Dra. Hilda M. Silva Ballester,1 Dr. José A. López Pena,2 Téc. Esperanza Cárdenas Rodríguez,2 Prof. José M. Ballester Santovenia3 y DrC. Antonio Bencomo Hernández3
En la etapa comprendida entre enero de 2003 y diciembre de 2005, se desarrolló un sistema de hemovigilancia en nuestra provincia, con el objetivo de incrementar la seguridad transfusional mediante la reducción de los efectos adversos de la transfusión y el uso adecuado de la sangre y sus componentes. En el Hospital Municipal “Iluminado Rodríguez” de Jagüey Grande, se realizaron las siguientes acciones: reporte de las reacciones transfusionales, creación del Comité Hospitalario de Hemovigilancia (que permitió tener un control más eficiente del uso de sangre y componentes) y establecimiento de un sistema rápido de alerta que permite tomar decisiones acertadas en un mínimo de tiempo. Se implementó un programa de capacitación continua para profesionales y técnicos que estuvieran directamente relacionados con el Programa de Sangre, con el fin de elevar su nivel científico técnico y se desarrolló una campaña de reclutamiento y retención de donantes. Los resultados de estas acciones demuestran la eficiencia del sistema: incremento de la seguridad transfusional por la disminución de las reacciones transfusionales de 15 en el año 2002 a 6 en el 2005; ausencia de efectos adversos graves, erradicación del consumo de sangre total, disminución del uso de glóbulos y plasma, elevación del nivel de capacitación en el tema en profesionales y técnicos y aporte de sangre segura a la población.
Palabras clave: hemovigilancia, reacciones transfusionales, seguridad transfusional, sangre segura.
Como consecuencia del desarrollo de la ciencia y la técnica en los últimos años, han aumentado las posibilidades terapéuticas de la sangre y sus componentes. No obstante, su uso involucra riesgos para la salud humana, los que se han incrementado con la tragedia internacional del VIH 1 y otras enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes capaces de transmitirse por vía sanguínea.2-4
En respuesta a esta problemática, a mediados de la década de los 90, surgió en Francia el primer sistema de vigilancia y control sobre la sangre y componentes, denominado Hemovigilancia (HV),5,6 y posteriormente se incorporaron otros países como Inglaterra y España.7-9 Casi todas las naciones europeas han establecido el sistema según las características particulares de cada una. En los países de escasos recursos, existen aún deficiencias en el control de la seguridad transfusional, a pesar de que desde el año 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) orientó la implantación de este sistema.10
La HV, puede definirse como la detección, registro y análisis de los efectos adversos de la donación y la transfusión con el objetivo de prevenir sus causas e impedir su repetición.11 Generalmente se refiere a los productos lábiles de la sangre y engloba toda la cadena transfusional, desde la selección correcta del donante hasta la indicación y ejecución de la transfusión, así como el reporte y control de las reacciones transfusionales (RT), que se clasifican en inmediatas y tardías, según la aparición de los síntomas; y por su etiología, en inmunológicas y no inmunológicas. Lo mundialmente aceptado para las reacciones adversas es:
Este trabajo describe la implantación del sistema de HV en este hospital municipal con el objetivo de incrementar la seguridad transfusional, disminuir las RT, eliminar las reacciones graves, mejorar los índices de calidad en hemoterapia y elevar el nivel científico técnico de los recursos humanos y el de educación sanitaria en la población.
En el período comprendido entre el 1º de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2005, se realizó un estudio descriptivo prospectivo en el que se analizaron: el número de componentes utilizados y todas las reacciones transfusionales ocurridas en los 1 156 pacientes transfundidos en los diferentes servicios del HMIR, que cuenta con 104 camas, de los cuales 515 correspondieron a hombres y 641 a mujeres, en edades entre 0 y 95 años. Para el reporte y control de las reacciones se utilizó la planilla confeccionada para ese fin.13
En todos los casos, en la HV debe cuantificarse el grado de gravedad del incidente en escala de:
0 = sin manifestaciones clínicas.
1 = síntomas inmediatos sin riesgo vital.
2 = signos inmediatos con riesgo vital.
3 = morbilidad a largo plazo.
4 = muerte del paciente.
Igualmente es preciso cuantificar el grado de relación entre la transfusión y la reacción, en escala de imputabilidad:6
]]> 0 = ausencia de relación.Se creó el Comité Hospitalario de Transfusiones integrado por un médico especialista en Anestesia, un técnico de Inmunohematología y una enfermera, cuyos objetivos y funciones son: fomentar el uso adecuado de la sangre y componentes, auditar la práctica transfusional, asegurar el reporte de todas las RT, promover la capacitación en el tema, efectuar análisis periódicos y emitir medidas al respecto y realizar actividades de reclutamiento y promoción de donantes entre la población.5,10
Como indicadores de calidad en hemoterapia y servicios de transfusiones, utilizamos el porcentaje del uso de glóbulos, con un valor óptimo del 100 % y reacciones inmediatas no mayor del 0,33 %. En un año, el consumo de plasma por cama no debía ser superior a 0,250 L y el de glóbulos, no exceder 1,5 L por cama.
