Instituto Finlay

Prevalencia de bacterias potencialmente patógenas en la nasofaringe de niños sanos de un círculo infantil de Ciudad de La Habana

Dra. Isabel Villasusa Páez,¹ Dra. Isabel Martínez Motas,² Dra. Niurka Álvarez García,³ Lic. Mayelín Mirabal Sosa,⁴ Dr. Gustavo Sierra González⁵ e Ing. Pedro Rodríguez Delgado⁶

Resumen

Se realizó durante el primer semestre de 2001, un estudio transversal descriptivo de portadores en niños sanos de un círculo infantil de Ciudad de La Habana, con el objetivo de conocer la prevalencia de bacterias potencialmente patógenas y su relación con posibles factores de riesgo asociados. En el diseño se tuvieron en cuenta las exigencias bioéticas regulatorias nacionales e internacionales. Se tomó exudado a 160 niños de la nasofaringe posterior, la muestra se sembró directamente en agar cerebro corazón más sangre de carnero desfibrinada y agar cerebro corazón más NAD, hemina y bacitracina; se incubó 18-24 h. La identificación de los aislamientos obtenidos se realizó por técnicas convencionales y el sistema API NH. Predominó el grupo de niños de 3-4 años de edad y sexo masculino. Se detectó un porcentaje elevado de portadores y entre estos, Haemohilus se aisló en 92,50 %, correspondiendo a Haemophilus influenzae 54,72 %. Otros patógenos observados fueron: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus β-hemolítico, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis. Existió diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon portadores y no portadores de S. pneumoniae en los menores de 2 años. Se pudieron conocer los patrones de colonización de bacterias potencialmente patógenas en niños de un círculo infantil de Ciudad de La Habana.

Palabras clave: Portadores asintomáticos, círculo infantil, bacterias potencialmente patógenas, colonización nasofaríngea, factores de riesgo.

La nasofaringe humana es un reservorio natural de bacterias potencialmente patógenas, entre las cuales se señalan: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Neisseria meningitidis. En niños menores de 6 años, estos microorganismos producen infección respiratoria aguda (IRA) y afecciones sistémicas graves, capaces de ocasionar una morbilidad y mortalidad elevada. El estudio de la flora bacteriana faríngea representa una excelente herramienta epidemiológica para investigar la prevalencia de estos organismos y permite también obtener datos útiles sobre su susceptibilidad antimicrobiana.¹

Más de 60 % de los niños que acuden a las consultas de pediatría en la comunidad padecen una enfermedad infecciosa, destacándose las IRA.² Numerosos factores de riesgo se asocian con el incremento y la severidad de las infecciones respiratorias, entre estos se encuentran: edad, sexo, nivel socioeconómico, eficiencia de los mecanismos de defensa del hospedero, virulencia del agente infeccioso, condiciones ambientales, contactos familiares o permanencia en comunidades cerradas (guarderías, escuelas, internados) y el estado de portador, entre otros. Todos estos factores promueven la transmisión de patógenos respiratorios e incrementan el tamaño de la dosis infectante, predisponiendo a infecciones frecuentes y recurrentes que impiden la recuperación completa de los tejidos afectados y conducen a enfermedades cada vez más severas.^1-3

Las condiciones socioeconómicas actuales, sobre todo las de las zonas urbanas, promueven que la mayoría de los integrantes de los núcleos familiares trabajen y se eleve cada vez más el número de niños que asisten a guarderías y escuelas con regímenes de internado y semiinternado. Esta situación, si bien favorece la socialización y el desarrollo temprano de habilidades, la interacción diaria con otros niños facilita la diseminación de enfermedades infecciosas.³

