Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
Dr. Miguel A. Lazo Álvarez,1 Dra. Amparo O. Díaz Castrillo,2 Dra. Mariana Peralta Pérez,2 Dra. Miriam Bonne Carcaces,3 Dra. Evangelina Romero Fernández,4 Dra. Norma Romero Mujares,5 Dra. María Estela Sosa Marin,6 Dra. Teresa Vilachao García6 y Dr. Edilberto González Ochoa7
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo exploratorio sobre la frecuencia del diagnóstico de tuberculosis en pacientes residentes en 4 municipios de Ciudad de La Habana. De un total de 195 sospechosos de tuberculosis estudiados, 25 tenían evidencias suficientes para esta sospecha registrada en sus historias clínicas y de ellos 10 tuvieron un diagnóstico final de tuberculosis 5 BAAR (+) y 5 BAAR (-). En 75 % la demora en el resultado de la baciloscopia fue 3 d y menos. La media fue de 2 d. La clínica y los rayos X fueron los elementos principales para fundamentar los diagnósticos de sospecha de tuberculosis. Los síntomas generales unidos a síntomas respiratorios como tos y expectoración, predominaron como motivo de admisión de esos sospechosos de tuberculosis. Al parecer existe un control apropiado del diagnóstico y tratamiento, no así del registro de datos, aunque no se encontraron evidencias de subdiagnóstico o subnotificación, o ambos. Son necesarios otros estudios más detallados.
Palabras clave: Tuberculosis, diagnóstico, baciloscopia.
La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. De cada 100 fallecidos en el mundo 7 se deben a esta enfermedad. Desde 1990-2000 han muerto 30 000 000 de enfermos y se registraron más de 11 000 000 de casos nuevos.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que para el decenio 2000-2010 aparecerán más de 200 000 000 de casos nuevos bacilíferos o fuentes de infección, si no se toman medidas urgentes.1
Las técnicas tradicionales para el diagnóstico de la TB se basan, fundamentalmente, en la tinción de Ziehl-Neelsen para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) o técnicas afines, y en el cultivo en el medio de Löwenstein Jensen.2 La sensibilidad de la primera es baja, especialmente en formas extrapulmonares y pulmonares no cavitarias, mientras que el resultado del cultivo puede tardar semanas.2,3 La experiencia mundial revela que del total de casos nuevos de TB que ocurren en un año, aproximadamente 50 % tiene la baciloscopia positiva.4-7 De los restantes, cerca de 10 % puede tener una TB extrapulmonar, 20 % puede tener TB pulmonar con cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo y 20 % puede presentar el frotis y el cultivo negativos en presencia de síntomas, signos e imágenes de Rx sugestivas del diagnóstico de TB.
Se conoce que una proporción hasta 30 % de los casos de TB pulmonar BAAR negativos (BAARn), cuando no reciben un tratamiento apropiado, pueden convertirse en bacilíferos y contribuir a la transmisión de la enfermedad. El incremento de la prevalencia de VIH en Latinoamérica acentuará el problema, considerando que las muestras positivas de esputos en los pacientes tuberculosos infectados por el VIH tienden a ser menor.6-10 Entonces el diagnóstico de la TB pulmonar cuando las baciloscopias son negativas se hace más difícil.10,11
Para optimizar el diagnóstico de TB BAARn el sistema de salud tiene que enfatizar la calidad de los resultados de la microscopia y la toma de decisión clínica, así como los aspectos de la organización de los servicios de salud.9 Acorde con los esfuerzos mundial, regional y nacional para el control de esta enfermedad6-8 es importante detectar todas las fuentes de infección y tratarlos adecuadamente; esto significa aumentar la detección de casos hasta un punto en que escapen los menos posible a la acción de los servicios de atención primaria y secundaria de salud, no solo los enfermos BAARn sino también los BAARn que potencialmente pueden tornarse contagiosos. Teniendo en cuenta lo expuesto se decidió realizar este estudio con el objetivo de explorar algunos aspectos del proceso de diagnóstico de la tuberculosis con baciloscopia negativa en hospitales de Ciudad de La Habana, desde enero 2001 a junio 2002, especialmente dirigido a identificar las características de su proceso de manejo clínico y posibles subdiagnósticos y subnotificaciones.