A todas las RT se les realizó el estudio normado, que incluyó el cultivo de la bolsa y el equipo de transfusión, y hemocultivo del receptor en caso necesario.
Se cumplieron los principios bioéticos del anonimato, el consentimiento informado y la confidencialidad, esta última muy necesaria para lograr una información veraz sin temor a las medidas punitivas que pudieran derivarse del reporte de los hechos.
En las tablas se consignan los datos del año 2002 para reflejar el estado de los diferentes parámetros antes del inicio de la introducción del sistema en el 2003, ya que desde el año 2000 en el HMIR se venían realizando actividades de vigilancia de los efectos graves de la transfusión.
Este hospital, al igual que los del resto de la provincia, recibió asesoramiento continuo, visitas periódicas y capacitación, por el Departamento Provincial de HV, que realiza la clasificación y control de las RT y el análisis de todo lo concerniente a la cadena transfusional en ese centro, así como la emisión de informes periódicos a las autoridades sanitarias pertinentes, que incluye las medidas preventivas y remediales necesarias. En la campaña de reclutamiento y retención de donantes participaron activamente los médicos del nivel primario de salud.
]]> Se aplicaron análisis de estadística descriptiva en frecuencia absoluta y porcentaje.Se utilizaron gráficas aritméticas simples para determinar las tendencias de las variables estudiadas.
Las indicaciones de transfusiones disminuyeron, se redujo el uso de glóbulos y plasma y se eliminó el consumo de sangre total, lo que representa una mejoría considerable en el uso de productos sanguíneos lábiles y una significativa ventaja en los indicadores de calidad de la hemoterapia (tabla 1).
Tabla 1. Uso de sangre y componentes por cama e indicadores de calidad en Hemoterapia. Hospital Municipal “Iluminado Rodríguez”, Jagüey Grande, Matanzas, 2002-2005
| Año | Total de transfusiones | Sangre total | Glóbulos | Plasma | Glóbulos % | ]]> Plasma litros/cama | Glóbulos litros/cama |
| 2002 | 881 | 2 | 840 | 39 | 99,6 | 0,09 | 2,0 |
| ]]> 2003 | 883 | 0 | 871 | 12 | 100 | 0,02 | 2,0 |
| 2004 | 726 | ]]> 0 | 723 | 3 | 100 | 0,007 | 1,7 |
| 2005 | 633 | 0 | 633 | ]]> 0 | 100 | 0 | 1,4 |
La reducción del número y porcentaje de incidencia de las RT es un elemento esencial a tener en cuenta, así como los diferentes tipos de reacciones reportadas.
De las 23 RT estudiadas en la etapa analizada, 21 fueron inmediatas, lo que representa el 91,30 %, y 2 tardías, para el 8,7 %.
De las inmediatas, 9 fueron de tipo febril no hemolítica, que equivale al 42,85 % del total, y 12 de tipo alérgico (57,15 %); fueron hemolíticas el 100 % de las tardías (tabla 2).
Tabla 2. Reacciones transfusionales en frecuencia absoluta, porcentaje y tipos. Hospital Municipal “Iluminado Rodríguez”, Jagüey Grande, Matanzas, 2002-2005
| Año | ]]>
Reacciones transfusionales | % | Reacciones inmediatas | Reacciones tardías | ||||
| Febril no hemolítica | % | Alérgicas | % | ]]> Hemolíticas | % | |||
| 2002 | 15 | 1,7 | 6 | 40,0 | 7 | 45,6 | 0 | ]]> 0 |
| 2003 | 8 | 0,9 | 4 | 50,0 | 4 | 50,0 | 0 | 0 |
| ]]> 2004 | 9 | 1,2 | 3 | 33,3 | 4 | 44,4 | 2 | 22,2 |
| 2005 | ]]> 6 | 0.9 | 2 | 33,3 | 4 | 66,6 | 0 | 0 |
En la tabla 3 se exponen los índices de gravedad e imputabilidad de las RT, donde se observa que durante el estudio no se han producido reacciones graves, y las que aparecen en el último año son de carácter leve. En relación con la imputabilidad, se aprecia un incremento de esta durante el desarrollo del sistema.
Tabla 3. Índice de gravedad e imputabilidad de las reacciones transfusionales (RT). Hospital Municipal “Iluminado Rodríguez”, Jagüey Grande, Matanzas, 2002-2005
| ]]>
Año | RT | Gravedad | Imputabilidad | |||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | ]]> 4 | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| 2002 | 15 | 0 | 13 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 | 1 | 12 | 0 |
| 2003 | 8 | 0 | 8 | ]]> 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | 1 |
| 2004 | 9 | 0 | ]]> 7 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 3 |
| 2005 | 6 | ]]> 0 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 4 |
La figura expresa el análisis de tendencia de la frecuencia de RT en la etapa analizada.
