Pesquisaje de Babesia en trabajadores agropecuarios y donantes en la provincia de Ciego de Ávila

Dr. MIGUEL SUÁREZ HERNÁNDEZ,¹ Dra. MAGALY ALONSO CASTELLANO,² Dr. ROBERTO PELÁEZ MARTÍNEZ,³ Dr. BERNARDO SÁNCHEZ PÉREZ,⁴ Dr. JOSÉ R. BRAVO GONZÁLEZ⁵ y Lic. ANTONIO SÁNCHEZ SIBELLO⁶

1. Máster en Epidemiología. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila.
2. Doctora en Ciencias. Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA).
3. Especialista de I Grado en Psiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
4. Especialista de I Grado en Administración de Salud y en Pediatría. Sectorial Provincial de Salud de Ciego de Ávila.
5. Especialista de II Grado en Bioestadística. Investigador Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
6. Licenciado en Economía. Profesor Auxiliar. Instituto Superior Agrícola de Ciego de Ávila.
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RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de casos, en éste se investigaron 781 sueros con la técnica de inmunofluorescencia indirecta con antígenos de Babesia bovis y Babesia bigemina en el Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria. De ellos, 371 provenían de trabajadores agropecuarios y 410 de donantes de la provincia de Ciego de Ávila. Se partió de diluciones de 1/64, a cada seropositivo se le confeccionó una encuesta epidemiológica para conocer factores de riesgo. Se empleó la prueba de diferencia de proporciones para comparar los porcentajes de positivos. Se calcularon las medias geométricas en ambos grupos y se procedió a su comparación con la prueba U de Mann Whitney. En los trabajadores agropecuarios se detectó un 7 % con anticuerpos contra el 3,9 % de los donantes (p < 0,05). Se encontró mayor circulación de Babesia bovis que de Babesia bigemina.

Descriptores DeCs: BABESIOSIS/inmunología; BABESIOSIS/epidemiología; DONADORES DE SANGRE; BABESIA BOVIS/inmunología; BABESIA/inmunología; TECNICA DEL ANTICUERPO FLUORESCENTE INDIRECTA/métodos; ENFERMEDADES DE LOS BOVINOS/sangre; ENFERMEDADES DE LOS TRABAJADORES.

La babesiosis es causada por varias especies del género Babesia que afectan diferentes animales domésticos y salvajes, así como al hombre. Las especies que más provocan afecciones en éste son: microti, bovis, divergens y bigemina.^1-3

Los reservorios de Babesia microti son los roedores y de Babesia bovis, divergens y bigemina fundamentalmente, el ganado bovino.^4-8

En Estados Unidos de América se han identificado áreas endémicas de Babesia microti.⁹ En América Latina, Babesia bovis y bigemina son endémicas de bovinos en muchos países y representan un serio problema para la salud animal.^10,11

En Cuba se ha detectado la presencia de Babesia bovis y bigemina que infectan frecuentemente la sangre de los bovinos.¹² En la literatura cubana revisada no hemos encontrado el reporte de Babesia microti y de Babesia divergens.

La babesiosis humana ha sido reportada en los Estados Unidos de América, en varios países de Europa y en África. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos en individuos asintomáticos en diferentes estudios serológicos.^13-16

]]> El hombre adquiere la entidad por medio de la picadura de las garrapatas y, en menor escala, por las transfusiones.^17,18

Se ha demostrado que Babesia bovis, divergens y bigemia afectan más a los pacientes esplenectomizados, los ancianos y los inmunosuprimidos, mientras Babesia microti puede presentarse más en los inmunocompetentes.^4,15,16

El período de incubación oscila de 1 a 6 semanas, el cuadro clínico varía desde cuadros sobreagudos a leves. Los síntomas y signos que se pueden presentar son: fiebre, mialgia, artralgia, anemia, postración, hemoglobinuria, íctero, hepatomegalia y esplenomegalia, etcétera. Son más notables los signos de hemólisis masiva en los individuos sin bazo.¹⁹

Existen reportes de babesiosis en seropositivos al VIH, pero no se ha demostrado que sea un agente oportunista.^20,21

