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ARTÍCULOS ORIGINALES
Cirugía valvular mitral con perfusión coronaria continua y el corazón latiendo
]]> Valvular mitral surgery with continuos coronary perfusion and beating heart
Guillermo Mojena MorfaI; Julio Taín BlázquezII; Ángel M. Paredes CorderoIII; Horacio Pérez LópezIV; José R. Llanes EchevarriaV; Lisbeth González GonzálezVI
IEspecialista de I Grado en Cirugía General y Cardiovascular. Instructor. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba.
IIDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba. ]]>
IIIEspecialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Asistente. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba.
IVDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba. VLicenciado en Biología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba.
VIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 2do. año en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba.
RESUMEN
Existe un creciente interés por realizar revascularizaciones miocárdicas y otras operaciones de cirugía cardíaca con el corazón latiendo, sin pinzamiento aórtico y siempre que sea posible sin el uso de la máquina de circulación extracorpórea (CEC), ya que se pueden obtener mejores resultados que los que se observan con las técnicas tradicionales de protección miocárdica con soluciones cardiopléjicas.
OBJETIVO: Evaluar la seguridad, eficacia y los beneficios posoperatorios obtenidos en pacientes sometidos a la técnica de sustitución valvular mitral (SVM) con perfusión coronaria continua y el corazón latiendo, en relación con los operados mediante la técnica de SVM con parada cardíaca tradicional en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, durante el período comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2002.
MÉTODOS: Se diseñó un estudio de tipo prospectivo, controlado y aleatorizado, que fue sometido a evaluación y aprobación por el comité de ética de nuestra Institución, en el cual 64 pacientes de uno y otro sexos referidos a nuestro departamento para realizarles SVM aislada fueron seleccionados al azar para conformar dos grupos comparativos. Al grupo A se le realizó SVM mediante el método tradicional, y al grupo B se le realizó SVM con el corazón latiendo. La t de Student y el test de Wilcoxon Mann Whitney se utilizaron para comparar las medias de las variables cuantitativas estudiadas.
RESULTADOS: En los pacientes del grupo B se observó una disminución de las concentraciones séricas de creatin-Kinasa total, creatin-kinasa MB y lactato, de las pérdidas totales de sangre y de la necesidad de transfusiones, del tiempo de soporte ventilatorio mecánico, de la estancia en el hospital y de la incidencia de complicaciones posoperatorias, entre otras variables, en relación con los pacientes del grupo A. ]]>
CONCLUSIONES: La técnica quirúrgica evaluada constituye un método alternativo de protección miocárdica, seguro, eficaz y fácilmente reproducible, con el que se pueden alcanzar resultados clínicos satisfactorios.
Palabras clave: Cirugía valvular mitral, corazón latiendo.
ABSTRACT
A growing interest exists to carry out myocardial revascularisations and other beating heart surgeries, without aortic clamping and whenever it is possible without the use of the extracorporeal circulation machine (ECM), since it is possible to obtain better results than those observed with the traditional techniques of myocardial protection with cardioplegic solutions.
OBJECTIVE: to evaluate the safety, effectiveness and the postoperative benefits obtained in patients undergoing the technique of mitral valve replacement (MVR) with continuous coronary perfusion and beating heart compared with those operated by the technique of MVR with traditional heart stop in the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery between January 2001 and December 2002.
METHODS: a prospective, controlled and randomized study was designed and subjected to evaluation and approval by the committee of ethics of our Institution. i 64 patients of both sexes referred to our department for isolated MVR were selected at random and divided into two comparative groups. In the group A, MVR was performed by means of the traditional method, whereas in group B it was carried out with the heart beating. The Student's t test and Wilcoxon Mann Whitney's test were used to compare the means of the studied quantitative variables. ]]>
RESULTS: In the patients of the group B, it was observed a decrease of the serum concentrations of total creatin-kinase, creatin-kinase, lactate, the total losses of blood, the need of transfusions, the time of mechanical ventilatory support, the stay in the hospital and the incidence of postoperative complications, among other variables, compared with the patients of group A.
CONCLUSIONS: The evaluated surgical technique is an alternative method of myocardial protection, safe, effective and easily reproducible with which satisfactory clinical results can be attained.
Key words: Valvular mitral surgery, beating heart.
