo interparto menor a 24 meses, que fueron sometidas a inducción de trabajo de parto, en comparación con aquellas que lo iniciaron espontáneamente.27Los riesgos de la cesárea son conocidos y explicados en numerosos artículos médicos.28 El principal argumento lo constituía el temor a la rotura uterina; sin embargo, los estudios realizados revelan que este riesgo no es mayor a los beneficios que puedan obtenerse con un parto vaginal, y que la incidencia de esta complicación es similar a la de pacientes sin cicatrices uterinas previas, lo cual sugiere ser una alternativa razonable que ayudaría a disminuir la tasa de cesáreas y por tanto la relación costo-beneficio.
Por lo tanto se considera que: "la última decisión acerca de intentar un parto vaginal o practicar una cesárea debe ser tomada por la paciente y su médico después de una completa información sobre los riesgos y beneficios".29
El parto poscesárea es recomendable en pacientes seleccionadas si se tienen en cuenta los riesgos y complicaciones que este puede conllevar.
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Recibido: 19 de julio de 2011.
Aprobado: 31 de agosto de 2011.
My. Guillermo Rodríguez Iglesias. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental y Carretera de Asilo, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba.
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