En los hospitales objeto de estudio se realizó una revisión documental (previa aprobación de los directores), del control de egresados del libro de registro del laboratorio de microbiología (para baciloscopias y cultivos) y las historias clínicas; se recolectaron los datos generales de aquellas personas que fueron catalogadas como “sospechosas de TB,” y “casos de TB” (todas sus formas), investigadas con exámenes bacteriológicos y radiográficos. Se estudiaron las variables siguientes:
Tomando en cuenta la naturaleza retrospectiva de la investigación y la posible existencia de diferentes criterios de diagnóstico y registro, se consideró “sospechoso de tuberculosis” (STB) a todo paciente que había sido clasificado como tal en la hoja de egreso del movimiento hospitalario, o que en ese documento tuviese consignado algún síntoma/signo respiratorio (tos, expectoración, hemoptisis, disneas, dolor torácico) u otro (s) general (es) (astenia y pérdida de peso, fiebre vespertina de etiología no precisada) en cuyas historias clínicas hubiese alguna evidencia de haber pensado en la TB (Rx de tórax, baciloscopias y otras).
Se definió como “caso de tuberculosis” al paciente que presentaba síntomas/signos compatibles con TB, acompañada de evidencia bacteriológica de presencia de Mycobacterium tuberculosis por examen directo del esputo o cultivo (o ambos), o evidencias radiográficas de lesiones pulmonares exudativas, o cavitadas compatibles con enfermedad progresiva. La tuberculosis inactiva (residual) se definió en aquellos pacientes que presentaron síntomas/signos compatibles de la enfermedad, pero tenían exámenes bacteriológicos (baciloscopia y cultivos) negativos y Rx de tórax dudosos (casos negativos) o con lesiones fibrosas o calcificadas de carácter residual, o ambas.
De acuerdo con las orientaciones del Programa Nacional de Control de la TB (PNCT) el director del hospital garantizará su cumplimiento en lo referente a: 1) la búsqueda activa de la TB en todo paciente sintomático respiratorio o con sospecha de la enfermedad que esté ingresado o sea atendido por consulta externa; 2) la realización del examen directo de esputo en el laboratorio clínico o de microbiología; 3) la discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con baciloscopia negativa, así como con cualquier sospecha de la enfermedad (si es menester); 4) la vacunación con BCG a los nacidos vivos en las instituciones hospitalarias; 5) la aplicación del examen bacteriológico (directo y cultivo) en las piezas de biopsias y material de necropsias, así como la discusión de todo fallecido con sospecha de TB; 6) el aseguramiento del ingreso y del tratamiento de todos los pacientes con TB remitidos a estas unidades o diagnosticados en ellas, que no puedan, por su estado, recibir tratamiento en la atención primaria de salud; 7) el aseguramiento del sistema de información y registro que establece el programa para este nivel de atención; 8) la notificación inmediata al nivel correspondiente (modelo 84-01) de los casos de TB diagnosticados en esas unidades. Todo caso de TB diagnosticado, en el momento del alta clínica, será remitido al área de salud, con un resumen de historia clínica de la enfermedad, indicaciones y tratamiento administrado.
Para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar) según procedimientos corrientes (Foyad Camel V, Estadísticas médicas y de salud pública. Ed. Revolucionaria 2da reimpresión; 1987)
Del total de 247 pacientes egresados anotados en el libro de movimiento hospitalario que podrían ser catalogados como “STB”, 195 pertenecían a los municipios seleccionados para este estudio y de ellos 25 fueron finalmente valorados como posibles casos de TB, acorde con lo encontrado en sus historias clínicas. Por otra parte, se encontró un total de 634 baciloscopias de esputos para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), registradas en los libros de los laboratorios de microbiología, de los cuales 369 pertenecían a pacientes procedentes de los municipios estudiados (10 de Octubre 55 %, Habana Vieja 34 %, Guanabacoa 6 % y Marianao 5 %).
