Evaluación funcional y anciano frágil

Functional evaluation and the fragile elderly

Caridad Llanes Betancourt^I

^I Máster en Geriatría y Gerontología. Asesora de Post grado. Profesora Auxiliar Universidad Médica Calixto García. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>  

RESUMEN

La evaluación funcional en las diferentes edades es la resultante de la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y sociales, constituye probablemente el reflejo más fiel de la integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento. La valoración geriátrica integral (VGI) o valoración geriátrica exhaustiva es «un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario», diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos. Para el presente número de la revista se realizó una búsqueda de información sobre el tema. Se puso de manifiesto que la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o muerte. Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados de alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio), enfermedades agudas o crónicas (conocidas o no), factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores económicos), factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales). El instrumento fundamental para la valoración de la fragilidad del anciano es la VGI y se deberá efectuar en todos los niveles asistenciales, tanto en pacientes ingresados como en la comunidad.

Palabras clave: Evaluación funcional, anciano frágil, envejecimiento, geriatría.

ABSTRACT

The functional evaluation at different ages is the result of the interaction of biological, psychological and social elements, it is probably the most faithful reflect of the integrity of the individual along the aging process. The comprehensive geriatric assessment (CGA) or exhaustive geriatric assessment is "a diagnostic multidimensional and interdisciplinary process designed to identify and quantify the physical, functional, psychical and social problems the elderly may present aimed at developing a treatment scheme and follow-up of such problems, as well as the optimum utilization of resources to face them". Information on this topic was searched for this issue of the journal. It was proved that fragility results from the reduction of the reserve capacity that leads to disability and triggers the institutionalization or death. The main risk factors for fragility would be a compendium of the problems derived from alterations of balance and walking due to multiple disabilities (sensorial systems, muscular response, balance), acute or chronic diseases (known or not), risk factors as regards abuses (lyfe styles, social factors, economic factors), and factors connected with disuse (inactivity, immobility, nutritional deficitis). The fundamental tool for evaluating the elderly's fragility is CGA, and it should be carried out at all the health care levels, not only in admitted patients, but also in the community.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente. Podría también definirse como todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte.

Es difícil determinar el momento en que este se inicia, algunos autores consideran que se manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad, alrededor de los 30 años en el hombre.¹

Probablemente, el envejecimiento (al contrario del crecimiento) no es un fenómeno genéticamente programado. En la actualidad el período de vida del ser humano se cuantifica con un máximo de 120 años, cuando los fenómenos intrínsecos del crecimiento y del envejecimiento se desarrollan en un medio adecuado. De no ser así, la duración cronológica de la vida humana se reduce proporcionalmente, aún cuando el espacio biológico sea en todos los individuos el mismo. Se comprende como espacio biológico la totalidad de ciclos completos de actividades celulares o de órganos que un individuo realiza desde que nace hasta que llega a su muerte fisiológica. Cuando se agota sucede la muerte. ]]> Si se quiere hacer del envejecimiento una experiencia positiva, una vida más larga debe ir acompañada de oportunidades continuas de autonomía y salud, productividad y protección.

Las actividades de la vida diaria y la capacidad funcional se desarrollan desde edades tempranas de la vida. Al nacer somos totalmente dependientes y progresivamente andamos, controlamos los esfínteres, aprendemos a comer solos, nos peinamos, por lo que cubrimos las actividades llamadas básicas para la vida y posteriormente desarrollamos las llamadas instrumentadas y complejas.

El desarrollo de la vida, la capacidad funcional y la longevidad deben ir acompañados de una adecuada salud, pues sin esta condición hay, a medida que se envejece, alta probabilidad de acercarse a la dependencia por una limitación no controlada que nos lleve a la discapacidad en cualquier orden. Es por ello que en vistas del avanzado envejecimiento poblacional que estamos enfrentando en estos tiempos en el mundo, en particular en América Latina y muy especialmente en Cuba, la OMS ha propuesto la búsqueda de un envejecimiento activo y saludable, pero para ello nos tenemos que preparar desde edades tempranas y así lograr alcanzar las llamadas edades extremas con buenas condiciones físicas, psíquicas, sociales y funcionales.

DESARROLLO

La consideración psicosocial del anciano nos lleva a plantear que los cambios propios del proceso de envejecimiento ocurren desde cuatro perspectivas:

- Cambios biológicos: todos los cambios orgánicos que afectan sus capacidades físicas, asociadas a la edad.