En el hombre el diagnóstico se realiza por extensiones de sangre teñida con Giemsa y se puede confundir con Plasmodium falciparum. Otro medio diagnóstico es la inmunofluorescencia indirecta.^22,16

En la literatura cubana no conocemos ningún trabajo donde se reporten casos humanos de babesiosis ni se haya demostrado la presencia de anticuerpos en el hombre; no obstante, un investigador cubano realizó 2 estudios en Mozambique.^23,24

En Cuba, la babesiosis bovina presenta alta prevalencia en las empresas pecuarias, a lo cual no es ajena nuestra provincia, se presentan animales enfermos o con manifestaciones latentes.¹² Las bases fundamentales de la provincia de Ciego de Ávila son la agricultura cañera y no cañera, en ésta se incluye la ganadería, de la cual se deriva un alto número de trabajadores vinculados a ella.

Teniendo en cuenta los antecedentes señalados nos proponemos como objetivos:

• Conocer la presencia de anticuerpos a Babesia bovis y bigemina en trabajadores agropecuarios.
• Evaluar la circulación de Babesia en donantes.
]]> Analizar los principales elementos epidemiológicos de los serorreactores.

MÉTODOS

Se investigaron, con la técnica de inmunofluorescencia indirecta con antígeno de Babesia bovis y bigemina en el Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA), 371 sueros de trabajadores agropecuarios de 5 empresas de la provincia de Ciego de Ávila de ellas 4 pecuarias y 1 forestal; en las primeras habían focos de babesiosis en bovinos. Además se estudiaron 410 sueros de donantes del Hospital "Antonio Luaces Iraola", el criterio de selección fue tener igual rango de edad y sexo que el grupo anterior y no ser obrero pecuario.

Los antígenos se elaboraron en el CENSA. Para la obtención de éstos se inocularon terneros esplenectomizados con cepas de Babesia bovis y Babesia bigemina. Cuando la parasitemia fue del 7 al 12 % se colectó sangre heparinizada a razón de 0,1 mL por cada 50 mL. La sangre heparinizada fue diluida 1:20 en PBS y centrifugada a 2 500 rpm durante 15 min, se desechó el sobrenadante y la capa leucocitaria. El paquete de eritrocitos se suspendió en PBS y se lavó 4 veces por centrifugación a 2 500 rpm durante 15 min. Después del lavado final se ajustó el volumen total de eritrocitos al 30 % con una solución de albúmina bovina al 3,5 % en PBS. Se barnizaron las láminas portaobjetos con una solución de albúmina al 3,5 % con un rotor se extendió una película en cada una de las láminas, éstas fueron secadas unos minutos en una incubadora a 50 &deg;C y conservadas a -80 &deg;C envueltas en papel de aluminio hasta el momento de su empleo.

Se partió de diluciones de 1/64 para evitar posibles reacciones cruzadas, ya que en estudios previos realizados con 5 sueros de pacientes palúdicos ninguno reaccionó con diluciones superiores a 1/32.

Se consideró seropositivo el que reaccionara a 1/64 o más. A cada serorreactor se le confeccionó una encuesta epidemiológica para conocer: edad, sexo, presencia de síntomas o no, antecedentes de haber sido picado por garrapatas, de recibir transfusiones, de ser esplenectomizado, tener inmunodeficiencia, tomar esteroides, viajar al exterior y padecer de paludismo.

El presente trabajo es un estudio descriptivo de casos donde se comparan las proporciones entre los trabajadores agropecuarios y los donantes por medio de una prueba de diferencia de proporciones (Z). Además, se calcula la media geométrica de los títulos de anticuerpos de ambos grupos. Para comparar ambas medias se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Se calculó el intervalo de confianza para el 95 %. El resto de las variables se analizan mediante tablas de frecuencia.

RESULTADOS

En la tabla 1 aparecen los resultados de la inminofluorescencia en los grupos estudiados. En los trabajadores agropecuarios se detectó 7 % con anticuerpos, es de señalar que en los trabajadores pecuarios el tanto por ciento con anticuerpos fue de 6,8 % y en los forestales de 4,7 % aunque la muestra de este grupo fue pequeña. En los donantes de banco de sangre se encontró 3,9 % al comparar ambos grupos se demuestra una diferencia estadísticamente significativa (Z= 1,921; p<0,05). El 5 % de los pesquisados era seropositivo.

