0864-2125 0864-2125 S0864-21251997000300010 Cuba 00 06 1997 00 06 1997 13 3 276 281

 

Climaterio: estrategia terapéutica integral

Yolanda Cruz Oviedo, Miguel Lugones Botell y Orestes Quesada Lemus

RESUMEN: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura disponible sobre el enfoque terapéutico del climaterio, hormonal y no hormonal. Se revisaron textos, revistas y monografías comprendidas entre los años 1990 y 1995. Coincidimos con los autores que plantean que la terapéutica hormonal de reemplazo para las pacientes que mantienen útero, debe ser del tipo combinado, con la adición de progestágenos, y que los estrógenos de elección son los conjugados, y el estradiol. La vía de administración que se prefiere es la oral. Concluimos que es muy importante la atención integral de estas pacientes y que deben conocerse los riesgos que implica la terapéutica estrogénica.

Descriptores DeCs: CLIMATERIO/fisiología; ESTROGENOS/uso terapéutico; PROGESTERONA/uso terapéutico; ESTRADIOL/uso terapéutico.

A principio del actual siglo, el lapso de vida después de la menopausia, no pasaba de 5 años como promedio, anunciaba el ocaso de la vida. En la actualidad transcurren muchos años en la etapa del climaterio, por ello reviste gran importancia la atención médica de estas mujeres.

De acuerdo con lo que deseamos para las mujeres climatéricas es un enfoque terapéutico integral, pues sólo así se logrará el propósito de que durante esos años la mujer tenga una calidad de vida adecuada, por lo cual la terapéutica debe abarcar factores afectivos, sociales, nutricionales y físicos, pues todos inciden en esta etapa de la vida femenina, sin olvidar los problemas de salud más frecuente que se presentan en la mujer climatérica, aunque se considera por todos una etapa fisiológica o lo que significaba para los griegos "el peldaño de una escalera".1

Tratamiento hormonal de reemplazo

Está planteado desde hace varias décadas, fundamentalmente, la estrogenoterapia, pero en 1970 Deborah Grady y otros. en sus trabajos, señalan los efectos terapéuticos beneficiosos de las combinaciones entre agentes estrogénicos y progestacionales, pero aún es un área de interés y controversias.2

Evidencias recientes indican que la adición de progesterona, ya sea cíclicamente o continuamente, protegería contra la estimulación estrogénica desfavorable sobre el endometrio, sin reducir los efectos beneficiosos sobre el corazón o el sistema esquelético.

No existen bases para el uso profiláctico de la terapéutica hormonal, pero su indicación en mujeres sintomáticas y en las que tienen factores de riesgo conocido para la osteoporosis y aterosclerosis es poco discutido. Esta terapéutica contribuye a la prevención de la atrofia urogenital y en general produce una sensación de bienestar en la mujer que presenta síntomas durante el climaterio. La estrogenoterapia simple estaría contraindicada en las pacientes con útero intacto, por los riesgos que comporta su uso. Están absolutamente contraindicadas en las pacientes con enfermedad hepática activa, enfermedad tromboembólica activa y sangramiento genital de causa no precisada. En pacientes con útero, debemos combinarla con agentes progestacionales.3,12

]]> El enfoque terapéutico relacionado con la osteoporosis debe valorar los factores de riesgo, sobre todo en la mujer premenopáusica alrededor de los 40 años, pues esta enfermedad debe prevenirse; una vez establecida, el tratamiento es poco efectivo. La combinación con los agentes progestacionales es beneficiosa también para prevenir la osteoporosis, pues ello disminuye el índice calcio-creatinina, lo cual indica una retención de calcio.4,1

De las progesteronas, el preparado más usado es el acetato de medroxiprogesterona, que puede ser administrado de forma cíclica o continua.

Los agentes estrogénicos más usados son los estrógenos conjugados, por vía oral. Se ha observado que el uso de la vía transcutánea (parches) no modificaría el metabolismo lipídico, la vía vaginal se considera beneficiosa sobre todo en la atrofia urogenital.5,3

Terapéutica con estrógenos y progesteronas

Los estrógenos conjugados son los más usados. En caso de pacientes sin útero se puede administrar sólo en dosis de 0,625 mg a 1,25 mg diariamente por 21 a 25 días de acuerdo con la severidad de los síntomas y la tolerancia de la paciente.

Si están asociadas las cefaleas con el uso de los estrógenos, se recomiendan analgésicos no opiáceos.

Pueden aparecer edemas, y si son intensos se indican diuréticos (tipo tiacidas).

En las pacientes que mantienen el útero se combinan los estrógenos con progesteronas y hay diferentes esquemas de tratamiento.

