Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Dr. OSVALDO RICO CORDEIRO,<1 Dra. CARLOTA PEREIRA COLLS1 y Lic. ANDRES ALONSO FERNANDEZ<2
Se realiza la evaluación de la efectividad o eficacia poslicenciamiento de VA-MENGOC-BC, al año de terminada la campaña de inmunización en los menores de 6 años en la provincia de Holguín, la segunda mayor tasa de incidencia de enfermedad meningocócica durante 1988 en Cuba. Se tuvieron en cuenta en el diseño los siguientes componentes; definición de caso, detección de caso, determinación del estado vacunal y comparabilidad de la exposición. Se introduce en la metodología la utilización de 2 definiciones de caso con diferente sensibilidad y especificidad y 2 métodos de estimación; se utilizan las tasas de incidencia en expuestos y no expuestos y el otro utiliza la proporción de casos y de población vacunada. Se midió el impacto de esta intervención profiláctica mediante la estimación de la fracción preventiva poblacional porcentual. Entre los resultados más destacados se puede citar la alta eficacia, de más del 98 %, encontrada en ambas variantes de definición de caso y con los 2 métodos utilizados para su estimación. Se pone en evidencia que el efecto de la vacuna es el responsable de más del 80 % de la reducción de casos observada. Esto se obtuvo sin cambiar criterios diagnósticos pues el aislamiento del agente se mantuvo en un nivel similar al de años anteriores.
Palabras clave: MENINGITIS MENINGOCOCICA/prevención & control; CAMPAÑAS DE VACUNACION; VACUNACION.
La mayor morbilidad por enfermedad meningocócica para todos los grupos de edades en Holguín se alcanza durante el año 1985 con una tasa de 19,3 casos por 100 000 habitantes, cifra que en los siguientes años decrece a 15,8 y 13,0; para ascender nuevamente en 1988 a 14,2, la segunda tasa más alta del país en ese año, a expensas fundamentalmente de los menores de 6 años, con una tasa de 74,5; la más elevada de todo el período epidémico para este grupo de edad en esta provincia.1
La Dirección Nacional de Epidemiología decidió iniciar, a finales de 1988, una campaña de vacunación masiva en los menores de 6 años en las 5 provincias más afectadas del país, y extender esta intervención al resto de las provincias, en la medida en que la producción de VA-MENGOC-BC lo permitiera. Este nuevo prepara do, constituido por proteínas de la membrana externa del serogrupo B y polisacárido de serogru po C, había demostrado en una recién terminada prueba de campo una eficacia del 81 %.2
Holguín culminó su campaña el 12 de abril de 1989 con 91 191 niños vacunados de una población estimada en 98 352. Después de transcurridos varios años, y de contar con un Sistema de Vigilancia que lo permite, decidimos estudiar la efectividad de esta vacuna en esta provincia, que por sus características de población vacunada, magnitud de la enfermedad y tendencia, nos permitía realizar un trabajo donde se aplicaran los diferentes métodos de evaluación recomendados por Orenstein et al.3
El análisis de las coberturas se realizó a partir de la población inicial que resultó inmunizada durante la campaña de vacunación (91 191 menores de 6 años). Se utilizó el supuesto de que todas las edades simples que integran este grupo, alcanzaran igual nivel de cobertura que la representada por el total, ya que fue imposible obtener esta informa ción desglosada por años de vida. Para estimar la cobertura alcanzada y definir población que estaba vacunada y no vacunada fue necesario excluir la población que cumplió 6 años e incluir a los nacimientos ocurridos en este período. Esto se realizó a partir de la fecha de terminada la campaña de vacunación, utilizando los estimados de población por edades y nacimientos que son emitidos por la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública.
]]> La descripción del comportamiento de la morbilidad antes y después de la campaña de vacunación, se realizó con la utilización de datos obtenidos de las encuestas epidemiológicas del total de casos notificados desde 1983 hasta 1989. Se creó una base de datos mediante el Programa EpiInfo, con las siguientes variables: datos de identidad personal, edad, forma clínica y aislamien to del agente, así como las fechas de los primeros síntomas y de defunción. La población utilizada para calcular las tasas de morbilidad por formas clínicas, fue estimada para la mitad del año. Se utilizó el porcentaje como medida para el análisis del decremento o incremento relativo de las tasas anuales y de la proporción de cepas aisladas. Los datos fueron procesados mediante el Programa EpiInfo y los gráficos con el Programa HG3.VARIANTE I DE DEFINICION DE CASO
Es el niño menor de 6 años, que presenta signos y síntomas compatibles con la enfermedad, confirmada mediante el aislamiento de Neisseria meningitidis del serogrupo B.