TABLA 1. Resultados de la inmunofluorescencia de Babesia bovis y Babesia bigemina en trabajadores agropecuarios y donantes

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		Seropositivos
Grupo	No. de estudiados	No.	%
Trabajadores agropecuarios	371	]]> 26	7,0
Donantes de sangre	410	16	3,9
Total	781	42	5,37

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p < 0,05.

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

Los títulos detectados en las especies de Babesia investigadas aparecen en la tabla 2, el 69 % de los seropositivos reaccionó a Babesia bovis y el 40 % a Babesia bigemina. La media geométrica fue mayor en los donantes que en los trabajadores agropecuarios (215,3 contra 142,40), no se demostraron diferencias significativas (p0,05).

TABLA 2. Títulos detectados en las especies de Babesia investigadas

	Trabajadores agropecuarios			Donantes
]]> Títulos	bovis	bigemina	Total	bovis	bigemina	Total
1:64	9	1	]]> 10	2	-	2
1:128	3	1	4	4	1	]]> 5
1:256	6	4	10	3	2	5
1:512	1	]]> 1	2	-	3	3
1:1 024	-	-	-	1	]]> -	1
Total	19	7	26	10	6	16

]]> Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

Las ocupaciones de los seropositivos en los trabajadores agropecuarios, aparecen en la tabla 3, se observó que las mayores, frecuencias se detectaron en los obreros pecuarios y técnicos veterinarios, pensamos que éstos tienen un contacto más estrecho con los animales que los otros pesquisados y esto motivaría un mayor número de personas con anticuerpos. En la tabla 4 se muestran las ocupaciones de los donantes.

TABLA 3. Ocupaciones de los seropositivos en los trabajadores agropecuarios

Ocupaciones	No. de casos	%
Obrero pecuario	12	]]> 46,0
Técnico veterinario	8	30,7
Médico veterinario	2	7,6
Obrero forestal	2	7,6
]]> Mecánico	1	3,5
Administrativo	1	3,5
Total	26

]]> Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

TABLA 4. Ocupaciones de los donantes seropositivos

Ocupaciones	No. de casos	%
Mecánico	2	12,5
]]> Albañil	2	12,5
Obrero industrial	2	12,5
Constructor	2	12,5
Obrero de servicio	]]> 2	12,5
Ama de casa	1	6,2
Electricista	1	6,2
Chofer	1	]]> 6,2
Operador de maquinaria	1	6,2
Obrero agrícola	1	6,2
Técnico agrícola	1	6,2
]]> Total	16

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

En la comparación de algunos elementos epidemiológicos entre seropositivos se observó que en los trabajadores agropecuarios se reportaron más picaduras por garrapatas que en los donantes. Es de señalar que en ninguno de los 2 grupos estudiados se presentaron individuos esplenectomizados. En los trabajadores agropecuarios el 88 % no refirió síntomas compatibles, y entre los donantes en el 87 % ocurrió lo mismo (tabla 5).

TABLA 5. Comparación de algunos elementos epidemiológicos en los trabajadores agropecuarios y los donantes seropositivos

Grupo	]]> No.	Picados por garrapatas	Transfusiones	Terapia esteroide	Viajes al extranjero	Antecedentes de paludismo
Trabajadores agropecuarios	26	20	5	]]> 2	3	3
Donantes	16	3	2	1	3	1
]]> Total	42	23	7	3	6	4

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

De los 42 seropositivos, 4 tenían antecedentes de paludismo, por lo que se puede asegurar que en los 38 los anticuerpos son antibabesia y el resto de las reacciones pudieran ser cruzadas.

]]> En la tabla 6 se analizan los pesquisados por grupos etarios, el mayor porcentaje de seropositivos en los trabajadores agropecuarios, se detectó en el grupo de 37 a 47 años, con el 9,2 %; este es el rango de edad que predomina en estos trabajadores, seguido del 7,6 % en el de 26 a 36 años, este es el segundo grupo de mayor plantilla en estas ocupaciones. Eso explica que las muestras seleccionadas en ambos grupos sea mayor que en el resto.

