Dra. Bárbara Aymeé Hernández Hernández y Dra. Ana E. Fernández Nin
Se realizó estudio de conducción nerviosa periférica a 12 pacientes con sospecha clínica de polineurorradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica, con tiempo de evolución entre 21 d y 1 año. Se estudiaron los nervios medianos, peroneos profundos, y surales, con el objetivo de contribuir a la caracterización electrofisiológica del estudio de conducción nerviosa en esta patología y demostrar la utilidad de nuevas variables como el porcentaje de caída de amplitud, área y dispersión en el diagnóstico electrofisiológico. Se demostró que las variables más sensibles en esta patología son: la latencia al inicio tanto proximal como distal, latencia al pico proximal y distal, duración proximal, duración de la fase negativa proximal, velocidad de conducción nerviosa al pico, porcentaje de caída de amplitud, de área y dispersión en el estudio motor, la latencia al inicio y al pico, duración, velocidad de conducción nerviosa al inicio y al pico en el estudio sensitivo que evidenció su grado de alteración.
DeCS: POLINEUROPATIAS/diagnóstico; CONDUCCION NEURAL; ELECTRODIAGNOSTICO; ELECTROFISIOLOGIA; ELECTROMIOGRAFIA; NERVIO MEDIANO/fisiología; NERVIO SURAL/fisiología.
]]> La polineurorradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) es un tipo de polineuropatía desmielinizante adquirida, de comienzo insidioso, evolución crónica, es más frecuente en hombres que en mujeres, entre la segunda y tercera década de la vida. En su patogenia se postula la teoría autoinmune, con producción de autoanticuerpos contra la mielina, también se han identificado células T y macrófagos en el proceso. Estas reacciones pueden ser disparadas por infecciones, inmunizaciones, pero en realidad el mecanismo exacto de producción permanece desconocido.1-5 Para su diagnóstico se necesitan ciertos criterios llamados criterios diagnósticos de la CIDP (Dyck- Thomas), algunos de estos se citan a continuaciónCriterios de inclusión
Como se ha visto se necesitan varios requisitos para el diagnóstico de esta entidad y se hace necesario diferenciarla de otras patologías como el síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía motora multifocal, las neuropatías desmielinizantes inflamatorias, las polineuropatías metabólicas, para neoplásicas, las asociadas con ganmapatías monoclonales y con el SIDA.2 Existen varias formas de evolución clínica: progresiva mantenida (que es la más frecuente), progresiva escalonada o stepwwise, brote-recuperación y monofásica.2
El tratamiento es básicamente con drogas esteroideas, inmunosupresores, plasmaféresis, vitaminoterapia y fisioterapia.2,6 Es una enfermedad que necesita del diagnóstico oportuno para la conveniente estabilización del paciente y su futura recuperación.
Hay cientos de estudiosos en el nivel mundial enfrascados en esclarecer los misterios que todavía existen relacionados con esta patología, para lograr una mejor comprensión y arrebatar a los pacientes de la invalidez y la postración.
Sujetos
Durante el período entre diciembre de 1997 y agosto de 1999 se estudió una muestra de 12 pacientes con sospecha clínica de CIDP provenientes de la consulta externa o de la sala de neurología del hospital "Carlos J. Finlay" De ellos 3 mujeres y 9 hombres, con edad media de 46,6 años para las mujeres y 50,3 años para los hombres. Con un tiempo de evolución de la enfermedad entre 21 d y 1 año.
Procedimiento experimental
Se mantuvo constante la temperatura ambiente del local, entre 22 - 24 °C. El estudio se realizó en una habitación confortable, con bajo nivel de ruido. Los individuos se mantuvieron relajados, acostados sobre un diván previa información de la prueba. Se realizó estudio de conducción nerviosa periférica sensitiva ortodrómica de los nervios mediano y sural y motora de los nervios mediano y peroneo profundo de forma bilateral (fig.).
Fig. Estudio de conducción nerviosa periférica motora del nervio mediano en un paciente con sospecha clínica de una polineurorradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica. ]]>
Los estudios fueron realizados con el equipo NEURONICA 4, módulo de estudio de conducción nerviosa del software EMGWorkplace versión 1, 0632 de la firma Neuronic S.A. Los aditamentos y parámetros técnicos de registro utilizados son los convencionales en la realización de estudio de conducción nerviosa periférica.A pesar de que el estudio motor se realizó por tramos no se tuvieron en cuenta en el análisis los tramos más proximales (punto de Erb y axila), al carecer de valores normativos de referencia para estos tramos.