El riesgo de la colonización nasofaríngea por patógenos potenciales en niños sanos y el peligro de padecer infecciones causadas por H. influenzae tipo b (Hib), S. pneumoniae y S. pyogenes es mayor en los niños que asisten regularmente a las guarderías, que en aquellos que se cuidan en la casa. Esta mayor incidencia pudiera explicarse por las características y condiciones ambientales que existen en esas instituciones infantiles, así como por la edad del grupo poblacional, su madurez inmunológica y una mayor colonización nasofaríngea.³ En ocasiones, las condiciones higiénicas existentes y contar con áreas pobremente ventiladas, facilitan la diseminación de estos patógenos. Los niños pequeños que asisten a círculos infantiles mantienen un contacto estrecho con el resto de los chicos, comparten juguetes, tosen y eliminan secreciones nasales en estrecha proximidad.^1-3

Teniendo en cuenta que la transmisión de muchas bacterias potencialmente patógenas se realiza por vía respiratoria y que las infecciones provocadas por estas constituyen un problema pediátrico importante, el objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de portadores nasofaríngeos de esas bacterias en niños que asisten a un círculo infantil de Ciudad de La Habana, identificar también los factores de riesgo asociados a esta colonización y detectar facetas de este tipo de estudio, a tener en cuenta para el diseño de proyectos futuros de amplia cobertura en estas instituciones.

Métodos

De un total de 207 niños con edades comprendidas entre 9 meses a 6 años, que asistían a un círculo infantil de Ciudad de La Habana, 160 cumplieron con los requisitos establecidos para participar en este estudio transversal descriptivo. Previo a su ejecución, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética, Dirección Municipal de Educación, Dirección Municipal de Salud Pública y el Consentimiento Informado por escrito de los padres o tutores; además, ellos llenaron un cuestionario donde se indagó sobre los factores de riesgo y objetivos del estudio. Se incluyeron los niños sanos de los 2 sexos, cuyos padres dieron su consentimiento informado; se excluyeron aquellos que estuvieron bajo tratamiento con medicamentos capaces de modificar su estado inmunológico, los que recibieron antimicrobianos 7 d antes de la toma de muestra y los niños cuyos padres no manifestaron su consentimiento de participación.

Se investigaron las variables cualitativas siguientes: sexo, hacinamiento (si el niño compartía su dormitorio con más de 3 personas), antecedentes de IRA, fumador pasivo (si el niño convivía con al menos un fumador), amigdalectomía y el posible efecto inhibitorio de la flora bacteriana acompañante; como variable cuantitativa se tuvo en cuenta la edad (años).

Durante el primer semestre de 2001, se tomó exudado de la nasofaringe posterior y amígdalas con hisopo de algodón estéril y se sembró inmediatamente en agar infusión cerebro corazón más sangre de carnero desfibrinada (5 %) y agar infusión cerebro corazón más hemina, NAD y bacitracina. A continuación, las placas se estriaron e incubaron 24 h a 37 ºC y 5 % de CO₂ en el Laboratorio de Microbiología del Instituto Finlay. La identificación de los patógenos aislados: S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcusb-hemolítico, H. influenzae y M. catarrhalis, se realizó por técnicas convencionales⁴ y el sistema API NH (bioMérieux). El diagnóstico de S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcusb-hemolítico y Hib, se confirmó por aglutinación con Látex: Staphylide-Test; Slidex Strepto-Kit: A.B.C.D.F.G; Slidex Méningite-Kit (bioMérieux).

Análisis estadístico

Se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 10.0 y siempre que los datos lo permitieron, se utilizó el test chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para detectar asociaciones entre las variables estado de portador y sexo, convivencia con fumadores, IRA reciente, antecedentes de vacunación contra Hib, amigdalectomía, antecedentes de alergia y hacinamiento. Para las asociaciones entre las variables estado de portador y edad, se usó la prueba t de Student. Para todas las comparaciones se usó un nivel de significación de 0,05.

Resultados

La distribución de los niños según la edad y el sexo se describe en la tabla 1. Predominó el grupo con edades comprendidas entre 3-4 años (50,63 %), seguidos por los de 1-2 años (26,88 %) y el de 5-6 años de edad (21,88 %). Los niños del sexo masculino (51,25 %) tuvieron una mayor representación que los del femenino (48,75 %) y en los 2 sexos, el mayor número de portadores se observó en el grupo de 3-4 años de edad (54,32 y 45,68 %), respectivamente (tabla 2).