TABLA 6. Grupos de edades y seropositivos detectados en trabajadores agropecuarios y donantes

Grupos etarios	Trabajadores agropecuarios			Donantes
(años)	Estudiados	Seropositivos	]]> %	Estudiados	Seropositivos	%
15 a 25	40	1	2,5	50	2	]]> 4
26 a 36	130	10	7,6	150	10	6,6
37 a 47	140	]]> 13	9,2	150	4	2,6
45 a 55	40	1	2,5	50	]]> -	-
Mayor de 55	21	1	4,7	10	-	-
Total	]]> 371	26	7,0	410	16	3,9

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

Es de suponer que el grupo de 37 a 47 años lleve más tiempo de exposición a los factores de riesgo y esto quizás explique su mayor positividad. En los donantes la mayor positividad fue en el grupo de 26 a 36 años, con el 6,6 %; para la cual no tenemos una teoría que lo explique.

En ambos grupos, 4 de los 42 seropositivos fueron del sexo femenino para el 9 %, la mayor presencia de anticuerpos en el sexo masculino se puede deber a que la muestra estudiada fue predominante masculina, ya que este sexo es mayoritario en el sector agropecuario y por ende la selección de donantes fue también con esa composición.

DISCUSIÓN

]]> En Cuba no se han efectuado estudios serológicos en el hombre, por lo cual no tenemos punto de referencia. En estudios realizados en Mozambique por autores cubanos mediante la técnica de fijación de complemento, se detectó que el 7,1 % de las personas estudiadas tenían anticuerpos a Babesia bovis y el 4,5 % a Babesia bigemina.²⁴ Estos autores reportaron casos de enfermos por Babesia bovis.²³ En el presente estudio el 3,7 % de los estudiados presentó anticuerpos a Babesia bovis y el 1,6 % a Babesia bigemina.

En Venezuela, en un estudio realizado en médicos veterinarios, trabajadores agropecuarios y soldados de origen rural, encontraron 42 % de reactores a Babesia bigemina y 22,1 a Babesia bovis.²⁵ En un pesquisaje realizado en áreas rurales de México se encontró una seroprevalencia del 37 %.¹⁶ Otros investigadores señalan que se desconoce la proporción de individuos con anticuerpos.²⁶

En la presente investigación el mayor número de seropositivos a Babesia bovis se pudiera deber a que este agente está más difundido en el ganado vacuno en el país que Babesia bigemina.¹²

En lo referente a la fuente de infección no está claro cómo pudieron adquirirla los que no refirieron haber sido picados por garrapatas ni haber recibido transfusiones, pero esto se puede deber a sesgo de memoria de los encuestados, ya que se ha demostrado que los anticuerpos antibabesia pueden mantenerse detectables por un período de 1 a 2 años después de la infección primaria.²⁷

En el diagnóstico serológico de Babesia hay que tener en cuenta, según señalan algunos autores, que Babesia bovis y Babesia bigemina tienen 1 o más antígenos similares.²⁸ Por lo cual, en nuestro estudio pudieran existir reacciones cruzadas entre ambas especies, es de expresar que ningún seropositivo reaccionó a ambos antígenos. También se refiere que existen reacciones cruzadas de Babesia bovis y bigemina con Plasmodium falciparum y vivax, aunque los títulos positivos altos se obtienen con el antígeno homólogo.²²

En Cuba no hay paludismo autóctono pero si mucha Babesia en el reservorio animal, esto debe servir de alerta al personal médico ya que se pueden presentar casos de babesiosis que no se reconozcan; además, dado el sistema de vigilancia que tenemos para paludismo se pudieran diagnosticar erróneamente por gota gruesa casos de Plasmodium falciparum cuando en realidad sean Babesia y puede ocurrir lo contrario. Además, en los controles de foco de paludismo importado en el país se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta de Plasmodium y se pueden dar falsos positivos, lo que llevaría a las autoridades sanitarias a pensar en la transmisión local.