INTRODUCCIÓN
Desde el advenimiento de la circulación extracorpórea y con ella de la cirugía cardiaca abierta, la gran preocupación del equipo quirúrgico ha sido y sigue siendo encontrar la forma más adecuada de proteger el corazón de los efectos deletéreos derivados del período de isquemia.1 ]]>
En los últimos años ha habido un interés creciente por realizar las operaciones de cirugía cardíaca (principalmente revascularizaciones miocárdicas) con el corazón latiendo, sin pinzamiento aórtico y siempre que sea posible sin el uso de la máquina de circulación extracorpórea (CEC), ya que se ha demostrado que con este método se puede evitar la isquemia miocárdica global y el daño de reperfusión, así como los conocidos efectos perjudiciales de la derivación cardiopulmonar que se observan con las técnicas tradicionales de protección miocárdica con soluciones cardiopléjicas.2-5
Con los satisfactorios resultados de este exitoso proceder en mente, y tomando en consideración que desde mucho tiempo atrás la cirugía con el corazón latiendo ha sido incluso usada de forma rutinaria durante operaciones cardíacas abiertas, como por ejemplo en la reparación de defectos septales auriculares, en procederes sobre la arteria pulmonar, así como en la reparación de anomalías de las válvulas tricúspide y aórtica,6,7 se pensó que también era posible y podía ser beneficioso efectuar otras operaciones, entre las que podía incluirse la cirugía reconstructiva o sustitutiva de la válvula mitral.
De esta forma, teniendo en cuenta que en nuestro servicio, como en los de muchos centros de cirugía cardiaca del mundo, los pacientes con enfermedades valvulares congénitas o adquiridas constituyen un problema cardiovascular de gran importancia, se diseñó en nuestra institución
un estudio que permitiera evaluar la seguridad y eficacia de la sustitución valvular mitral (SVM) realizada con el corazón latiendo, y así poder validar la técnica como proceder quirúrgico alternativo de protección del miocardio.
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MÉTODOS
Se diseño un estudio de tipo prospectivo, controlado y aleatorizado (prospective randomized study) que fue sometido a evaluación y aprobación por el comité de ética de nuestra Institución, en el cual 64 pacientes de uno y otro sexos referidos a nuestro departamento para realizarles SVM aislada entre enero del 2001 y diciembre del 2002 fueron seleccionados al azar para conformar dos grupos comparativos, cada uno de los cuales recibió durante la operación una técnica específica de protección miocárdica.
Los criterios de inclusión de los pacientes en el estudio fueron: a) tener diagnóstico de enfermedad de la válvula mitral en cualquiera de sus formas: estenosis, insuficiencia o doble lesión valvular, b) cumplir los criterios quirúrgicos para realizarles SVM,8,9 c) presentar ausencia de otras cardiopatías asociadas, como anomalías congénitas, lesiones significativas de arterias coronarias u otras valvulopatías con criterios quirúrgicos, d) ser sometidos a cirugía cardíaca por primera vez, e) tener una función sistólica ventricular izquierda normal (FEVI = 50 %), f) dar su consentimiento verbal para participar en el estudio.
Las operaciones fueron todas realizadas por un mismo equipo quirúrgico de nuestra Institución y consistieron en la sustitución de la válvula mitral enferma por una prótesis mecánica bivalva (Bicarbonä) modelo mitral de la marca Italiana Sorin Biomedica Cardio®.
A los pacientes del grupo A (n=32), 19 del sexo femenino y 13 del masculino, se les ocluyó la aorta ascendente con un clamp vascular de paro que se colocó entre la cánula de perfusión arterial y la cánula de cardioplejia, y a través de esta última se les administró una solución cardiopléjica cristaloide fría (entre 0° y 5ºC) para lograr el paro en diástole de la actividad electromecánica del corazón. Sus proporciones se correspondieron con la cardioplejia modificada de la Universidad de Stanford. Se administraron dosis repetidas cada 20 - 25 min de esta solución para el mantenimiento del paro cardiaco, y la temperatura corporal se hizo descender hasta alrededor de 32ºC para mantener una perfusión sistémica en condiciones de hipotermia moderada. ]]>
A los pacientes del grupo B (n=32), 25 del sexo femenino y 7 del masculino, también se les ocluyó la aorta ascendente con clamp vascular de paro colocado entre la cánula de perfusión arterial y la cánula de cardioplejia, pero a través de esta última no se les administró solución cardiopléjica, sino que se mantuvo una perfusión continua de las arterias coronarias con sangre oxigenada proveniente del oxigenador de la máquina de CEC mediante la interposición de una línea en Y en la línea de perfusión arterial, lo que permitió que el corazón permaneciera latiendo durante toda la operación. En estos pacientes la temperatura corporal se mantuvo entre 36° y 37°C, de modo que la sustitución valvular se realizara con perfusión sistémica en condiciones de normotermia.