- Cambios psíquicos: cambios en el comportamiento, cognición, afectividad, auto percepción, conflictos, valores y creencias.

- Cambios sociales: relacionado con las demandas, necesidades, aportes, en íntima fusión con las redes formales e informales donde se puede valorar la repercusión del adulto mayor en la familia y en su comunidad.

Por tanto se puede plantear que el envejecimiento sano es aquel en que se observa sólo el decremento funcional, donde ni la edad ni la enfermedad, ni factores ambientales o adversos del estilo de vida complican o acrecientan el deterioro. Esto representa una mayor reserva fisiológica y menor riesgo de enfermedad. Implica cambios prevenibles o reversibles en el proceso de envejecimiento.

De esta manera puede afirmarse que anciano sano es «aquel sujeto con capacidades funcionales y reserva funcional que le permiten desarrollar una vida activa acorde a su edad y entorno con alteraciones funcionales en el límite entre lo «normal» y lo «patológico», en equilibrio inestable y con adaptación a los trabajos funcionales de acuerdo a sus posibilidades reales de rendimiento».

Sin embargo, la pendiente de la declinación a lo largo del curso de la vida está determinada en gran parte por factores externos, tales como hábito de fumar, la nutrición poco adecuada o la falta de actividad física, por mencionar sólo algunos de los factores relacionados con los comportamientos individuales. La declinación natural en la función cardiaca, por ejemplo, puede acelerarse a causa del hábito de fumar, dejando al individuo a un nivel de capacidad funcional más bajo de lo que se esperaría normalmente para la edad de la persona. La etapa de la llamada edad crítica para muchos autores, que está comprendida en las décadas de los 40 y 50 es una etapa de la vida a la que se debe arribar en condiciones óptimas de capacidad funcional y de salud para de esta forma lograr, por decirlo de alguna manera, mermar las llamadas pérdidas que hasta hoy irremediablemente ocurren en todos los sistemas organismales en las edades avanzadas.

La declinación también puede acelerarse a causa de factores externos y ambientales, tales como la contaminación ambiental, la pobreza, la falta de educación, etcétera; sobre los cuales el individuo puede tener poca o ninguna influencia. Ambos pueden ser influenciados mediante políticas e intervenciones.

Las especiales características del paciente geriátrico, en el que confluyen por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con el declinar paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad y, por otro lado, la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica o biológica utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.^2,3

Además de las citadas particularidades de la evaluación del anciano en el aspecto físico, biológico o fisiopatológico, el paciente anciano está expuesto a múltiples problemáticas consustanciales con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomédicos derivan de los aspectos cognitivo, emocional, funcional y social que deberán ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral de toda su problemática, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de la interacción de las citadas carencias que magnificarán frecuentemente sus consecuencias.

Efectuada la evaluación y conocida la situación de las diferentes áreas y en su resultado conjunto, podremos diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento o lo que es lo mismo la mejor calidad de vida del anciano que es el fin último de la geriatría.

El convencimiento de la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico llevó a la Dra. Marjory Warren en los años 40 a establecer un programa de detección sistemática de problemas geriátricos que, en muchas ocasiones, eran tratables con resultados tan alentadores, que contribuyó de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. ]]> Estos programas de valoración fueron extendiéndose y generalizándose para implantarse en la mayoría de los países desarrollados, trascendiendo además el ámbito hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el ámbito ambulatorio y de atención domiciliaria.¹

Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicación de los programas de valoración anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EE.UU, demostrando su utilidad en parámetros como la reducción de la mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización y algo tan importante hoy en día como es el ahorro de recursos económicos o una mejor utilización de los mismos.¹

La valoración geriátrica integral

La valoración geriátrica integral (VGI) o valoración geriátrica exhaustiva es «un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario», diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos.^1-5

Se ha de resaltar el carácter multidimensional de la citada valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria, con la posible participación de diferentes profesionales, médicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso psiquiatras o psicólogos si se considerase necesario.