Los valores de referencia utilizados son los publicados por la doctora Bárbara Aymeé Hernández Hernández (Hernández Hernández BA, González Roig JL, Charró Ruiz L, Hernández Toranzo R. Estudio de conducción nerviosa periférica de nervios mediano, peroneo, profundo y sural en un grupo de adultos sanos. Validación de la neurónica 4 [trabajo para optar por el titulo de Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica]. Ciudad Habana. Hospital "Carlos J. Finlay" 1994), fueron expresados como ecuaciones de regresión en función de la edad y la distancia cátodo-cátodo de forma independiente para cada sexo.6-16
Análisis de los datos
De las respuestas obtenidas se analizaron las variables siguientes: Latencia al inicio y al pico negativo, duración de todo el potencial y de su fase negativa, amplitud relativa en los potenciales motores y pico-pico en los sensitivos, área bajo la curva, porcentaje de caída de amplitud, porcentaje de caída de área, dispersión, velocidad de conducción motora y sensitiva que se usó en su cálculo tanto la latencia al inicio como al pico.
Se utilizó el paquete estadístico STATISTIC para el análisis de las variables mencionadas.
A cada una de las variables obtenidas se les calculó el residuo, después se construyeron tablas de frecuencia para analizar el porcentaje de clasificación.16
]]>
Las variables que más discriminaron, o sea que estuvieron más alejadas de la norma fueron: la latencia al inicio tanto proximal como distal, latencia al pico proximal y distal, duración proximal, duración de la fase negativa proximal, velocidad de conducción nerviosa al pico, porcentaje de caída de amplitud, porcentaje de caída de área y dispersión en el estudio motor, la latencia al inicio y al pico, duración y la velocidad de conducción al inicio y al pico en el estudio sensitivo (tabla 1).
Tabla 1. Porcentaje de clasificación de los pacientes para un grupo de variables seleccionadas
| Estudio motor Nervios | VariablesA | Femenino % | Masculino % |
| ]]>
Mediano | LIP | 100 | 99,96 |
|
LPP | 100 | ]]> 99,96 | |
|
LID | 50 | 66,64 | |
| LPD |
50 | 66,64 | |
| ]]> DUP | 100 | 83,3 | |
|
DPP | 100 | 66,64 | |
|
VCNP | 100 | ]]> 66,64 | |
|
CAM | 100 | 0 | |
|
CAR | 100 | 66,84 | |
| ]]> DIS | 100 | 49,98 | |
| Peroneo profundo |
LIP | 50 | 0 |
| LPP | 50 | 49,8 | |
| ]]>
VCN | 50 | 49,96 | |
|
VCNP | 50 | 49,98 | |
|
CAM | ]]> 50 | 66,64 | |
|
CAR | 50 | 66,64 | |
|
DIS | 50 | 33,32 | |
| ]]>
Estudio sensitivo | VariablesA | Femenino % | Masculino % |
| ]]>
Mediano | LI | 50 | 0 |
|
LP | 50 | 0 | |
| VCN | ]]> 50 | 49,98 | |
| VCNP | 50 | 49,98 | |
| Sural (ortodrómico) | LI | 100 | 49,98 |
| LP | 100 | ]]> 33,32 | |
| DU | 50 | 66,64 | |
| VCNP | 100 | 49,98 |
LIP: Latencia al inicio proximal, LPP: Latencia al pico proximal, LID: Latencia al inicio distal, LPD: Latencia al pico distal, DUP: Duración proximal, DPP: Duración de la fase negativa proximal, VCN: Velocidad de conducción nerviosa, VCNP: Velocidad conducción nerviosa calculada al pico, CAM: % de caída de amplitud, CAR: % de caída de área, DIS: Dispersión, DU: Duración.