VARIANTE II DE DEFINICION DE CASO
Es igual a la anterior, pero la confirmación del diagnóstico se hace por la presencia de diplococos intracelulares, observados por microscopia directa en la sangre o líquido cefalorraquídeo, o por serodiagnóstico con látex o contrainmunoelectroforesis que unido a los criterios epidemiológicos en relación con la frecuencia de circulación del agente, permiten un diagnóstico definitivo con un alto grado de confiabilidad.
COMPARABILIDAD DE LOS VACUNADOS Y NO VACUNADOS
El factor edad se controla al incluir en el estudio casos en el mismo grupo de edad, antes de identificarse su estado vacunal. La raza y el sexo no los consideramos como factores influyentes.
La accebilidad a los servicios de salud y en especial el estado socioeconómico no representan un problema en la población cubana.
La susceptibilidad diferencial producida por enfermedad o infección previa no fue factible identificarla.
El inicio del trabajo a partir de culminada la campaña de vacunación y no desde su comienzo, permitió igualar el período de exposición. Se excluyeron de este estudio los que recibieron una sola dosis, o no cumplían con el intervalo interdosis establecido por los productores entre 42 y 84 días, o presentaban los primeros síntomas de la enfermedad antes de los 21 días de administrada la segunda dosis.
]]> MEDICION DE LA EFECTIVIDAD (EFICACIA POSLICENCIAMIENTO)En nuestra investigación se realizó de 2 formas diferentes: en primera instancia se hallaron las tasas de incidencia en expuestos (vacunados), y en los no expuestos (no vacunados) lo que permitió estimar el riesgo relativo como medida de asociación entre la exposición al factor y la aparición de enfermedad, si éste era menor que 1 se consideraba como preventiva la exposición. No se utilizaron los límites de confianza por estar trabajando con poblaciones. Con el valor del riesgo relativo estimado, la eficacia se calcula restándolo a 1 y se expresa en porcentaje. Se utilizó además otra fórmula que no precisa de calcular las tasas, pues sólo necesita del estimado más cercano de población vacunada, que para nosotros fue la población estimada como inmunizada a mitad del año siguiente de finalizada la campaña de vacunación y la proporción de casos vacunados ocurridos durante todo ese año. El impacto de la vacunación se identificó mediante la fracción preventiva poblacional porcentual (FPP %), que utiliza en su cálculo las ya referidas tasas de incidencia de ambos grupos.3-5
La incidencia notificada durante el período 1983-1989, muestra al año 1988 como el de mayor tasa, con 74,5 casos por 100 000 habitantes, decrece en el 49,2 % en 1989, mientras el porcentaje de aislamiento se mantuvo en un nivel similar (figura 1).
Durante 1989 ocurre un importante decremento del 55,1 % de las tasas de mortalidad después de 2 años de incremento, 1987 (31,9 %) y 1988 (39,1 %) (figura 2).
En la figura 3 no se incluye un enfermo notificado en el período estudiado en ninguna de las 2 variantes de definición de caso, pues había recibido una sola dosis de vacuna. En la variante 2 se incluyen 5 casos no vacunados en que no se aisló el meningococo. Se puede observar cómo la población vacunada se reduce al finalizar el año del estudio, por haberse detenido la vacunación.
En la figura 4, se destaca la efectividad calcula da, para cualesquiera de las variantes y fórmulas utilizadas, sobrepasa el 98 %. El porcentaje de posibles casos prevenidos por la vacunación (FPP %), fue superior al 80 % en el primer año en ambas variantes.