  1. Estrógenos conjugados 0,625 mg diarios durante los primeros 25 días del mes.
  2. Acetato de medroxiprogesterona (provera) 10 mg diario del día 14 al 25 del ciclo.
  3. En pacientes que menstrúan, se comienza el quinto día del sangramiento menstrual.
    4. ]]> En casos de mujeres posmenopáusicas, éstas pudieran presentar hemorragias por supresión, por lo que se usarían de forma continua.6

Existen algunos preparados que pueden usarse, por ejemplo: Progyluton oral (presentación comercial que contiene estrógenos y progesterona) y 11 tabletas con valerianato de estradiol 2 mg y 10 tabletas con 0,5 mg de norgestrel y 2 mg de valerianato de estradiol.

Terapéutica continua

Pueden utilizarse dosis menores.6,7 Se usan estrógenos conjugados, 0,625 mg y 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona.

Entre los 4 a 6 meses, por lo general desaparece el sangramiento.

Para las pacientes que no puedan usar estrógenos, se indican dosis mayores de progesterona: 150 mg por vía intramuscular de acetato de medro-xiprogesterona cada 3 meses o 20 mg diarios por vía oral.

Todas estas pacientes deben ser sometidas a exámenes periódicos ginecológicos, incluyendo las mamas.

Se señala que de los derivados de la progesterona, el más usado es el acetato de medroxiprogesterona, pero existen otros preparados como son los que contienen noretindrona y que se presentan por el nombre comercial de norlutín, norlutate y el aygestín en tabletas de 5 mg, y se ha señalado que media tableta protege de los efectos estrogénicos sobre el útero.

Ventajas de la estrogenoterapia de reemplazo8

  1. Resuelven los síntomas neurovegetativos, sobre todo los calores.
  2. Mejoran la sexualidad.
    3. ]]> Retardan la pérdida de la masa ósea después de la menopausia, favorecen la formación de los osteoblastos.
  3. Previenen las enfermedades cardiovasculares al aumentar los niveles de HDL - colesterol y disminuir los niveles sanguíneos de LDL - colesterol.

Riesgos del tratamiento hormonal con estrógenos

Todavía actualmente persiste la controversia sobre si hay incremento o no sobre el riesgo en cuanto al cáncer de mama. Se plantea que puede estar en relación con la duración del tratamiento. En caso de las mujeres con factores de riesgo consideramos que deben ser vigiladas más estrictamente.

  1. Debe evitarse su uso en mujeres con factores de riesgo para las enfermedades hepáticas y de la vesícula biliar.
  2. Su efecto sobre el cáncer de útero es discutible, algunos autores señalan que este cáncer es menor en las mujeres que utilizaron estrógenos y progesteronas que entre las mujeres sin terapéutica hormonal estrogénica. Toda mujer antes de comenzar esta terapia debe ser bien informada sobre las ventajas y desventajas.
  3. Sugerimos que en las pacientes con útero, además de las investigaciones establecidas, debe indicársele una prueba con progesterona, pues esto nos ayudará a descartar un endométrico efector.
  4. Es importante insistir que el objetivo de la terapia hormonal es modificar la vejez de la mujer otorgándole mejor calidad de vida y mayor longevidad.

Terapéutica medicamentosa no hormonal

Va dirigida sobre todo a los síntomas neurovegetativos y de ellos al más frecuente, los sofocos. Se puede indicar a las mujeres que no pueden usar estrógenos.1,7,12

    ]]> Clonidina: no altera el cuadro endocrino del climaterio, pero alivia gran parte de los síntomas neurovegetativos. Es un agente Alfa-adrenérgico de acción central, puede producir mareos y no está contraindicado en pacientes hipertensos. Se utilizan dosis de 0,1 mg 3 veces al día y pueden llegar a 0,2 mg.
  1. Veralipride: actúa sobre la dopamina, es un antidopaminérgico. La dosis es de 200 mg diarios.
  2. Bromocriptina (dopaminérgico): rebaja la prolactina, pero no aumenta la LH. Se emplea en dosis de 2,5 mg 2 veces al día y su nombre comercial es parlodel.
  3. Naloxona: antagonista de los opiodes (antiendorfínica). Se presenta con el nombre de clorhidrato de naloxona y se administra en dosis de 0,4 a 0,8 mg por vía intramuscular.
  4. Metoclopramida: es un potente antidopaminérgico. Se indican 10 mg diarios.
  5. Sulpiride: 50 mg diarios.

Todos los antidopaminérgicos al suprimir el freno dopamínico a la prolactina, producen hiperprolactinemia y ésta indirectamente rebaja la LH y por tanto, alivia los sofocos.