Tabla 1. Distribución de los niños incluidos en el estudio, según edad y sexo. Ciudad de La Habana, 2001

Tabla 2. Portadores nasofaríngeos de Haemophilus spp., S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis y Streptococcusb-hemolítico, según la edad de los niños incluidos en el estudio. Ciudad de La Habana, 2001

El porcentaje total de portadores fue elevado (97,5 %) y entre estos, se aislaron los patógenos potenciales siguientes: Haemophilus (92,50 %), S. pneumoniae (77,50 %), Streptococcus b-hemolítico (4,37 %), S. aureus (3,75 %) y M. catarrhalis (3,75 %) (fig.).

Haemophilus predominó en los niños de 3-4 años de edad (74 portadores), seguidos por los menores de 2 años (41 portadores). En este grupo prevaleció también S. pneumoniae (59 niños), S. aureus (4 niños), M. catarrhalis (5 niños) y Streptococcusb-hemolítico (4 niños) (tabla 2).

Existió diferencia estadísticamente significativa (p= 0,002) cuando se compararon los portadores (33,87 %) y no portadores (4,55 %) de neumococo en los niños menores de 2 años de edad. En el resto de los microorganismos no hubo diferencias significativas.

El sistema API NH permitió diferenciar las especies del género Haemophilus; H. influenzae se aisló en 54,73 %, 5 correspondieron a Hib (6,17 %), siguiéndole en orden de frecuencia: H. parainfluenzae (24,32 %) y Haemophilus spp. (20,95 %). Entre las cepas de H. influenzae se identificaron los biotipos siguientes: I (20,95 %), II (14,86 %), VI (8,11 %), III (8,76 % y IV (4,05 %). Mientras que, en H. parainfluenzae predominó el biotipo III (14,86 %) (tabla 3).

Tabla 3. Distribución de especies y biotipos en portadores del género Haemophilus. Ciudad de La Habana, 2001

Streptococcusb-hemolítico se observó en 7 niños (4,37 %), 4 fueron portadores del grupo A (57 %), 2 del C (29 %) y solo 1 niño (14 %) fue portador de Streptococcus b-hemolítico grupo G.

Al analizar los factores de riesgo entre portadores y no portadores de los patógenos detectados, no se observó diferencia estadísticamente significativa respecto al sexo, el estado de fumador pasivo, hacinamiento, antecedente de amigdalectomía e IRA. Sin embargo, existió diferencia significativa (p= 0,040), cuando se comparó el porcentaje de portadores de neumococo que convivían con fumadores (24 %), contra el porcentaje detectado en los no portadores (42 %) expuestos al hábito de fumar. Se calcularon estimaciones puntuales y por intervalo de confianza para el riesgo relativo, se obtuvo el valor de 0,45 y (0,19; 1,05), respectivamente. Puede notarse que el intervalo de confianza contiene al valor 1, por lo que, el valor estimado del riesgo relativo no es diferente significativamente de 1.

La relación entre IRA y el estado de portador (p> 0,05), mostró que 14 niños portaron especies del género Haemophilus y entre estos hubo 4 chicos con Haemophilus spp., 2 H. parainfluenzae y 8 H. influenzae. Entre las 8 cepas de H. influenzae, los biotipos fueron: 4 (biotipo I), 1 (biotipo II), 1 (biotipo III) y 2 (biotipo IV). Se identificaron 11 portadores de S. pneumoniae y en 1 niño se aisló S. aureus. Entre los 61 niños inmunizados contra Hib, solo 1 niño fue portador de este.

Mediante el sistema API NH se determinó la producción de b-lactamasa en las cepas del género Haemophilus y Moraxella; 100 % de las cepas de M. catarrhalis fueron b-lactamasa positiva y entre las cepas del género Haemophilus, solo una cepa fue positiva (Hib biotipo I).