La provincia de Holguín fue la primera en el país en terminar la campaña de vacunación dirigida a los niños con edades entre 3 meses y 5 años, pero luego de culminada esta etapa, debido a la disponibilidad del nuevo preparado vacunal VA-MENGOC-BC y a las prioridades establecidas por la Dirección Nacional de Epidemiología, no se continuó la vacunación, hasta que en el año 1990 se dio inicio a otra campaña, esta vez dirigida a los escolares entre 6 y 14 años que culminó en diciembre de ese año. En 1991 se estableció la vacunación como parte del Programa Nacional de Inmunizaciones, se inicia con una primera dosis a los 3 y medio meses de vida, y una segunda dosis a los 5 y medio meses. Este preparado vacunal es el único que se encuentra licenciado para su uso como profilaxis de la enfermedad meningocócica causada por el serogrupo B, que al estar unido al polisacárido capsular del serogrupo C permite lograr la inmunización contra los serogrupos más frecuentemente aislados en muchas regiones del mundo. Todo el lapso de tiempo en que no se aplicó la vacuna a los niños nacidos en el período y la salida de este grupo por cumplir 6 años, de una proporción de niños vacunados, provocó que la alta cobertura alcanzada durante la campaña se redujera al final de ese año, esto es algo muy importante porque otro de los aspectos que influye en los resultados de la efectividad de una vacuna es la estrategia que se utilice para su aplicación.3
El estudio del comportamiento de la morbimortalidad, muestra una marcada reducción de la incidencia durante 1989, sin que ocurrieran cambios significativos en la calidad del diagnóstico microbiológico, pues el porcentaje de aislamiento de Neisseria meningitidis del serogrupo B fue similar a los años anteriores.
Todos los hospitales de esta provincia, incluso los del nivel municipal realizaron el diagnóstico y notificación de los casos, que por la gravedad de su sintomatología, siempre solicitan atención médica. Estas instalaciones, por su número y distribución, permitieron el fácil acceso a servicios especializados gratuitos a toda la población.
Según Orenstein et al.3 la estimación de la eficacia poslicenciamiento de un preparado vacunal, utiliza diferentes diseños en su investigación, se describe como ampliamente utilizado aquél donde se logra conocer la cobertura vacunal alcanzada por la población de referencia, y el estado vacunal de los casos, esto se hace general mente por tamizaje o utilizando en áreas académicas los registros más actualizados, donde éstos sean confiables. En nuestro estudio, a todo paciente confirmado de padecer la enfermedad meningocócica, se le identificó su estado vacunal, mediante la revisión de los registros de la unidad de salud que le brindó estos servicios, lo que resulta ser un dato de alta confiabilidad. Por otra parte, al utilizar la población vacunada a mitad del período analizado, nos permitió acercarnos a la identificación más aproximada de este elemento. Este método permite hacer una estimación confiable, siempre que se tengan en cuenta los componentes señalados en la metódica de este trabajo y se puedan establecer con la mayor exactitud la población y los casos vacunados. También señala que se puede aplicar un diseño de cohorte retrospectivo, que permite identificar adecuadamente el estado vacunal de la población y el de los casos , y mediante el cálculo de las tasas de incidencia en los grupos de expuestos y no expuestos estimar el riesgo relativo y con éste, calcular la eficacia. Como se ha mostrado, los resultados obtenidos mediante este método a escala poblacional son similares a los anteriores, pues el cálculo de las tasas según el antecedente vacunal de la población en una provincia es posible, por la confiabilidad de los registros de vacunación, de los estimados de población y del Sistema de Vigilancia existentes en el país.
]]> Por otra parte, la utilización de 2 variantes de definición de casos: la I con mayor especificidad pero menor sensibilidad que la II, nos permitió evaluar si se producían diferencias en los resulta dos cuando se utilizaron casos donde el diagnóstico no se realizó por aislamiento del agente; se alcanzó similar magnitud en ambas, lo que es indicativo de que en nuestro país pueden ser utilizadas indistinta mente con igual valor, esto ya lo habíamos demostrado en otro trabajo, donde evaluamos la eficacia poslicenciamiento de esta vacuna en este grupo de edad, pero a escala nacional, en el año siguiente de terminada esta intervención.6La fracción prevenida por el impacto de la intervención indica que durante 1989, no se produjeron 4 de cada 5 casos de los que ocurrirían si esta intervención no se hubiera realizado.
La vacunación de los menores de 6 años en la provincia de Holguín, alcanzó una alta cobertura, que desciende en el año siguiente por la estrategia utilizada acorde con los recursos disponibles, se observa una alta eficacia de este producto vacunal, superior al 98 %, durante el primer año, y un fuerte impacto preventivo de la morbimortalidad de la enfermedad, sin que existieran cambios en la calidad del aislamiento del agente.
<1Especialista de II Grado en Epidemiología.
<2Matemático-Estadístico y Máster en Epidemiología.
Recibido: 8 de marzo de 1994. Aprobado: 30 de junio de 1994.
Dr. Osvaldo Rico Cordeiro. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.
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