De un total de 217 pacientes STB estudiados con exámenes para BAAR, en los esputos cuya información fue apropiadamente completa para un análisis detallado sobre su demora en el procesamiento (tabla 1), en 35,5 % la demora entre la indicación y su procesamiento fue de 2 d, seguido de 18 % de 1 d. En sentido general, con un nivel de confianza de 95 %, el promedio de demora fue de 3 d con una desviación estándar de 2 y una mediana de 2 d, o sea, en 75,1 % de los casos la demora fue de 3 d o menos.
Tabla 1. Demora entre la indicación de las baciloscopias y su procesamiento en pacientes sospechosos de TB ingresados en los hospitales universitarios objetivo de estudio, enero 2001-junio 2002
| Días | ]]> No. | % | FAA* | FRA**% |
| < 1 | 15 | 6,9 | 15 | 6,9 |
| 1 | ]]> 39 | 18,0 | 54 | 24,9 |
| 2 | 77 | 35,5 | 131 | 60,4 |
| 3 | ]]> 32 | 14,7 | 163 | 75,1 |
| 4 | 15 | 6,9 | 178 | 82,0 |
| 5 | ]]> 13 | 6,0 | 191 | 88,0 |
| 6 | 8 | 3,7 | 199 | 91,7 |
| 7 | ]]> 6 | 2,8 | 205 | 94,5 |
| 8 | 3 | 1,4 | 208 | 95,8 |
| 9 | ]]> 5 | 2,3 | 213 | 98,1 |
| 11 | 1 | 0,5 | 214 | 98,6 |
| 13 | ]]> 2 | 0,9 | 216 | 99,5 |
| 15 | 1 | 0,5 | 217 | 100,0 |
| Total | ]]> 217 | 100,0 |
*FAA: frecuencia absoluta acumulada, **FRA: frecuencia relativa acumulada, Mediana: 2,0, Media: 3, DE: 2, Nivel de confianza: 95 %.
En la tabla 2 se observa que 7, de esos 25, tenían como motivo de ingreso síntomas generales más otro síntoma respiratorio (SResp) sin tos (28 %), seguido de 6 con solo síntomas generales (24 %); como dato de interés solo 3 pacientes presentaron la tos productiva más otro SR como motivo de ingreso.
Tabla 2. Motivo de ingreso de los egresados con diagnóstico de sospecha o confirmación de TB de los municipios 10 de Octubre, Marianao, Habana Vieja y Guanabacoa. Enero 2001-junio 2002
| Motivo de ingreso | No. | % |
| Tos productiva más otro síntoma respiratorio | ]]> 3 | 12,0 |
| Tos seca más otro síntoma respiratorio | 5 | 20,0 |
| Síntoma respiratorio sin tos ni otro síntoma | 4 | 16,0 |
| Síntoma general más otro síntoma respiratorio sin tos | 7 | ]]> 28,0 |
| Solo síntoma general | 6 | 24,0 |
| Total | 25 | 100,0 |
En la tabla 3 puede observarse que 10 pacientes, de esos 25, egresaron con diagnóstico de TB, es decir, con evolución clínica y la radiología compatible con TB; en 5 la baciloscopia resultó positiva; 4 egresaron con diagnóstico de TB inactiva (residual) con la evidencia clínica y radiológica compatible con TB residual fibrosa y en 2 las baciloscopias resultaron positivas; 11 egresaron con otros diagnósticos incompatibles con TB avalados por la clínica y la radiología. En 3 casos de TB activa BAAR negativas la prueba de Mantoux resultó positiva; en 1 resultó positivo el cultivo del esputo y en 1 la biopsia de pleura.