Por su importancia, se deben precisar otros elementos terapéuticos que se abordan para la prevención de la osteoporosis.4,10

    1. Ejercicios. Pueden consistir en caminatas durante 45 a 60 minutos, de 3 a 5 veces por semana.
      2. ]]> Ingestión adecuada de calcio para mantener el balance cálcico y prevenir pérdidas óseas. Se debe consumir 1 g diario de calcio elemental en las mujeres con factores de riesgo y debe tomarse antes de la menopausia. Es útil comenzar su ingestión en las mujeres con edad alrededor de los 40 años, excepto en mujeres con antecedentes de litiasis renal. Los suplementos de calcio deben tomarse con los alimentos.
    2. Deben evitar el tabaco y disminuir la ingestión de bebidas alcohólicas.
    3. Es importante que todas estas medidas terapéuticas sean apoyadas por una dieta adecuada de aproximadamente, 1 400 a 2 000 cal diarias. Es importante su composición, no debe tener exceso de proteínas, no exagerar las grasas. Debe consumir granos enteros, frutas, vegetales y menos sal. Las altas dosis de cafeína son perjudiciales.
    4. Hay otros aspectos emocionales que debemos enfocar en la mujer climatérica que son los relacionados con la sexualidad. Muchas de ellas consideran que cesó su vida sexual al acabar la vida reproductiva, pues en esta etapa los hijos abandonan el hogar y es de todos conocido el síndrome del nido vacío; otras no tienen compañero, pues los hombres de su edad pueden tener problemas sexuales o son más difíciles de encontrar, hay una variación en cuanto a la sexualidad. Estos son los elementos afectivos.

Elementos biológicos

En esta etapa, por las características endocrinas que presenta, el problema más frecuente durante las relaciones sexuales es el resecamiento y la sensibilidad vaginal; como resultado, las relaciones sexuales de penetración pueden ser dolorosas, aunque sexualmente la mujer responda y pueda llegar fácilmente al orgasmo con la estimulación del clítoris.9,11

Por todo lo que ocurre en esta etapa de la vida se les debe orientar que el coito no es el único medio de expresión sexual y resaltar la importancia de las caricias precoitales, que contribuirían a mejor satisfacción.

Se les puede orientar, además, el uso de cremas y lubricantes vaginales, que contengan estrógenos. Debe ser consultado con el médico.

Se aconsejan los ejercicios de Kegel que se consideran útiles para lograr más fácil el orgasmo y contribuyen a evitar la incontinencia urinaria a los pequeños esfuerzos.

]]> Para finalizar, queremos recordar que es necesaria la atención integral de estas mujeres, pues en el año 1993 existían en el país 671 605 mujeres entre las edades de 40 a 45 años, o sea premenopáusicas y dado el aumento en la esperanza de vida de la población, no es difícil interpretar que la población femenina climatérica alcanzará cifras importantes, por lo que sería muy beneficioso que todos los médicos estuviéramos preparados para brindarles una atención que logre en ellas un estilo de vida de mayor calidad.

En este trabajo hemos querido modestamente actualizar en forma resumida la terapéutica sobre el climaterio.

SUMMARY: A bibliographic review of he literature available on the hormonal and non hormonal therapeutic approach of climateric was made. Texts, journals and monographies from 1990 to 1995 were reviewed. We agree with the authors who state that the replacement hormonal therapeutics for those patients keeping their uterus should be combined, with the addition of progestogens, and that the estrogens of election are the conjugated ones and estradiol. The oral route is preferred in this case. We conclude that is very important the comprehensive attention to these patients and that the risks of estrogenic therapeutics should be known.

Subjects headings: CLIMATERIC/physiologic; ESTROGENS/therapeutic use; PROGESTERONE/therapeutic use; ESTRADIOL/therapeutic use.

Referencias bibliográficas

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  6. Gant FN, Cunningham FG. Manual de Obstetricia y Ginecología. México, Editorial El Manual Moderno; 1993;247-51.
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  11. Laury G. Cómo vivir su sexualidad. México Editorial: El Manual Moderno; 1990:119-24.
    12.

Recibido: 26 de noviembre de 1996. Aprobado: 20 de enero de 1997.
Dra. Yolanda Cruz Oviedo. Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán, Hospital Clinico-quirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Calle 26 y Boyeros, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

]]> 1990 243-54 1993 10 1129-37 1992 10 33-45 1993 15 985-92 1992 7 166- -80 1993 247-51 1993 176-84 1991 20 47-53 1995 9 89-97 1992 7 327-43 1990 119-24