El antecedente de alergia se registró en 63 niños y entre estos, 61 portaron Haemophilus, en 51 se aisló S. pneumoniae, en 4 se aisló M. catarrhalis, 3 fueron portadores de S. aureus y también en 3 niños se observó Streptococcus b-hemolítico. En algunos se identificó la presencia de más de un patógeno (tabla 4). Predominó la asociación de H. influenzae más S. pneumoniae (60 niños), seguida por la asociación de H. influenzae más M. catarrhalis.

Discusión

La colonización de la nasofaringe por H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, S. pyogenes, y S. aureus es común en los niños pequeños, algunos de estos microorganismos se involucran en episodios de otitis media y pueden producir también procesos invasivos con una morbilidad y mortalidad elevadas, en particular en los países subdesarrollados.^5,6 El cuidado de los niños en círculos infantiles se describe como un factor de riesgo importante para el aumento de portadores de bacterias potencialmente patógenas, favorece también el ascenso de las IRA y contribuye a la prevalencia de cepas resistentes a los antimicrobianos, sobre todo en S. pneumoniae.¹

Varios autores señalan la colonización de la nasofaringe por bacterias potencialmente patógenas en niños que asisten con regularidad a instituciones infantiles.^5,6 Un estudio de un círculo infantil en Amsterdam, Holanda y en un grupo control, señaló la colonización por H. influenzae en 37 % de los niños, cifra que descendió a 11 % en el grupo control; S. pneumoniae se aisló en 58 y 37 %, respectivamente. Mientras que, M. catarrhalis se aisló en 80 % de los niños del círculo infantil y en 40 % del grupo control.⁵ Sin embargo, en niños de 6-37 meses de edad de un círculo infantil de Sao Paulo, Brasil, H. influenzae mostró un porcentaje de colonización más elevado (77 %).⁶ Los resultados de este trabajo no se corresponden con los porcentajes de colonización nasofaríngea descritos en ambos países.

Entre las especies del género Haemophilus, H. influenzae es la principal especie patógena para el ser humano, seguido de H. parainfluenzae, H. ducreyi y H. aphrophilus. Desde el punto de vista clínico, cepas capsuladas de H. influenzae (sobre todo Hib) producen infecciones invasivas, agudas y graves. Mientras que, cepas de H. influenzae no capsuladas pueden ocasionar afecciones menos graves y que afectan de manera general al tracto respiratorio u otras mucosas. Sin embargo, existen excepciones, porque las cepas no capsuladas se describen principalmente como patógenos invasivos en individuos inmunocomprometidos. Así mismo, algunas cepas capsuladas como los serotipos a, b y f, también pueden originar infecciones del aparato respiratorio.⁷

Las vacunas conjugadas anti-Hib difieren en su composición bioquímica y capacidad antigénica y, pueden variar respecto a su eficacia y efecto sobre los portadores sanos. Es importante mantener una vigilancia de portadores de Hib u otros serotipos en las poblaciones inmunizadas.⁸ Desde 1999, en Cuba se realiza una inmunización sistemática contra Hib, medida que ha disminuido notablemente la incidencia de las meningoencefalitis causadas por este microorganismo.⁹ Además de prevenir los procesos invasivos, las vacunas conjugadas contra Hib reducen la tasa de portadores en las cohortes inmunizadas.⁷ Esto justifica el bajo porcentaje de portadores de Hib en los niños de esta investigación. Otro estudio realizado recientemente en Cuba, señala una cifra de portadores de Hib incluso inferior a la obtenida aquí (0,1 %).¹⁰

La caracterización bioquímica de H. influenzae brinda una valiosa información epidemiológica sobre los biotipos y su asociación con diversas infecciones, fuente de aislamiento, propiedades antigénicas y patrones de resistencia antimicrobiana. El biotipo I se recupera principalmente de sangre, líquido cefalorraquídeo y secreciones respiratorias altas; el II y III se aíslan con mayor frecuencia en material ocular y esputo, mientras que el IV, se asocia con infecciones neonatales y obstétricas.¹¹ Al igual que Biljmer en Gambia¹² y Fuentes en Cuba,¹³ en este trabajo se detectó el predominio de los biotipos I y II.