Tabla 3. Diagnóstico al egreso y su fundamentación. Pacientes de los municipios 10 de Octubre, Marianao, Habana Vieja, y Guanabacoa ingresados de Hospitales Universitarios. Enero 2001-junio 2002
]]>| Diagnóstico al egreso | Fundamentación diagnóstica | |||||||
| BAAR+ | Rx | Clínica | Otros* | |||||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | |
| TB (n=10) | 5 | 50,0 | 10 | 100,0 | ]]> 10 | 100,0 | 5 | 50,0 |
| TB inactiva (n=4) | 2 | 50,0 | 4 | 100,0 | 4 | ]]> 100,0 | 2 | 50,0 |
| No. TB (n=11) | 0 | 0,0 | 10 | 90,9 | 11 | 100,0 | ]]> 1 | 9,1 |
| Total (n=25) | 7 | 28 | 24 | 96 | 25 | 100 | 8 | ]]> 32 |
* Aquí se incluyen la biopsia, cultivo y Mantoux. En 3 casos de TB activa BAAR negativas la prueba de Mantoux resultó positiva; en uno resultó positivo el cultivo del esputo y en uno la biopsia de pleura.
En la tabla 4 se observa que 9 de los 10 pacientes con diagnóstico al egreso de TB recibieron tratamiento antituberculoso y los 10 recibieron tratamiento de sostén; los 4 pacientes con diagnóstico de TB inactiva y 10 de los 11 con otros diagnósticos no compatibles con la TB recibieron tratamiento inespecífico, solo 1 paciente egresó sin recibir tratamiento.
Tabla 4. Diagnóstico al egreso y tratamiento recibido en casos de TB de los municipios10 de Octubre, Marianao, Habana Vieja y Guanabacoa, ingresados de hospitales universitarios. Enero 2001-junio 2002
| Diagnóstico al egreso | Tratamiento anti-TB | Tratamiento de sostén* | No tratamiento | |||
| No. | ]]> % | No. | % | No. | % | |
| TB (n= 10) | 9 | 90,0 | 10 | 100,0 | ]]> 0 | 0,0 |
| TB inactiva (n= 4) | 0 | 0,0 | 4 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| No. TB (n= 11) | ]]> 0 | 0,0 | 10 | 90,9 | 1 | 9,1 |
| Total (n= 25) | 10 | 40,0 | 20 | ]]> 80,0 | 1 | 4,0 |
*En algunos pacientes se incluían antibióticos inespecíficos para la TB.
En la tabla 5 se ve que 17 de los 25 fueron referidos al área de salud para su seguimiento por el médico de familia, comportamiento que se mantuvo para los 3 diagnósticos analizados al egreso. Como dato de interés se observa que 3 de los diagnosticados como TB activa al egreso (los 3 diagnosticados como BAARn) fueron referidos al Hospital “Benéfico Jurídico” para su valoración, así como uno de los casos diagnosticados como no tuberculosos.