En el modelo de recolección de los datos de la investigación se asentaron los datos personales, generales y de las siguientes variables estudiadas en cada uno de los pacientes: edad, sexo, ritmo cardíaco, índice cardiotorácico, clase funcional de la NYHA, riesgo estimado de muerte, valor sérico de la enzima creatin-kinasa y su isoenzima MB, valor sérico del lactato, duración del pinzamiento aórtico, duración de la CEC, duración total de la operación, duración del soporte ventilatorio mecánico, duración de la permanencia de los drenajes, duración del sangramiento, cantidad total de pérdidas de sangre, cantidad total de sangre administrada, duración de la estancia en la UCIQ, duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía y complicaciones posoperatorias relacionadas con la prótesis valvular, los cuales fueron almacenados en una base de datos diseñada en Microsoft Office Excel de Windows, con el uso de una computadora personal, la cual permitió un adecuado procesamiento y análisis estadístico de la información.
En este estudio se siguieron las guías y recomendaciones propuestas por el Ad Hoc Liaison Comittee que son aceptadas internacionalmente para definir las complicaciones relacionadas con las prótesis valvulares y reportar la morbilidad y la mortalidad después de las operaciones valvulares cardiacas.10
Para validar estos resultados en términos de significación estadística se estableció un nivel de confianza del 95 % considerando significativo todo valor de p = 0,05 para el estadígrafo asociado a la prueba. Las pruebas estadísticas que se aplicaron fueron: La paramétrica t-Student para comparar valores medios de variables cuantitativas en muestras independientes y la no paramétrica de Wilcoxon Mann Whitney también para comparar valores medios en muestras independientes cuando no se cumplían los requisitos para la aplicación de la prueba paramétrica porque las muestras eran pequeñas (n<30).
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RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características clínicas preoperatorias de los pacientes de cada grupo estudiado y aunque, como se puede apreciar, existe un predominio de los pacientes del sexo femenino con respecto al masculino, en general ambas muestras se comportan de forma similar en la etapa inicial de la investigación.
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En la tabla 2 se muestran los resultados de las determinaciones sérica de las enzimas tradicionales marcadoras de daño miocárdico, la creatin-kinasa (CK-Total) y su isoenzima MB (CK-MB). Como puede observarse, los valores promedios de la CK _ Total y la CK _ MB antes de la CEC estaban dentro de los parámetros normales y eran similares en los pacientes de ambos grupos de estudio, y aunque no hubo en ninguno de ellos evidencias clínicas ni electrocardiográficas de infarto miocárdico perioperatorio, mostraron una elevación de dos a tres veces su valor normal inmediatamente después de terminada la CEC y en el primer día del posoperatorio que, como puede observarse, fue menor en los pacientes del grupo B pero estadísticamente no significativo (p>0,05).
La cuantificación del lactato en sangre venosa periférica mostró valores promedios iguales en los pacientes de ambos grupos de estudio antes de la CEC (1,2 mmol/L), los cuales también se incrementaron después de terminada esta, que fueron menores en los del grupo B (3,5 mmol/L) con respecto a los del grupo A (4,6 mmol/L) pero sin diferencias estadísticas significativas (p>0,05).
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El tiempo promedio de pinzamiento aórtico y de CEC fueron iguales para los pacientes del grupo A y los del grupo B (45 y 65 min, respectivamente) y el tiempo quirúrgico promedio no mostró diferencias estadísticas significativas (p>0,05) entre los grupos, como puede observarse en la tabla 3. Durante la recuperación posoperatoria, el tiempo promedio de soporte ventilatorio mecánico fue menor en los pacientes del grupo B en relación con los del grupo A (10 h con respecto a 14 h), así como también el tiempo promedio de permanencia de los drenajes (27 h con respecto a 33 h), el tiempo promedio de sangramiento (1 día con respecto a 2 días), el promedio total de pérdidas de sangre (464 mL con respecto a 500 mL), el promedio total de sangre administrada (629 mL con respecto a 686 mL), el tiempo promedio de estancia en la UCIQ (37 h con respecto a 44 h y el tiempo promedio de estancia postoperatoria en el hospital (12 días con respecto a 18 días) sin que estas diferencias alcanzaran significación estadística (p>0,05).
