Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Variabilidad interobservador de las presiones sistólicas por el método Doppler

Dr. Alfredo Aldama, Dr. Armando Seuc, Lic. Bárbara Reyes y Téc. Alicia Rodríguez

Resumen

Se estudiaron independientemente y a ciegas por 2 técnicos, 30 pacientes, a los cuales se les midió la presión arterial sistólica humeral, poplítea, pedia y tibial posterior en el lado derecho; para cuantificar la variabilidad interobservador en la medición de las presiones sistólicas de las extremidades con un velocímetro Doppler. Se encontraron valores de presiones arteriales entre 46 y 250 mmHg. En la arteria poplítea, al igual que en la pedia y la tibial posterior, se observa una recta de regresión con pendiente ligeramente negativa, a diferencia del brazo, donde la pendiente fue ligeramente negativa, con una media y rangos de intervalos de confianza para las diferencias y las medias de las diferencias más elevados en las piernas, que los observados al nivel del brazo. La variabilidad de medición entre los 2 observadores fue pequeña, destacándose la arteria poplítea como la responsable de las mayores diferencias.

Palabras clave: presiones sistólicas, doppler, variabilidad interindividual, variabilidad.

El laboratorio de diagnóstico vascular no invasivo de la circulación periférica ha logrado en los últimos años un lugar de privilegio en el concierto de métodos diagnósticos de la insuficiencia arterial periférica.

La medición de la presión sistólica de las extremidades y la obtención, por intermedio de una relación aritmética, del índice de presión rodilla- y/o tobillo-brazo, se han convertido en el más frecuente procedimiento empleado para la valoración no invasiva de las alteraciones del sistema arterial.^1-7 Se desprende de la aseveración anterior la importancia de la medición de la presión sistólica como dato primario para la obtención del resto de las variables.

En lo referente a la variabilidad de la presión en el tobillo obtenida por el método doppler se destaca el estudio realizado por Baker y Dix (1981), en el cual postularon que el índice de presión debe variar en, al menos, 0,15 para considerar esta variación como significativa.

La existencia de laboratorios vasculares en los cuales el alto número de pacientes atendidos condiciona la presencia de más de un técnico realizando estudios hemodinámicos, pone sobre el tapete la interrogante sobre la variabilidad interobservador como elemento fundamental en la valoración de un paciente concreto. En este caso se contó con 2 técnicos que de forma indistinta realizaron los diferentes procedimientos diagnósticos que se encuentran instrumentados en el laboratorio. En este sentido la medición de la variabilidad interobservador se convierte en un objetivo primordial al realizar una correcta evaluación de los resultados obtenidos con estas pruebas.

Métodos

Se estudiaron los 2 primeros pacientes que asistieron al departamento de Hemodinámica del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular en La Habana, Cuba, durante los primeros 15 días laborales de un mes para un total de 30, y que tenían como indicación un examen de la circulación arterial periférica. Cada paciente fue estudiado por los 2 técnicos del departamento: AR (técnico A) y BM (técnico B). El protocolo que a continuación se detalla fue cumplido por cada técnico de forma independiente. Una vez concluido, el paciente pasó al segundo técnico, quien repitió este protocolo de estudio sin conocer los resultados del primer técnico.

Protocolo de estudio

Previo reposo acostado en una habitación a 25 ºC se midió a cada paciente la presión arterial sistólica en la proyección externa de la arteria humeral derecha. Después se midió, igualmente, la presión sistólica en la proyección externa de las arterias poplítea, pedia y tibial posterior, siempre en el lado derecho, empleando en todos los casos el método doppler, según el procedimiento clásico, y utilizando un medidor manual de velocidad de flujo tipo Oxford de la firma Sonicaid.

Se realizó un análisis de comparación de métodos analíticos en el cual se estudiaron las diferencias de los valores obtenidos entre ambos observadores en relación con el promedio de estas.

Resultados

En la la tabla 1 se muestran los rangos de valores de presiones sistólicas observadas para las 4 localizaciones estudiadas y para los 2 técnicos.

Tabla 1. Rango de presiones sistólicas para las diferentes arterias

Fig. 1. De las diferencias de presiones en el brazo: Media: 1,27; IC 95% para las diferencias: (-7,36, 9,89).