Tabla 5. Diagnóstico al egreso y recomendación recibida
| Diagnóstico al egreso | Tratamiento Anti-TB* | Tratamiento de sostén** | ]]> No tratamiento*** | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| TB (n= 10) | 0 | 0,0 | ]]> 8 | 80,0 | 3 | 30,0 |
| TB inactiva (n=4) | 2 | 50,0 | 2 | 50,0 | 0 | ]]> 0,0 |
| No. TB (n= 11) | 5 | 45,0 | 7 | 63,6 | 1 | 9,1 |
| Total (n= 25) | 7 | ]]> 28,0 | 17 | 68,0 | 4 | 16,0 |
* Seguimiento en consulta externa del hospital, ** Referido al área de salud, ***Referido al Hospital Benéfico Jurídico
Una descripción sintética de los 10 casos de TB se expone a continuación:
Como era de esperar, un conjunto de enfermos en quienes se sospechaba de alguna manera la TB transitaban por los hospitales de estudio, entre los cuales 10 fueron confirmados y la mitad de estos tenían las baciloscopias negativas, planteando importantes dilemas y dificultades para su diagnóstico.2-5 Entre los procesos para ayudar en la calidad de las decisiones se observa la consulta con la Comisión de Expertos.10-13Es evidente que una parte importante de los enfermos tuberculosos que se reportan en los municipios de Ciudad de La Habana, se diagnostican en los hospitales universitarios. Cabe señalar que todos los grandes hospitales de la ciudad son universitarios.2 También se constata que el control general de los enfermos en los cuales se sospecha la enfermedad alcanza los parámetros aceptables de calidad, pero a juzgar por la forma en que se registran sus detalles en los documentos en uso en los servicios, no resulta todo lo deseable que se aspira. Esto no solo resultaría en una debilidad para la vigilancia y la investigación operacional del programa de control, sino igual de importante para la enseñanza del personal de salud, quienes en un gran número se enfrentarán con este problema de salud durante sus posibles trabajos en América Latina, África y Asia.
La necesidad de la enseñanza apropiada de todo lo relacionado con la TB se ha tornado un reclamo universal.14 Por otra parte, el estudio exploratorio parece indicar que no existe un subdiagnóstico y subnotificación de la TB pulmonar para los municipios involucrados en los hospitales y período estudiados, en particular en lo referente a la TB con baciloscopias negativas. Es importante notar que aunque a veces no se anotan los resultados de manera correcta en las historias clínicas, todos los sospechosos son bien estudiados bacteriológicamente. En este sentido se pueden analizar como es debido los diagnósticos de la TB BAAR negativa y distinguir, hasta cierto punto la TB residual. Se logra la interconsulta con la comisión del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.12
]]> Hasta el presente no se han publicado estudios similares en Cuba y se hace necesario enfatizar en realizarlos a manera de evaluación operacional, para aseguramiento de la calidad de los servicios. En esto es preciso tener presente que en la medida que disminuye la incidencia y prevalencia de la enfermedad, el valor predictivo para un diagnóstico positivo disminuirá más, lo cual hará aún más difícil acertar en el diagnóstico según la experiencia internacional.10,11 Por otra parte, cerca de 46 % de los casos de TB/VIH en Cuba presentan las baciloscopias negativas.15,16 Finalmente, de todos modos también hay que identificar a las personas con TB residual pues deberán recibir quimioterapia preventiva.En conclusión, el manejo del diagnóstico y tratamiento de los sospechosos y casos de TB son apropiados, no así el registro de datos. No se constataron evidencias de subdiagnóstico o subregistro.
Reconocer correspondidamente la colaboración de trabajo en la obtención de datos para este estudio a Maribel Sánchez y Humberto Guanche Gareell.
A retrospective, descriptive and exploratory study on the frequency of tuberculosis diagnosis in patients from 4 municipalities of the City of
Key words: Tuberculosis, diagnosis, bacilli test.
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Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 11 de septiembre de 2006.
Dr. Edilberto González Ochoa. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. AP 601, CP 11300, Ciudad de La Habana. Teléf.: 2020652. Fax: 2046051. Correo electrónico: ochoa@ipk.sld.cu
* Este trabajo se realizó con la ayuda de una subvención del Instituto de Cooperación Belga mediante el Instituto de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica.
1 Máster en Economía de la Salud. Especialista de I Grado en Medicina General Integral e Higiene y Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”(IPK).
2 Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Boyeros, Ciudad de La Habana.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Habana Vieja, Ciudad de La Habana.
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Hogar Materno Infantil Habana Vieja, Ciudad de La Habana. ]]>
5 Especialista de I Grado en Neumología. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Centro Habana, Ciudad de La Habana.
6 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología. Plaza, Ciudad de La Habana.
7 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador de Mérito. Profesor Consultante. IPK.
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