Actualmente se considera la VGI como la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico global en que se basa la clínica geriátrica en todos los niveles asistenciales, aceptada su utilidad universalmente, incluido nuestro país.⁴

La valoración para ser útil, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los determinados planes o tratamientos instaurados. Diversos estudios, en particular, un famoso meta-análisis efectuado en 1993 (Urbina Torija JR, Larrañaga M, Zurriaga O, Vega T, García MA, Gil M. Prevalencia de fragilidad en el anciano en las consultas de atención primaria. Sesión espontánea. Diez años de redes de médicos centinela en España) incluyendo los 28 ensayos controlados publicados hasta ese año, parecen demostrar incuestionables ventajas con respecto a la mortalidad, disminución de la institucionalización y otros:

- Mayor precisión diagnóstica.

]]> - Reducción de la mortalidad.

- Mejoría del estado funcional.

- Utilización correcta de recursos.

- Disminución de institucionalización.

- Disminución de hospitalización.

La fragilidad en el anciano

En general, entendemos por fragilidad, aquello que puede deteriorarse con facilidad y sin duda, es esta una condición, que los que nos dedicamos a la atención geriátrica, observamos con frecuencia en nuestros pacientes.⁴ (Urbina Torija JR, Larrañaga M, Zurriaga O, Vega T, García MA, Gil M. Prevalencia de fragilidad en el anciano en las consultas de atención primaria. Sesión espontánea. Diez años de redes de médicos centinela en España).

Si en los años 60-70 se iniciaron las bases de la valoración geriátrica y en los 80 se demostró la utilidad de la VGI, en la década de los 90 el interés se concentra en la evaluación de la fragilidad de los ancianos. ]]> La definición de fragilidad en el anciano no está consensuada, diversos autores utilizan variados conceptos para concretarla, por lo cual se hace necesario una unificación universal de criterios para acotarla.

Entre las definiciones más valoradas citaremos la de Buchnerque que considera «el estado en que la reserva fisiológica está disminuido, llevando asociado un riesgo de incapacidad». Por medio de la detección de la fragilidad y mediante medidas diagnósticas terapéuticas y rehabilitadoras se trataría de evitar la discapacidad.

El otro concepto de fragilidad defendido por Brockerhurst se basa en el «equilibrio precario entre diferentes componentes, biomédicos y psicosociales, que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte».

De una forma u otra la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o muerte.

Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados de:

- El envejecimiento biológico. Alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).

- Enfermedades agudas o crónicas (conocidas o no).

- Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores económicos).

- Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales).

CONSIDERACIONES FINALES

La participación periódica en actividades físicas moderadas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfermedades crónicas en las personas mayores sanas o con enfermedades crónicas, mejora la salud mental y suele favorecer los contactos sociales. El hecho de mantenerse activas puede ayudar a las personas mayores a continuar con sus actividades de la vida diaria de la forma más independiente posible y durante el mayor período de tiempo. También se obtienen ventajas económicas cuando las personas mayores están físicamente activas, pues los gastos médicos se reducen considerablemente. A pesar de todo, una gran proporción de personas mayores son ancianos frágiles con discapacidades, los que tienen una mayor probabilidad de estar inactivas y de representar una falla en la integración de los órganos y sistemas sociales requeridos para mantener la independencia. La evaluación geriátrica funcional permite la evaluación de estos ancianos y aplicar intervenciones oportunas para disminuir el morbo mortalidad y aumentar su funcionalidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ]]> 1- OMS. Cambios en órganos, tejidos y células por el envejecimiento. Información general. 55 ^a Asamblea Mundial de la Salud; 29 de abril de 2002.

2. El proceso de Envejecimiento. Cambios en órganos, tejidos y células por el envejecimineto - Información general. Disponible en: duenas@teleline.es

3. Vejez saludable e incapacidad funcional en la población anciana de Canarias. Gaceta Sanitaria Revista Española de Salud. 1999.13(90):9025.

4. Redín J M. Evaluación del paciente geriátrico y concepto de fragilidad. Servicio de Geriatría. Hospital de Navarra. Pamplona; 2007.

5. Gómez Rinessi JF, Saiach S, Lecuna N. Envejecimiento. Revista de postgrado de la cátedra vía medicina. 2000;100:21-3.

Bibliografía consultada

- Programa anual 2002-2003 de formación continuada acreditada para médicos de atención primaria. Valoración geriátrica. Medicina geriátrica argentina. Disponible en: info@medicinageriatrica.com.ar

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Recibido: 20 de febrero de 2008.
Aprobado: 4 de marzo de 2008.

Lic. Caridad Llanes Betancourt. Facultad de Ciencias Médicas Calixto García. La Habana, Cuba. E-maiI: caryllanes@infomed.sld.cu ]]>