(1) Enfermera especializada en Terapia Intensiva polivalente.
(2) Especialista de I Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar.
(3) Licenciado en Enfermería.
(4) Especialista de I Grado en Oncología.
Palabras clave: DRENAJE, PLEURA, TORACOTOMIA, HEMOGLOBINA
En 1876, Hewett describió el "sello de agua", y en los años 30, Wangensteen recomienda el empleo de la aspiración.1 Overholt crea un sistema de drenaje torácico vigente hasta nuestros días, que tiene básicamente 2 frascos: el sello de agua, que permite la salida de líquido o aire, e impide la entrada del aire al tórax, y el frasco regulador, que compen sa la excesiva presión negativa creada por la bomba aspirativa.
El origen del derrame líquido en la cavidad pleural es múltiple:2,3
a) Las hojas serosas pleurales son traumatizadas por la exposición prolongada, y el repetido raspado de las compresas; esto provoca una pleuritis irritativa y aumenta la trasudación de líquido.
b) El sangramiento provocado por pequeños vasos sanguíneos (capi- lares, arteriolas o vénulas, pequeñas arterias o venas), a partir de: adherencias seccionadas, bordes cruentos musculares seccionados, de la médula ósea costal cuando ocurre una fractura durante la toracotomía, del mediastino expuesto, o del área traumática luego de resecciones pleurales.
En la figura 1 se muestran los valores promedio de la Hb sérica, en los 3 primeros días luego de la operación. Hay una disminución gradual, a veces con anemia ligera a moderada, por la pérdida a través de los drenajes y el hipercatabolismo y hemocateresis de la gran cirugía. Pero la volemia y hemodinamia eran adecuadas, lo que hizo generalmente innecesaria una transfu sión. No hubo relación entre el volumen de líquidos infundidos durante y después de la operación, y la intensidad del drenaje por la sonda pleural.
Fig. 1
En la figura 2 se presenta el volumen promedio de líquido pleural drenado los 3 primeros días. El mayor drenaje ocurre en las primeras 24 horas, con una rápida disminución ulterior.
Fig. 2
Al sumar todo el líquido evacuado por las sondas en los 3 primeros días (figura 3), encontramos un drenaje total generalmente menor de 1,000 mL. Esto sirve de patrón para evaluar qué es lo normal y qué debe considerarse excesivo.
Fig. 3
La concentración hemoglobínica del líquido pleural drenado se muestra en la figura 4, y constituye el parámetro más interesante de esta investigación. La Hb del drenaje era en promedio de sólo 3 g/L al día siguiente de la operación, y se reducía mucho más en días posteriores (hasta por ejemplo 0,04 g/L en un caso).
Como dato adicional, recogimos el número de días transcurridos entre la operación y la retirada de las sondas torácicas: al 2do. día (5 pacientes), al 3er. día (4 pacientes), al 4to día (4 pacientes), al 5to. o 6to. días (3 pacientes). Encontramos criterios variables en cuanto al momento y la forma de retirar las sondas. Pero la esencia del problema es que se retiren cuando ya no se necesiten, pues su permanencia prolongada facilita la infección retrógrada de la cavidad pleural, retarda la deambulación, y ocasiona molestias innecesarias al enfermo.
El volumen acumulado de líquido drenado fue generalmente menor de 1,000 mL (figura 3). Un drenaje escaso es normal, si se excluye una obstrucción de la sonda, la deshidratación o la hipovolemia. Debemos esperar que el drenaje luego de una toracotomía sea menor de 1,000 mL en las primeras 24 horas, aunque no es raro encontrar drenajes de 1,500 y 2,000 mL luego de operaciones ampliadas, sin que esté indicada una reintervención. ]]>
Así, el evaluar la cantidad de líqui do evacuado del hemitórax no basta. Ante un frasco lleno de gran cantidad de líquido rojo, surge el temor a una hemorragia importante. Si la hemodinamia no se altera, debemos evaluar la calidad de ese líquido drenado, o sea, su concentración hemoglobínica (figura 4). Si encontramos una Hb baja, no se trata de una hemorragia, y basta tomar en cuenta el volumen drenado para los cálculos diarios del balance hidromineral. La rápida reducción de la Hb del líquido drenado luego de la operación expresa el cierre de los pequeños vasos sanguíneos seccionados, y el mantenimiento de la producción de líquido por trasudación o exudación al espacio pleural.En resumen, si evaluamos conjunta mente los 3 elementos importantes para la caracterización del drenaje luego de una toracotomía (Hb sérica, Hb del líquido drenado, volumen drenado), encontramos que la Hb en sangre periférica se mantiene bastante estable, mientras que las curvas de volumen drenado y Hb del mismo siguen cursos paralelos y de descenso agudo. Los cambios que analizamos se definen en las primeras 24 horas, en las que ocurre la mayor parte del drenaje torácico.
Por la baja concentración hemoglobínica del líquido de drenaje pleural, aún grandes cantidades producen poca repercusión sobre los parámetros hemodinámicos, si se garantiza una buena hidratación, haciendo innecesarias las transfusiones. La evaluación del sangramiento posoperatorio debe ser dinámica. Si existen dudas ante un drenaje abundante, la determinación de la Hb del líquido contribuirá a tomar una decisión.
Enf. Aliusha Cruz Pérez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. 29 y F, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>