Palabras clave: CUIDADO TERMINAL; REVELACION DE LA VERDAD; RELACIONES MEDICO-PACIENTE; MEDICOS DE LA FAMILIA; FAMILIA.
En un trabajo anterior analizábamos las múltiples causas por las que puede demorar el diagnóstico oportuno y planteábamos que éstas eran la actitud del paciente con respecto a la medicina y la severidad de la enfermedad y del riesgo al cual el individuo expone su vida o su salud1
Ahora queremos hacer algunas consideraciones sobre el paciente al que se le ha hecho el diagnóstico de una enfermedad en estadio terminal donde el riesgo de su vida es máximo.
Es importante iniciar el análisis teniendo en cuenta lo que consideramos son los 3 factores fundamentales en esta situación: el médico, el paciente y la familia, además, de los cuidados terminales.
Creemos que la primera situación que se debe analizar es la del médico. Aquí hay que considerar si ya el diagnóstico fue hecho en otra institución, generalmente en la atención secundaria, o si realmente le corresponde al médico de la familia enfrentar la información por primera vez, para lo que debe entrar en la contradicción con su función y responsabilidad de curar y la frustración de no poder hacer nada ante el paciente, lo que creará gran ansiedad al profesional. ]]>
Resulta ineludible entrar en el controvertido tema de si se debe o no informar al paciente directamente acerca de la verdad de su afección. En tal sentido, debemos primero cuestionarnos hasta qué punto la verdad sea más dura o más traumatizante que la decepción o proporcionarle al paciente una situación de vacuidad existencial al mentirle. Muchos aspectos debe considerar el profesional al enfrentar esta difícil situación: la edad del paciente, su profesión, su situación social; si el problema actual es consecuencia de otro existente con anterioridad, cuál es el grado de extensión de la enfermedad, si el proceso es activo o estable y la forma de progresión de éste, etcétera.Así se puede tener una idea del paciente y de sus necesidades para saber cómo enfrentar el problema. El facultativo, acostumbrado a brindar diagnósticos concluyentes, se torna en este caso en mensajero "responsable" de la situación del paciente, por lo que se siente en desventaja y en una situación incómoda.
Es evidente que las consecuencias psicológicas desempeñan una función importante en la vida posterior del paciente en la que él siente que no tiene recursos disponibles para enfrentarlas.
El facultativo debe tener siempre presente que lo primero que no debe hacer es daño: Primun non no sere, máxima que rige nuestra profesión desde la antigüedad.
Si se toma la decisión de no dar el diagnóstico, de alguna forma el paciente acabará por conocerlo, aunque luego venga la etapa de negación. De aquí una de las primeras conclusiones que debemos incorporar: la verdad puede sostenerse siempre planteándola con algún optimismo, con esperanzas. La mentira es un insulto para los pacientes y éstos pueden llegar a considerar al médico como inepto en su profesión, además de la inquietud ocasionada que es siempre peor que la misma enferme dad.
Debemos recordar que la medicina, además de una ciencia, es un arte. Debemos ser capaces de mejorar la situación y saber escuchar al paciente. Cuando éste conoce su enfermedad por parte del médico de la familia, se crean las mejores condiciones de interrelación, y es más probable poder brindarle esperanzas. Si se pregunta a un paciente sus conocimientos acerca de su afección, el médico de la familia abre muchas perspectivas de saber cómo enfrentar la situación y saber con exactitud lo que el paciente desea conocer. Así se logra llevar a la convicción de que la vida tiene significado aún en los momentos terminales de ésta.2,3
Conjuntamente con la situación del médico, se han comentado aspectos de interés en relación con el paciente. Lo más frecuente que se crea en él es una actitud altamente ansiosa con tendencia a la depresión, una elevada demanda de atención, una anticipación pesimista de futuro. De hecho, con mucha frecuencia, el paciente puede tener información equivocada.4 En este sentido, el conocimiento de la enfermedad y de cómo participar activamente en el tratamiento, favorecen los sentimientos de control de la persona y se consideran premisas fundamentales para lograr el equilibrio emocional y la motivación en el paciente para el tratamiento médico.4 Los sentimientos de control de la enfermedad favorecen la autovaloración positiva del paciente, y ofrecen sentimientos de seguridad y confianza. El desconocimiento y la incertidumbre son enemigos del buen enfrenta miento y proporcionan más ansiedad, depresión, agresividad y conductas inapropiadas.
Un aspecto determinante debe ser la convicción de que los problemas en la atención primaria nunca son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales,5 por lo que la interconsulta, en el momento oportuno con la especialidad pertinente, es una habilidad esencial para el médico de la familia para poder enfrentar esta situación.
El miedo a la muerte, la pérdida del esquema familiar, son aspectos siempre presentes y que se deben tener en cuenta. Pero también hay modificaciones o pérdida de la imagen corporal en caso de cirugía invalidante, amputaciones, etcétera. Algunos ven su enfermedad como un castigo por algo que hicieron mal; de ahí la importancia de lo que señalamos inicialmente de ofrecer una solución optimista que excluya esta apreciación.6,7
Siempre debemos tener presente que la negación es la forma más frecuente de la cual el paciente se protege de la realidad. Es un mecanismo que el médico debe aceptarlo, por supuesto, dentro del conjunto de medidas y de aspectos que se deben tener en cuenta en la atención al paciente en esta etapa. ]]>
Por último, enfocaremos a la familia. Esta también debe estar informada acerca de la afección del paciente, de manera tal que comprenda lo que está sucediendo y brinde una ayuda que es muy valiosa, para que el paciente no se sienta abandonado, pero tampoco excesivamente protegido.8La familia, al igual que el paciente, pasa por las distintas fases de la enfermedad. Siempre que se menciona a un paciente en estadio terminal se piensa en un anciano, pero debemos recordar que no deben excluirse a los niños y aquí la situación se acentúa más en las reacciones que suelen sucederse: ansiedad, frustración y resentimiento. Debemos valorar muy bien y ser cuidadosos cuando se brinda la información que puede llegar a ocasionar una catástrofe familiar.
La familia también es de valiosa ayuda en los cuidados terminales del paciente y en el control del alivio de los síntomas, aspectos que el médico debe tener muy presente. El control de los síntomas físicos por parte del médico y de la enfermera de la familia, no quedarían completos sin la participación de la familia.
Hasta aquí llegamos en algunas reflexiones en torno a un problema tan difícil como es el trato del paciente en etapa terminal. No hemos pretendido agotar el tema, sino simplemente iniciar lo, por cuestiones también de tiempo y extensión se han excluido otros aspectos que pueden analizarse, pero el funda mental sí lo hemos analizado y creemos importante añadir que no es hacerlo lo que más preocupa, sino cómo hacerlo; siempre tratando de buscar un equilibrio entre la negación —casi siempre presente en el paciente— y la realidad que debe enfrentar. Entre el médico, el paciente y la familia está el núcleo fundamental de la conducción de estas personas. Sabernos acercar a ellas con amabilidad y esperanza es nuestra principal función, es esta etapa donde la vida no ha perdido todo su significa do.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico Docente "Jorge Ruiz Ramírez". Calle 25 No. 5414 entre 54 y 56, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
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