La tabla 4 muestra que las complicaciones posoperatorias relacionadas con la prótesis valvular que presentaron nuestros pacientes tuvieron un comportamiento muy similar en ambos grupos de estudio. El tromboembolismo sistémico fue la complicación más frecuente, seguida de la trombosis de prótesis y el accidente hemorrágico; sin embargo, la endocarditis protésica y la fuga paravalvular sólo se presentaron en pacientes del grupo A.
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DISCUSIÓN
Si bien es cierto que desde el advenimiento de la circulación extracorpórea y con ella de la cirugía cardiaca abierta, la gran preocupación del equipo quirúrgico ha sido y sigue siendo encontrar la forma más adecuada de proteger el corazón de los efectos deletéreos derivados del período de isquemia,1 y que con este propósito han sido estudiados e introducidos métodos cada vez superiores,11,12 puede afirmarse con seguridad que ninguno de ellos es hoy inequívocamente el mejor, y es poco probable que alguno sea óptimo en todas las circunstancias clínicas.13
Aunque la técnica de protección miocárdica más comúnmente usada en la actualidad es la administración de una solución cardiopléjica, que permite efectuar la cirugía en un campo quirúrgico tranquilo y exangüe,11 estas condiciones se logran a expensas de la inducción de un período variable de isquemia miocárdica global, que puede ser bien tolerado por el corazón sin evidencias de daño celular, o puede resultar en un daño irreversible con necrosis y muerte celular si el miocardio está previamente predispuesto a esto a causa de una perfusión reducida o de un incremento en sus demandas metabólicas.12 ]]>
De esta forma, y a pesar de que uno de los avances más grandes que se han producido en el campo de la protección miocárdica durante las últimas décadas es el concepto de protección miocárdica cardiopléjica, resulta claro que el uso de la CEC con paro cardíaco y preservación a través de la administración de soluciones específicas conlleva efectos perjudiciales propios, a lo cual se suma que el contacto de la sangre con las superficies artificiales en el circuito de CEC produce una respuesta inflamatoria difusa que afecta a múltiples órganos, principalmente al propio corazón, hígado, pulmones, sistema nervioso central, riñones y tracto gastrointestinal.13
Actualmente las operaciones valvulares cardíacas requieren de la apertura de las cámaras del corazón, y por consiguiente no pueden ser realizadas sin el uso de la máquina de CEC; sin embargo, sí pueden ser realizadas con perfusión coronaria continua y el corazón latiendo, técnica que aún cuando no está exenta de los efectos perjudiciales propios del bypass cardiopulmonar, puede evitar la isquemia miocárdica global perioperatoria y la lesión de reperfusión que se observa con las técnicas cardiopléjicas tradicionales, y conserva los beneficios inherentes a la cirugía cardiaca en condiciones de normotermia.
Para determinar la magnitud del daño miocárdico en esta investigación, recurrimos a la determinación sérica de las enzimas tradicionales creatin-kinasa (CK-Total) y su isoenzima MB (CK-MB) tomando en consideración que no son ni perfectamente sensibles ni absolutamente cardioespecíficas. También con el objetivo de evaluar la actividad metabólica del miocardio durante la cirugía realizamos determinaciones de lactato en sangre venosa periférica.
Los resultados demuestran que durante la SVM con CEC siempre ocurren daños al miocardio y al músculo esquelético, independientemente del tipo de protección miocárdica que se utilice, lo cual se evidencia por la elevación de los marcadores séricos de daño celular. Januzzi y colaboradores recientemente en el Massachusetts General Hospital en los Estados Unidos,14 han encontrado también una elevación universal de los marcadores séricos de daño miocárdico en pacientes no complicados después de la cirugía cardíaca.