Las infecciones por S. pneumoniae ocasionan una morbilidad y mortalidad elevada en niños y personas mayores de 65 años, especialmente en los países subdesarrollados, regiones donde anualmente la cifra de niños fallecidos puede sobrepasar el millón de casos. Desde la nasofaringe, región que coloniza habitualmente, S. pneumoniae llega al torrente sanguíneo y ocasiona procesos invasivos, o puede invadir las mucosas adyacentes y originar infecciones locales. La colonización por neumococo, su relación con factores de riesgo que favorecen su presencia en la nasofaringe y la emergencia de cepas resistentes a la penicilina, son aspectos que se investigan frecuentemente.¹ La resistencia a la penicilina hace cada vez más difícil el tratamiento de las infecciones por neumococo. Para algunos autores, asistir a círculos infantiles y tener el antecedente de una IRA reciente favorece la colonización nasofaríngea por S. pneumoniae. Mientras que, vivir con hermanos menores de 5 años, el hacinamiento y consumo de agentes antimicrobianos, propician la colonización nasofaríngea por cepas resistentes a la penicilina.¹

En niños de círculos infantiles del Sudeste de Roma, el porcentaje de portadores de neumococo (14,9 %) fue inferior al de este estudio, y el hacinamiento fue el único factor de riesgo significativo asociado con la colonización por este organismo,¹⁴ porcentaje inferior al nuestro se identificó también en niños de círculos infantiles (58 %) de Amsterdam, Holanda.¹⁵

El hacinamiento en el núcleo familiar y el contacto estrecho entre los niños que asisten a círculos infantiles predisponen a la colonización por neumococo. En niños de una guardería de Finladia, observaron que los portadores de S. pneumoniae aumentaban con la edad, señalando el mayor porcentaje en niños de 18 meses (28 %). En menores de 6 meses, la colonización por este microorganismo fue baja y contrario a lo que señalan otros autores, la asistencia al círculo infantil no se vinculó con un mayor riesgo de portación con S. pneumoniae.¹⁶ Largamente esperadas por la comunidad médica y de salud pública, las vacunas conjugadas contra este patógeno vienen a ofrecer un enorme potencial para superar las iniquidades inherentes a las estrategias curativas, y para hacer frente a los graves problemas individuales y colectivos de la resistencia que muestra neumococo a los antimicrobianos.⁸

En S. aureus, la emergencia de cepas resistentes a la meticilina (SAMR) como agente etiológico de infecciones de la comunidad representa un problema de salud en varias regiones del mundo. En niños de círculos infantiles de Portugal, se señaló 13 % de portadores de S. aureus y a pesar de la alta prevalencia de SAMR en los hospitales de esa región, la tasa de portadores de SAMR fue baja.¹⁷ Mientras que, un estudio descriptivo puntual de portadores nasales de SARM en círculos infantiles y niños hospitalizados de Cuba, mostró 0,35 y 2 %, respectivamente (Hernández IT. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina: un estudio para su detección entre niños comunitarios y hospitalizados [Trabajo para optar por el título de Máster en Bacteriología-Micología ] Ciudad de La Habana:Instituto Medicina Tropical Pedro Kourí; 2001). Otra investigación en 3 cículos infantiles de La Habana, señaló 18,7 % de portadores de S. aureus con 2,2 % de SAMR¹⁸ y un estudio en Groenlandia, mostró una prevalencia elevada de patógenos potenciales (94 %), con una mayor participación de S. aureus, S. pneumoniae y M. catarrhalis entre los niños más pequeños.¹⁹