Se señala que es importante no confundir el paludismo verdaderamente resistente, de la babesiosis.¹³ El presente trabajo demuestra que se debe profundizar más en el país en el estudio de la babebiosis en el hombre.

Se puede concluir que:

1. Fue significativamente mayor el tanto por ciento de seropositivos en trabajadores agropecuarios que en los donantes (p<0,05).
2. Se detectaron más seropositivos a Babesia bovis que a Babesia bigemina.
]]> El grupo de trabajadores agropecuarios presentó un mayor número de picadas por garrapatas que los donantes; en los primeros, los obreros pecuarios y los técnicos veterinarios fueron los que más seropositivos aportaron.

SUMMARY

A descriptive study of cases was conducted in which 781 sera were investigated using the indirect immunofluorescent technique with antigens of Babesia bovis and Babesia bigemina at the National Center for Agricultural Health. Of them, 371 came from agricultural workers and 410 from donors in the province of Ciego de Ávila. It was started from dilutions of 1/64. An epidemiological survey was done to each seropositive so as to know the risk factors. The test of difference of proportions was used to compare the percentages of positives. The geometrical means were calculated in both group and they were compared with the U test of Mann Whitney. Among the agricultural workers it was detected 7 % with antibodies against 3.9 % of the donors (p < 0.05). It was found a greater circulation of Babesia bovis than of Babesia bigemina.