En el caso del porcentaje de caída de amplitud, área y dispersión son variables de mucha utilidad en la determinación de bloqueos parciales de conducción, hecho que apoya el diagnóstico clínico de la CiDP.4-9
Las alteraciones electrofisiológicas observadas fueron las siguientes (tabla 2): ]]>
Tabla 2. Alteración de las variables electrofisiológicas del estudio de conducción nerviosa en el grupo de pacientes estudiados
| Estudio motor Nervios | Variables | Alteración |
| Mediano | LID | |
| LPP | | |
| LID | | |
| LPD | | |
| DUP | | |
| DPP | | |
| VCN | ¯ | |
| VCNP | ¯ | |
| % CAM | ligeramente | |
| % CAR | ligeramente | |
| DIS | ligeramente | |
| Peroneo profundo | LID | ligeramente |
| LPP | | |
| LID | N | |
| LPD | N | |
| DUP | N | |
| DPP | N | |
| VCN | ¯ | |
| VCNP | ¯ | |
| % CAM | | |
| % CAR | | |
| DIS | | |
| Estudio sensitivo Nervios | Variables | Alteración |
| Mediano | LI | ligeramente |
| LP | ligeramente | |
| DU | N | |
| VCN | ¯ | |
| VCNP | ¯ | |
| Sural LI | | |
| LP | | |
| DU | | |
| VCN | ¯ | |
| VCNP | ¯¯ |
Prolongada, Muy prolongada, ¯ disminuida, ¯¯ muy disminuida, N : Respuesta normal, LI: Latencia al inicio, LP: Latencia al pico, LIP: Latencia al inicio proximal, LPP: Latencia al pico proximal, LID: Latencia al inicio distal, LPD: Latencia al pico distal, DUP: Duración proximal, DPP: Duración de la fase negativa proximal, VCN: Velocidad de conducción nerviosa, VCNP: Velocidad de conducción nerviosa calculada al pico, CAM: % de caída de amplitud, CAR: % de caída de área, DIS: Dispersión, DU: Duración.
Estudio motor
Estudio sensitivo
Estos resultados coinciden con la mayoría de las publicaciones sobre el tema, que evidencian al daño mielínico primario con predominio proximal que existe en esta entidad.2,11,13 ]]>
Dyck y otros plantean enlentecimiento de la velocidad de conducción sensitiva y motora en los segmentos nerviosos más proximales, con grado variable de dispersión del potencial motor y bloqueo de conducción.2Maegaki y otros destacaron en su estudio la prolongación marcada de la latencia y la disminución de la amplitud del potencial motor con mejoría electrofisiológica después de una semana de tratamiento corticoesteroideo.13
Bromberg y otros observaron marcadas alteraciones en el estudio sensitivo del nervio mediano, sin anormalidades o con ligeras alteraciones en el estudio del nervio sural.11
Joel Gutiérrez y otros demostraron que los parámetros más alterados son la velocidad de conducción motora, duración total, latencia distal. Evidenciaron la existencia de reducción de los cocientes proximales /distales de áreas y amplitudes (aumento del porcentaje de caída de área y amplitud).
En este estudio se demostró que las variables más sensibles para la identificación de las afecciones de esta entidad son: la latencia al inicio tanto proximal como distal, latencia al pico proximal y distal, duración proximal, duración de la fase negativa proximal, velocidad de conducción nerviosa al pico, porcentaje de caída de amplitud, porcentaje de caída de área y dispersión en el estudio motor, la latencia al inicio y al pico, duración y la velocidad de conducción al inicio y al pico en el estudio sensitivo, así como el grado de alteración de las variables del estudio de conducción en la CIDP. Además quedó demostrada la utilidad de las variables porcentaje de caída de amplitud de área, así como de la dispersión en el diagnóstico de la CIDP.
A peripheral nerve conduction study was conducted among 12 patients clinically suspected of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropahty with a time of evolution from 21 days to 1 year. The median, deep peroneal and sural nerves were studied aimed at contributing to the electrophysiological characterization of the nerve conduction study in this pathology and at demonstrating the usefulness of new variables, such as the percentage of the falling of amplitude, area and dispersion in the electrophysiological diagnosis. It was proved that the most sensitive variables in this pathology are: latency at the proximal and distal beginning, proximal duration, duration of the proximal negative phase, nerve conduction velocity at the peak, percentage of the decrease of amplitude, area and dispersion in the motor study, latency at the beginning and at the peak, duration, and nerve conduction velocity at the beginning and at the peak in the sensitive study that showed the degree of alteration.
Subject headings: POLYNEUROPATHIES/diagnosis; NEURAL CONDUCTION; ELECTRODIAGNOSIS; ELECTROPHYSIOLOGY; MEDIAN NERVE/physiology; SURAL NERVE/physiology.
Recibido: 6 de octubre de 2000. Aprobado: 24 de noviembre de 2001.
Dra. Bárbara Aymeé Hernández Hernández. Avenida 43 No. 12229 (altos), e/122 y 124, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>