Entre las cepas de Streptococcusb-hemolítico de este trabajo, S. pyogenes fue la especie más frecuente. En Madrid, España, la prevalencia de S. pyogenes y S. pneumoniae en niños de círculos infantiles fue de 5,1 y 12,2 %, respectivamente. S. pyogenes se detectó en 2 escuelas y la edad resultó un factor de riesgo significativo para el estado de portador.²⁰ Mientras que, un estudio de Polonia señaló al grupo A en 12 % de los casos de faringitis, y a los grupos C, B y G con porcentajes de 10,7, 4,4 y 2,5 %, respectivamente.²¹ En Cuba, Zuazo y otros señalaron la prevalencia de S. pyogenes en niños con faringitis y edades comprendidas entre 5-13 años.²² Sin embargo, aunque nuestro estudio se realizó en niños sanos, mostró mayores porcentajes, excepto para el grupo B, no identificado entre los aislamientos de Streptococcus obtenidos. Previo a este trabajo, se notificaron porcentajes inferiores de los grupos A, C y G en un estudio realizado entre niños sanos de una escuela primaria de Ciudad de La Habana.²³ La colonización por S. pyogenes (8 %) se señaló también en niños sanos de 4 instituciones preescolares de Maracaibo, Venezuela,²⁴ y en escolares de Las Palmas, España (6 %),²⁵ pero ambos estudios mostraron cifras inferiores a las de este estudio.

En esta investigación se identificó un porcentaje bajo de M. catarrhalis. Sin embargo, en México, señalaron 22,9 % y la mayoría de las cepas fueron b-lactamasa positiva.²⁶ También resultó bajo el porcentaje de M. catarrhalis identificado en niños sanos de una escuela primaria de Cuba, trabajo previo a este estudio.²³ Este microorganismo se asocia principalmente con otitis media en niños pequeños y con neumonía y bronquitis en adultos con enfermedad pulmonar crónica y sinusitis.^2,3,26

Cuando se analizó la colonización por patógenos potenciales en los niños y se relacionó con los factores de riesgo investigados, existió diferencia estadísticamente significativa entre portadores de S. pneumoniae y los niños menores de 2 años. En Italia, entre niños de 1-7 años, identificaron a S. pneumoniae (3,5 %), H. influenzae (11,9 %) y M. catarrhalis (4,1 %); por análisis multivariable señalaron que, tener menos de 3 años de edad, poseer una historia prolongada de asistencia a círculos infantiles, convivir con otros hermanos y vivir en un área rural, ejerció una influencia significativa entre los niños de 1-5 años. El sexo, ser fumador pasivo, la lactancia materna y el antecedente de IRA, no fueron variables significativas.³ Sin embargo, en niños de 2 círculos infantiles de Japón, los porcentajes de portadores fueron más elevados: S. pneumoniae (60,3 %), H. influenzae (53,2 %), M. catarrhalis (34,6 %), S. aureus (17,9 %) y la colonización por S. pneumoniae con sensibilidad intermedia a la penicilina fue significativamente mayor en los menores de 3 años.²⁷

El impacto de las vacunas conjugadas contra H. influenzae y S. pneumoniae se evalúa también para constatar la reducción de los portadores en las poblaciones inmunizadas.⁷ En Francia, se demostró que la prevalencia de portadores de cepas capsuladas de H. influenzae fue baja: 0,4 % para el tipo f y 0,6 % para el serotipo e y no detectaron cepas de Hib.³⁰ En el presente trabajo se detectó un portador de Hib con el antecedente de inmunización contra este microorganismo.

Aunque la mayoría de los países con altas coberturas de vacunación muestran una reducción significativa en el número de casos invasivos, se necesita mantener una vigilancia epidemiológica sostenida para identificar cambios entre las cepas circulantes, sobre todo, después de incorporar estas vacunas a los esquemas de inmunización. Además, es importante continuar realizando los estudios de portadores en grupos de riesgo, medida que permitirá también evaluar la capacidad de las vacunas disponibles para erradicar el estado de portador.

Prevalence of potentially pathogenic bacteria in nasopharynx of healthy children attending a day care center in Havana City

Summary

During the first six-month period of 2001, a descriptive cross-sectional study of carriage in healthy children attending a day-care center in Havana City was performed. The objective was to find out the prevalence of potentially pathogenic bacteria and its association with possible risk factors. The design took into account the international and domestic regulatory bioethical requirements. Swabs of posterior nasopharynx of 160 children were directly cultured in brain heart agar plus sheep blood and in brain heart agar plus NAD, hemine and bacitracin and incubated for 18-24 h. Resulting isolates were identified using conventional techniques and the API NH system. Male children aged 3-4 years were predominant. A high percentage of nasopharyngeal carriage was detected; Haemophilus was isolated in 92.50% of cases, being Haemophilus influenzae present in 54.72% of children. Other pathogens were Streptococcus pneumoniae, β-hemolythic Streptococcus, Staphylococcus aureus and Moraxella catarrhalis. A statistically significant difference was observed when comparing S. pneumoniae carriage and non-carriage in less than 2 years-old children. The colonizing patterns of potentially pathogenic bacteria were disclosed in children attending a day care center in Havana City.

Key words: Asymptomatic carriage, day care center, potentially pathogenic bacteria, nasopharyngeal colonization, risk factors.

Referencias bibliográficas

1. Liassine N, Gervaix A, Hegi R, Strautman G, Suter S, Auckenthaler R. Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens in the oropharynx of healthy children. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1999;18:217-20.

2. Nardi-Lozano E, Espinosa LE, Viñas-Flores L, Ávila- Figueroa C. Infección respiratoria aguda en niños que acuden a un centro de desarrollo infantil. Salud Pública Mex 2002;44:201-6.

3. Principi N, Marchisio P, Schito GC, Mannelli S. Risk factors for carriage of respiratory pathogens in the nasopharynx of healthy children. Ascanius Profect Collaborative Group. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1031.

4. Koneman EW, Allen SD, Dowel VR, Janda WM, Sommers HM, Winn WC. Diagnóstico Microbiológico. 3^ra ed. México:Editorial Médica Panamericana; 1998. p. 412-49.

5. Peerbooms PG, Engelin MN, Stokman DA, van Benthem BH, van Weert ML, Bruisten SM, et al. Nasopharyngeal carriage of potential bacterial pathogens related to day care attendance, with special reference to the molecular epidemiology of Haemophilus influenzae. J Clin Microbiol 2002;40:2832-6.

6. Da Silva Me, Marin JM. An epidemiological study of Haemophilus influenzae at a Brazilian day care center. Braz J Infect Dis 2001;5:260-8.

7. Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995;171:93-8.

8. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000;13:302-17.

9. Dickinson F, Pérez A, Galindo M, Quintana I. Impacto de la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b en Cuba. Rev Panam Salud Publica 2001;10:169-73.

10. Toraño G, Hernandez I, Toledo ME, Baly A, Tamargo I, Carmenate A. Naturally acquired immunity to Haemophilus influenzae type B in healthy Cuban children. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004;99:687-9.

11. Oberhofer I, Back A. Biotypes of Haemophilus influenzae encountered in clinical laboratories. J Clin Microbiol 1978;7:519-23.

12. Biljmer HA, van Alphen L, Greenwood BM, Brown J, Schneider G, et al. The epidemiology of Haemophilus influenzae meningitis in children under five years of age in Gambia, West Africa. J Infect Dis 1990;161:1210-5.

13. Fuentes K, Tamargo I, Toraño G. Haemophilus influenzae en portadores sanos que asisten a círculos infantiles. Rev Enf Inf Ped 2003;15:128-34.

14. Petrosillo N, Pantosti A, Bordi E, Spano A, Del Grosso M, Tallarida B, et al. Prevalence determinants and molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae isolates colonizing the nasopharynx of healthy children in Rome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:181-8.

15. Bogaert D, Engelen M, Timmers-Reker A, Elzenaar K, Peerbooms P, Coutinho R, et al. Pneumococcal carriage in children in The Netherlands: a molecular epidemiological study. J Clin Microbiol 2001;39:3316-20.

16. Leino T, Auranen K, Jokinen J, Leinonen M, Tervonen P, Takala AK. Pneumococcal carriage en children during their first two years: important role of family exposure. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1022-7.