Subject headings: BABESIOSIS/immunology; BABESIOSIS/ /epidemiology; BLOOD DONORS; BABESIA BOVIS/immunology; BABESIA/immunology; FLUORESCENT ANTIBODY TECHNIQUE, INDIRECT/methods; CATTLE DISEASES/ /blood; AGRICULTURAL WORKERS DISEASES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Taboada J, Merchant SR. Babesiosis of companion animals and man. Vet Clin North Small, Anim Pract, 1991:21(1): 103-23.
2. Johnston RC, Farias NA, González JC, Dewes H, Masuda A, Termignoni C, et al. Putative RNA virus in Babesia bovis. Mol Biochem Parasitol 1991;45(1):155-8.
3. Krause PJ, Telfort SR, Ryan R, Conrad PA, Wilson M, Thomford JW, et al. Diagnosis of babesiosis evaluation of serologic test for the detection of Babesia microti antibody. J Infect Dis 1994;169(4):923-6.
4. Benenson A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15 ed. Washington DC: OPS, 1992:17-8. (Publicación científica No. 538).
5. Carcy B, Precigout E, Valentin A, Gorenflot A, Reese RT, Schrevel J. Heat shock response of Babesia divergens and identification of the Hsp 70 as an immunodominant early antigen during gerbil and human babesiosis. Biol Cell 1991; 72(1-2):93-102.
6. Solari MA, Nari A, Cardoso H. Impact of Babesia bigemina on the production of beef cattle in Uruguay. Men Inst Oswaldo Cruz 1992;87 Suppl 3:143-9.
7. Center for disease control. Babesiosis Connecticut morbidity and mortality. Wkly Rep 1989;38: 649-50.
8. Alonso M, Blandino T, Mendoza S, Fedraga M, Baudin C, Rodríguez D, et al. Evaluación de una vacuna de Babesia bovis atenuada. Rev Cubana Cienc Vet 1992;23(1):25-32.
9. Anderson JF, Mintz ED, Gabbaw JJ, Magnarelli LA. Babesia microti, human babesiosis and Borrelia burgdoferi in Connecticut. J Clin Microb 1991;29(12):2779-83.
10. Montenegro J. Prevalence and control of babesiosis in the Americas. Men Inst Oswaldo Cruz 1992;87 Suppl 3:27-36.
11. Ramos JA, Alvarez JA, Figueroa JV, Solis J, Rodríguez R, Hernández R, et al. Evaluation of a colorimetric Babesia bigemina-DNA probe within and epidemiological survey. Men Inst Oswaldo Cruz 1992;87 Suppl 3:201-5.
12. Rodríguez ON, Espaine L, Rivas A, Rodríguez P. Epizootiología de las enfermedades de los bovinos causados por hemoparásitos en la República de Cuba. Rev Cubana Cienc Vet 1989;20:37-56.
13. Botero D, Restrepo M. Parasitología humana. Medellín Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas, 1984:237-9.
14. Brasseur P, Gorenflot A. Human babesiosis in Europe. Men Inst Oswaldo Cruz 1992;87(3):131-2.
15. Tissot-Dupont H, Raoult D. Tickborne disease. Rev Med Inter 1993;14(5):300-6.
16. Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 2ed. Washington DC:OPS, 1986: 579-85. Publicación Científica No. 503).
17. Gerber MA, Shapiro ED, Krause PJ, Cable RG, Badon SJ, Ryan RW. The risk of acquiring Lyme disease or babesiosis from a blood transfusion. J Infect Dis 1994;170(1):231-4.
18. Shulman IA. Parasitic infections and their impact on blood donor selection and testing. Arch Pathol Lab Med 1994;118(4):366-70.
19. Doan-Wiggs L. Tick borne diseases. Emerg Med Clinic North Am 1991;9(2):303-25.
20. Machtinger L, Telford SR, Indocil C, Klapper E, Pepkowitz SH, Goldfinger D. Treatment of babesiosis by blood cell exchange in a HIV positive splenectomized patient. J Clinic Apheresis 1993;8(2):78-81.
21. Boustani MR, Lepore TJ, Gelfand JA, Lázarus DS. Acute respiratory failure in patients treated for babesiosis. Am J Resp Crit Care Med 1994;149(6):1589-691.
22. James M, Montenegro S, Fajar C, Montealegre E, Brickson J, Ristic N. Antigenic relationship between Plasmodium falciparum and Babesia bovis reactivity with antibodies to culture derived solute exoantigens. J Protozool 1987;34(3): 328-32.
23. Rodríguez O, Díaz M, Rodríguez P. Reporte de infección por Babesia bovis en la población humana de la República Popular de Mozambique. Rev Cubana Cienc Vet 1984;15:41-50.
24. . La seroepidemiología de la babesiosis humana en la República Popular de Mozambique. Rev Cubana Cienc Vet 1984;15:51-7.
25. López R, Montenegro-James S, Toro M. Seroprevalencia de la babesiosis humana en Venezuela, Vet Trop 1988;13:93-101.
26. Healy GR. The impact of cultural and environmental changes on the epidemiology and control of human babesiosis. Trans R Soc Trop Hyg 1989;38(5 Suppl):35-8.
27. Chisholm E, Suizer S, Ruebush TK. Indirect immunofluorescence test for human Babesia microti infection antigenic specificity. Am J Trop Med Hyg 1986;35:921-6.
28. Montenegro-James S, Guillén A, Toro M. Dot-Elisa para el diagnóstico serológico de anaplasmosis y babesiosis bovina. Rev Cub Cienc Vet 1992;23(1):15-24.

Recibido: 27 de octubre de 1995. Aprobado: 12 de marzo de 1997.

Dr. Miguel Suárez Hernández. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila. Provincia Ciego de Ávila, Cuba.

]]> 1991 21 (1) (1) 103-23 1991 45 1 1 155-8 1994 169 4 4 923-6 1992 15 ed 17-8. 1991 72 1-2 1-2 93-102 1992 87 ^s3 ^s3 3 143-9 Center for disease control. 1989 38 649-50 1992 23 1 1 25-32 1991 29 12 12 2779-83 1992 87 ^s3 ^s3 3 27-36 1992 87 ^s3 ^s3 3 201-5 1989 20 37-56 1984 237-9 1992 87 3 3 131-2 1993 14 5 5 300-6 1986 2ed. 579-85 1994 170 1 1 231-4 1994 118 4 4 366-70 1991 9 2 2 303-25 1993 8 2 2 78-81 1994 149 (6) (6) 1589-691 1987 34 3 3 328-32 1984 15 41-50 1984 15 51- 7 1988 13 93-101 1989 38 ^s(5 Suppl) ^s(5 Suppl) (5 Suppl) 35-8 1986 35 921-6 1992 23 1 1 15-24