Las apreciables menores concentraciones séricas de CK-MB durante el período perioperatorio en los pacientes del grupo B en relación con los del grupo A, sugieren un menor grado de lesión o daño al corazón durante la realización de SVM con la técnica de perfusión coronaria continua y el corazón latiendo que con la técnica de parada cardiopléjica cristaloide fría. También las menores concentraciones de lactato en sangre venosa en el grupo B durante el período transoperatorio sugieren una menor actividad metabólica del miocardio en condiciones de anaerobiosis y una preservación miocárdica superior durante la cirugía con el corazón latiendo. Estos resultados son similares a los reportados por varios investigadores, durante la realización de cirugía coronaria con el corazón latiendo sin el uso de CEC.3,15 ]]>
En relación con el comportamiento de otras variables encontramos que durante la realización de la operación el tiempo promedio de pinzamiento aórtico y el de CEC fueron iguales para los pacientes de ambos grupos de estudio, y el tiempo quirúrgico promedio no mostró diferencias estadísticas significativas, lo que constituye un hallazgo interesante en la investigación, pues la SVM con el corazón latiendo supone operar dentro de un corazón en movimiento y con un campo quirúrgico constantemente bañado de sangre, lo cual genera mayor grado de complejidad a la técnica quirúrgica.
La significativa reducción del sangramiento posoperatorio observado en la cirugía coronaria con el corazón latiendo es multifactorial y está relacionado fundamentalmente con la ausencia de utilización de la CEC con su conocida respuesta inflamatoria sistémica generalizada. Se sabe que el contacto de la sangre con las superficies del circuito extracorpóreo, el oxigenador, los sistemas de aspiración, y los filtros determina una reducción importante del conteo de plaquetas, y la trombocitopenia es un factor que está relacionado con el incremento del sangramiento posoperatorio. Al disminuir el sangrado posoperatorio se reduce también significativamente la necesidad de transfusiones de sangre y hemoderivados, y con eso los riesgos inherentes a su utilización. Esto a su vez determina una disminución de la incidencia de complicaciones y una más rápida recuperación posoperatoria del paciente con reducción de los costos relacionados con el procedimiento.16
En nuestra investigación, la disminución de estas variables analizadas en el grupo B con respecto al grupo A no puede explicarse de la misma forma, ya que la cirugía valvular mitral con el corazón latiendo no puede prescindir del uso de la CEC; sin embargo, estos resultados sugieren que la SVM con el corazón latiendo, aún cuando no puede evitar la morbilidad relacionada con la CEC, conserva los beneficios inherentes a la cirugía con perfusión sistémica en condiciones de normotermia que no están presentes con las técnicas tradicionales de cardioplejia química fría y bypass cardiopulmonar hipotérmico.
Actualmente la implantación de una válvula cardíaca artificial permite mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida de un número importante de pacientes, y se considera un tratamiento de rutina en la cardiopatía valvular avanzada. Sin embargo, a pesar de las continuas mejorías en los diseños, todavía no existe la válvula perfecta, y los pacientes portadores de prótesis valvulares cardiacas se hacen acreedores de una nueva enfermedad, derivada de las posibles complicaciones que todas ellas pueden presentar en algún momento de su evolución postoperatoria. Las que aparecen en el posoperatorio inmediato están generalmente relacionadas con la técnica quirúrgica, mientras que las que aparecen más tardíamente están en relación con la disfunción protésica o con el tratamiento anticoagulante.17
Las complicaciones posoperatorias relacionadas con la prótesis valvular que presentaron nuestros pacientes tuvieron una incidencia muy similar a la reportada en la literatura;18 sin embargo, aún cuando no hubo diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos, es importante destacar que en los operados con la técnica de corazón latiendo (grupo B) no hubo ningún caso con endocarditis infecciosa o fuga paravalvular. ]]>
CONCLUSIONES
La sustitución valvular mitral realizada con perfusión coronaria continua y el corazón latiendo bajo circulación extracorpórea normotérmica constituye un método alternativo de protección del miocardio, menos dañino, seguro y fácilmente reproducible, con el que se pueden alcanzar mejores resultados clínicos con respecto a los obtenidos con la técnica tradicional.
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Recibido: 6 de junio de 2008
Aprobado: 3 de agosto de 2008
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Dr. Guillermo Mojena Morfa. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana. Cuba. ]]>