En las figuras 2, 3 y 4, por su parte, se muestran similares variables para las arterias poplíteas, pedias y tibiales posterior, respectivamente.

Fig. 2. De las diferencias de presiones poplíteas: media: 4,47; IC 95 % para las diferencias: (-11,07, 20,01).

Fig. 3. De las diferencias de presiones pedias: media: - 0,93; IC 95 % para las diferencias: (-11,63, 9,77).

Fig. 4. De las diferencias de presiones en tibial posterior: media: 0,2; IC 95 % para las diferencias: (-8,68, 9,08).

Tabla 2. Intervalo de confianza e índice de correlación para los diferentes pares de diferencias de presiones sistólicas

Discusión

Generalmente se defiende la necesidad imperiosa de conocer los valores exactos, o sea, lo más cercano posible al valor real, de cualquier variable en estudio. Una buena, o inclusive muy buena exactitud, resulta algo muy deseado, pero en ocasiones muy difícil y hasta imposible de lograr. En muchas ocasiones una pequeña variabilidad, o incluso solo conocer las dimensiones de este parámetro puede ser una meta mucho más importante. En este sentido, conocer la variabilidad interobservador de cualquier medición se ha convertido en una necesidad elemental de cualquier laboratorio en el cual la participación del ser humano desempeña un papel importante. En este caso se ha logrado la primera aproximación nacional al tema de la variabilidad interobservador en el campo del diagnóstico hemodinámico no invasivo.

Una recta de regresión de pendiente ligeramente positiva caracteriza a la presión sistólica del brazo, lo cual sugiere que al aumentar el valor real de la presión el técnico A sobrestima la medición realizada, mientras que una recta de regresión con pendiente ligeramente negativa (técnico B sobrestima los valores mayores de presión), a diferencia de lo observado en el brazo, caracteriza a las arterias poplíteas, pedias y tibiales posteriores.

Valores realmente pequeños de variabilidad se observaron para todas las localizaciones arteriales.

A tenor con los resultados obtenidos, se puede afirmar que la variabilidad observada entre los 2 técnicos evaluados fue de buena a muy buena, destacándose hacia el extremo más negativo las mediciones que incluyen a la arteria poplítea. Esta arteria es, por su localización, en ocasiones de difícil acceso al transductor de ultrasonido doppler, lo cual pudiera explicar los mayores valores de variabilidad encontrados.

A partir de esta experiencia, se desprende la necesidad de incrementar las medidas de precaución operativa en el acto de medición de la presión sistólica de la arteria poplítea, lo cual pudiera lograrse por medio de un proceso de entrenamiento intensivo. Por otra parte, es necesario liberar las recomendaciones correspondientes para lograr el desarrollo de mayores habilidades para efectuar estas mediciones en el proceso de formación de técnicos en esta disciplina.

En el estudio mostrado se empleó para el análisis una comparación de métodos analíticos que permitió estudiar elementos de la variabilidad interobservador en toda la extensión de los valores de presiones sistólicas recogidas. Esto fue de mucha utilidad pues le da al procedimiento un mayor alcance.

En cualquier caso los autores consideran que junto a mostrar la variabilidad interobservador del laboratorio desde el punto de vista puntual en el tiempo, este trabajo permite establecer las bases para un control sistemático de esta variable, lo que traerá como resultado una mejoría de la calidad de los exámenes realizados en el laboratorio.

El análisis de los resultados de este estudio permitió concluir que la variabilidad entre los técnicos del laboratorio en la medición de las presiones sistólicas fue pequeña, destacándose la arteria poplítea como la posible mayor fuente de error para esta variabilidad.

]]> Summary

30 patients were independently and blindly studied by 2 technicians. Their humeral systolic, popliteal, pedal and posterior tibial arterial pressures were measured on the right side to quantify the interobserver variability in the measurement of  the systolic pressures of the limbs with a Doppler speedometer. Arterial pressure values between 46 mmHg and 250 mmHg were found. In the popliteal artery and in the  pedal and the posterior tibial, it was observed a regression straight line with a mildly negative slope, differently from the arm, where  the slope was slightly negative, with a mean and confidence interval ranges for the differences and the means of the differences  more elevated than the observed at the arm level. The measurement variablity between the 2 observers was small. The popliteal artery was stressed as the responsible for the  greatest differences.

Key words: Systolic pressures, doppler, interindividual variability, variability.

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