17. Sa-Leao R, Sanchez IS, Couto I, Alves CR, de Lencastre H. Low prevalence of meticillin-resistant strains among Staphylococcus aureus colonizing young and healthy members of the community in Portugal. Microb Drug Resist 2001;7:237-45.

18. Toraño G, Quiñones D, Hernández I, Hernández T, Tamargo I. Borroto S. Portadores nasales de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina entre niños cubanos que asisten a círculos infantiles. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:367-70.

19. Homoe P, Prag J, Olsen CB, Farhoet S. Nasopharyngeal bacteria found on blood agar plates from healthy children in Greenland. Int J Circumpolar Health 1998;57:32-9.

20. Herruzo R, Chamorro L, Garcia ME, González MC, López AM, Mancenido N, et al. Prevalence and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes in healthy children in the region of Madrid. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;2:17-23.

21. Komoniewska R, Rogala-Zawada D, Zientara M, Rudy M, Nowakowska M. Bacterial flora in pharyngitis and tonsillitis. Med Dosw Microbiol. 1998;50:63-8.

22. Zuazo J, Soto N, Nordet P, Suárez M. Fandiño N. Infección estreptocócica en una población escolar primaria. Rev Cubana Med Trop 1980;32:131-44.

23. Martínez I, López O, Sotolongo F, Mirabal M, Bencomo A. Portadores de Neisseria meningitidis en una escuela primaria. Rev Cubana Med Trop 2003;55:162-8.

24. Castellano M., Perozo A., Ginestre M, Avila Y. Portadores nasofaríngeos de bacterias potencialmente patógenas en pre-escolares de Maracaibo (2000-2001). Km 2002;30(1):17-33.

25. González-Lama Z, González JJ, Lupiola P, Tejedor MT. Portadores de Estreptococos Beta hemolíticos de los grupos A, B y C en escolares de Las Palmas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18:271-3.

26. Leaños B, Mirada M, Solórzano F, Ortiz L, Guiscafré H. Prevalencia de colonización por Moraxella catarrhalis en portadores asintomáticos menores de 6 años. Salud Pub Mex 2001;43:27-31.

27. Masuda K, Masuda R, Nishi J, Tokuda K, Yoshinaga M, Miyata K. Incidences of nasopharyngeal colonization of respiratory bacterial pathogens in Japanese children attending day- care centres. Pediatr Int 2002;44:376-80.

28. Neto AS, Lavado P, Flores P, Pessanha MA, Sousa E, Martins J, et al. Risk factors for nasopharyngeal carriage of respiratory pathogens by Portuguese children: phenotype and antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae. Microb Drug Resist 2003;9:99-108.

29. Gunnarsson RK, Holm SE, Soderstrom M. The prevalence of potential pathogenic bacteria in nasopharyngeal samples from healthy children and adults. Scand J Prim Health Care 1998;16:13-7.

30. Daman R, Givon-Lavi N, Zamir O, Sikuler-Cohen M, Lior G, Janco J, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae after administration of a 9-valent pneumococcal conjugate vaccine to toddlers attending day- care centers. J Infect Dis 2002;185:927-36.

Recibido: 26 de junio de 2006. Aprobado: 11 de septiembre de 2006.
Dra. Isabel Martínez Motas. Instituto Finlay. Centro de Investigación-Producción de Vacunas. Ave. 27 No. 19805. La Lisa. AP 16017, CP11600, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: isabelm.motas@infomed.sld.cu

¹ Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Asistente. Instituto Finlay, Ciudad de La Habana.
² Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Investigadora Titular. Instituto Finlay, Ciudad de La Habana.
³ Especialista de I Grado en Microbiología. Centro Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Jagüey Grande, Matanzas. ]]> ⁴ Licenciada en Matemática. Instituto Finlay, Ciudad de La Habana.
⁵ Doctor en Ciencias Médicas. Académico Titular Academia de Ciencias de Cuba. Especialista de II Grado en Inmunología. Instituto Finlay, Ciudad de La Habana.
⁶ Ingeniero Especialista en Tecnología de Avanzada. Instituto Finlay, Ciudad de La Habana.