]]> Se mantuvo un programa de capacitación continua en hemoterapia y temas afines en el que participaron médicos terapeutas de diferentes disciplinas, técnicos y enfermeras.La campaña de reclutamiento y retención de donantes, en la que han participado los médicos de la familia del municipio, ha tenido Importantes frutos, lo que ha posibilitado, además del cumplimiento del plan de donaciones, el aporte de sangre segura a la población.10
Consideramos oportuno señalar la estrecha interrelación establecida de manera permanente y activa entre los médicos terapeutas y los profesionales y técnicos del el Programa de Medicina Transfusional.
Los resultados alcanzados a partir de la puesta en práctica del sistema, demuestran que es factible y sustentable su aplicación en las condiciones actuales de nuestro país, ya que las características de nuestro sistema de salud favorecen su implantación, y por otro lado, refutan los criterios en relación con la imposibilidad de su aplicación en países de pocos recursos.
La reducción a cero del uso de sangre total con la consiguiente utilización del 100 % de glóbulos, la apreciable reducción en la aplicación de transfusiones de 881 en el año 2002 a 633 en el 2005, el mejoramiento de todos los indicadores de calidad en hemoterapia, así como la evidente disminución de las RT y la ausencia de efectos adversos graves, expresa la mejoría experimentada, lo que indica que las acciones realizadas por el Comité Hospitalario de Transfusiones y el Departamento Provincial de Hemovigilancia, para el desarrollo del sistema organizativo, así como el reporte y control de los efectos adversos, propició el conocimiento de las dificultades, lo cual hizo posible la adopción de medidas correctivas y preventivas con su consiguiente erradicación. Esto, unido a la elevación de los conocimientos del personal profesional y técnico, y el aumento de la percepción de los riesgos de la transfusión, condujo al incremento de la seguridad transfusional. La reducción de las reacciones adversas de 15 en el 2002 a 6 en el 2005, evidencia que se ha incrementado la seguridad transfusional.
Las reacciones más frecuentes fueron de tipo inmediato, lo que concuerda con los hallazgos en el ámbito internacional.12
En relación con los tipos de reacciones, consideramos importante resaltar que en la muestra analizada las de tipo alérgico son las más frecuentes, a diferencia del resto de los hospitales de la provincia, donde las febriles no hemolíticas ocupan el primer lugar y las alérgicas el segundo.13 Opinamos que esta situación debe ser objeto de estudio y análisis posteriores.
En segundo lugar está la reacción febril no hemolítica, originada por la transfusión de componentes sanguíneos no depletados de hematíes; además, muchos de estos receptores son politransfundidos o mujeres multíparas, frecuentemente aloinmunizadas. No se reportaron RT por contaminación bacteriana. Las reacciones hemolíticas tardías se presentaron en mujeres multíparas y politransfundidas con presencia de anticuerpos.
En relación con la gravedad de las reacciones, durante el estudio no se observaron efectos graves (grados 3 y 4), solo 2 eventos de intensidad moderada (hemólisis tardía) que se recuperaron con rapidez y sin secuelas, y en el último año, todas las RT fueron de carácter leve (grado 1). En cuanto al grado de imputabilidad de estas reacciones, el aumento en los últimos años: 2 (relación muy probable) y 3 (relación segura), se debe al mayor conocimiento y experiencia adquiridos en el transcurso de la implantación del sistema, lo que hace que cada vez sea más eficiente el reporte de los efectos adversos.
La figura evidencia la tendencia de las RT a disminuir por la eficiencia del sistema, aunque si existía una infradetección previa a la implantación de este, se incrementa el número en las etapas iniciales, para posteriormente comenzar su disminución. La campaña de reclutamiento y retención de donantes demostró su importancia, ayudó en la sustentabilidad, en el aporte de sangre segura 10 y en la toma de conciencia de la población en general. El resultado de la participación activa de los médicos del nivel primario de salud contribuyó a una interrelación más efectiva en la cadena transfusional, lo que demostró la necesidad de la incorporación al sistema de HV de este nivel de salud, lo que diferencia nuestro sistema del de otros países, donde la HV está presente solamente a partir del nivel secundario de salud.12
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Figura. Análisis de tendencia de la frecuencia reacciones transfusionales (RT) en el Hospital “Iluminado Rodríguez” de Jagüey Grande, Matanzas, Cuba, años 2002 al 2005.
Agradecimientos
Development of a system of hemosurveillance in “Iluminado Rodríguez” Hospital of Jagüey Grande municipality, Matanzas
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Key words: Hemosurveillance, transfusional reactions, transfusional safety, safe blood
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13. Silva Ballester HM, Bencomo Hernández A, Ballester Santovenia JM. Desarrollo de un sistema de hemovigilancia en la provincia de Matanzas. Reporte Técnico de de Vigilancia 2006; 11 (3):mayo-junio. Disponible en: http://www./cu/galerias/pdf/sitios /vigilancia/silva 32006.pdf
Recibido: 15 de octubre del 2006. Aprobado: 2 de noviembre del 2006.
Dra. Hilda M. Silva Ballester. Banco de Sangre Provincial “Minerva Duarte”. Matanzas, Cuba. e-mail: hsballester.mtz@infomed.sld.cu
1Banco de Sangre Provincial “Minerva Duarte”, Matanzas. ]]>
2Hospital “Iluminado Rodríguez”, Jagüey Grande, Matanzas.
3Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana.