Trabajo de Revisión

Factores esenciales en la medición clínica de la tensión arterial

RESUMEN: La medición clínica de la tensión arterial es un proceder clínico sencillo, barato y útil, tanto para el diagnóstico de la hipertensión arterial como para el seguimiento de los pacientes hipertensos. Durante dicha medición se debe tener en cuenta una serie de factores esenciales. Se puntualizan en este sentido, tanto los factores que son inherentes al paciente, como al equipo y la técnica utilizados. También se hace referencia a situaciones clínicas especiales que pueden conducir a una medición incorrecta de la tensión arterial y al modo de proceder en tales casos.

Descriptores DeCS: DETERMINACION DE LA PRESION SANGUINEA/métodos.

La hipertensión arterial (HTA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por sus efectos directos sobre la producción de enfermedad cardíaca y vascular.¹ Por lo tanto, es de suma importancia en cualquier paciente determinar correctamente sus cifras de tensión arterial (TA). En este sentido, tanto la sobreestimación como la subvaloración de la TA pueden conducir a indicar un tratamiento no exento de riesgos en el primer caso, como a privar de una terapéutica esencial en el segundo caso.

La medición de la TA con el esfigmomanómetro aneroide o el de mercurio ha sido y seguirá siendo una técnica sencilla, barata y útil para el diagnóstico de la HTA, no obstante la utilización de métodos más modernos como la monitorización ambulatoria.²

Cualquiera de los métodos para medir la TA tiene sus ventajas y limitaciones. Sin embargo, la medición clínica de ésta puede mejorar si se tienen en cuenta factores inherentes al paciente, así como al equipo y a la técnica utilizados en dicha medición.

Factores en relación con el paciente

Se deben tener en cuenta tanto la postura del paciente como las circunstancias ambientales que rodean a éste.

1. El paciente debe estar sentado tranquilamente, relajado, con la espalda apoyada y con el brazo también apoyado y al nivel del corazón. Se recomienda que el paciente permanezca 5 minutos en esta postura antes de que se proceda a la lectura de la TA.^3,4
]]> No haber fumado ni tomado café desde al menos 30 minutos a una hora antes de la medición.^3,5
2. Otros factores como el dolor y la distensión vesical pueden falsear los valores de la TA.⁶
3. Es importante preguntar al paciente sobre el uso de estimulantes adrenérgicos, por ejemplo: gotas nasales y oculares que contienen fenilefrina.³
4. El medio ambiente debe estar exento de ruidos y con una temperatura agradable.⁴

Factores en relación con el equipo de medición

Existen determinados parámetros relacionados con el equipo utilizado para medir la presión sanguínea, los cuales son muy importantes conocer para evitar falsas mediciones de ésta.

0. La anchura y la longitud del brazal. Un brazal muy estrecho y de longitud muy corta puede dar una cifra falsamente elevada de la TA. Por el contrario, un brazal muy largo puede subestimar la TA. Una buena medición requiere que el brazal cubra las 2/3 partes de la longitud del brazo y que el manguito inflable tenga una longitud suficiente para ceñir el 80 % del perímetro braquial.⁶ Existen tablas que permiten hacer correcciones de la lectura de la TA relacionando la circunferencia del brazo del paciente y la anchura del manguito inflable (tabla). La cifra de TAS o de TAD se corrigen sumando o restando el valor que aparece en la tabla (en mmHg) para la circunferencia del brazo (en cm) y el tamaño del manguito (anchura) utilizado para la medida de la TA. Por ejemplo, si esta última fuera 170/105 mmHg con un manguito de 12 cm de ancho en un paciente con un perímetro braquial de 40 cm, la cifra real de TA sería 160/98 mmHg (TAS: 170 - 10 y TAD: 105-7). En el orden práctico, la circunferencia teórica del brazo debiera ser idéntica al producto 2,5 por la anchura del manguito, o de otra forma, la anchura del manguito inflable debe ser equivalente a un 40 % del perímetro braquial.^7,8 Se consideran sin importancia desviaciones de este último que no superen el 7 % del perímetro teórico, pues el valor de la TA no se afectará más allá de 2 mmHg.⁸
1. El esfigmomanómetro debe ser calibrado cada 6 meses.^3,9
2. La columna de mercurio o la aguja debe estar en la posición cero y debe descender libremente cuando se comienza a reducir la presión.⁷

* Tensión arterial sistólica. ** Tensión arterial diastólica. Fuente: Tomado de Coca A. y De la Sierra.⁸ (Pn cortesía).

Factores en relación con la técnica utilizada

El individuo que va a realizar la medición de la TA tiene obligatoriamente que tener en cuenta otros factores fundamentales además de los ya mencionados.

]]> Localizar adecuadamente el latido de la arteria braquial y el pulso radial y seguidamente inflar con rapidez el manguito hasta 30 mmHg por encima de la presión sistólica reconocida por la desaparición del pulso radial. Al llegar a este punto, colocar la campana del estetoscopio en la fosa antecubital y comenzar a desinflar el manguito lentamente a razón de 3 mmHg por segundo.⁹
1. Reconocer como TAS el primer ruido de Korotkoff (fase I) y como TAD el último ruido (fase V de Korotkoff). Si los ruidos fueran débiles se le pide al paciente que eleve el brazo y que abra y cierre su mano de 5 a 10 veces antes de bolcer a medir la TA.^3,4
2. Inicialmente se recomienda tomar la TA en ambos brazos. Si hubiera diferencias, entonces se harán las mediciones subsiguientes en el brazo en el que se tomó la cifra más alta ("brazo control").^3,8 Al respecto debe señalarse que si la diferencia entre ambos brazos fuera de 20 mmHg o más para la presión sistólica y de 10 mmHg o más para la presión diastólica, se deberá sospechar la coartación de la aorta o anomalías arteriales locales.⁹
3. Se deben obtener al menos 3 tomas de la TA con un intervalo de una semana para confirmar el diagnóstico de HTA.³
4. No se deben redondear las cifras. No tiene el mismo significado, por ejemplo, una TA diastólica de 88 mmHg que una TA diastólica de 90 mmHg.⁷
5. El sujeto que mide la TA debe tener una buena agudeza visual y auditiva.^7,8

Situaciones especiales que pueden presentarse en la medición de la tensión arterial

Existen determinadas situaciones que pueden conducir a una lectura errónea de la TA, como son:

1. El "vacío auscultatorio". En algunos hipertensos, después de escucharse el primer ruido de Korotkoff no se oirán los ruidos subsiguientes, y se establecerá un silencio hasta reaparecer éstos en la fase II de Korotkoff. Es muy importante reconocer este "vacío" porque de lo contrario obtendríamos valores de TA por debajo de los reales, al registrar falsamente como TAS la fase II y no la fase I de Korotkoff. Por lo tanto, esta fuente de error se puede evitar insuflando el manguito 30 mmHg por encima de la TA sistólica, estimada ésta por la desaparición del pulso radial.^6,8
2. Pseudohipertensión. Es la falsa elevación de la TA sistólica hasta valores de 50 a 60 mmHg por encima de los reales. Esta situación se observa en ancianos y se deberá sospechar cuando existan algunas de las condiciones siguientes: a) rigidez de las arterias, b) TA diastólica normal con TA sistólica muy elevada, c) ausencia de afectación de órganos diana y d) hipotensiones en un anciano bajo tratamiento antihipertensivo.⁸ La maniobra de Osler es un proceder clínico que en algunos casos permite sospechar la pseudohipertensión y consiste en que no se produce el colapso de la arteria radial cuando el manguito se infla por encima de la TAS, por lo que el pulso radial no desaparece.¹⁰
]]> Arritmias cardíacas. En un paciente con fibrilación auricular se debe considerar como cifra de la TA el promedio de 3 a 5 tomas tensionales.^6,8
3. Shock. En este caso, si no se dispone de otro método y puesto que los ruidos arteriales están muy disminuidos, se recomienda valorar la TAS mediante la palpación del pulso radial.⁸
4. En pacientes muy delgados, hipertiroideos, en embarazadas o en aquéllos con insuficiencias aórtica, los ruidos arteriales pueden no desaparecer nunca durante la medición de la TA, por lo que no puede determinarse con exactitud la fase V de Korotkoff. En tales casos se debe considerar como la TAD la fase IV de Korotkoff, o sea, el momento en que se produce la atenuación de los ruidos arteriales.^8,9

Conclusiones

La medición clínica de la TA es una técnica útil y sencilla y de un gran valor, tanto para el diagnóstico de la HTA, como para la evaluación sistemática de los pacientes hipertensos. Sin embargo, existen muchos factores que no se tienen en cuenta cuando se procede a dicha medición, por lo que se incurre en lecturas falsas de la tensión arterial. Por lo tanto, es de una importancia crucial el conocimiento de éstos, que están en relación con el paciente, con el equipo utilizado y con la técnica llevada a cabo para la medición de la TA.

Por otro lado, también se deben conocer situaciones especiales como son el "vacío auscultatorio", la pseudohipertensión y las arritmias cardíacas, entre otras, así como la forma de proceder en tales casos para obtener una lectura correcta de la presión sanguínea.

Subject headings: BLOOD PRESSURE DETERMINATION/methods.

Referencias bibliográficas

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2. Appel Lawrence J, Stason WB. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure self-measurement in the diagnosis and management of hypertension. Ann Intern Med 1993;118:867-82.
3. Kaplan NM. Measurement of blood pressure. En: Kaplan NM. ed. Clinical hypertension. 6 ed. Baltimore: William& Wilkins. 1994:23-4.
4. Abellán J. La HTA ante la década de los 90. Informe de un grupo de trabajo de la Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial. Madrid:IM&C, 1989:29-31.
5. Pickering TG. Medición de la presión arterial y detección de la hipertensión. Lancet (Ed. española). 1994:25(5):316-20.
6. Cordiés JL, Pérez Caballero DM. Iatrogenia en la hipertensión arterial. Acta Médica 1991;5(2):101-9.
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8. Coca A, de la Sierra A. Decisiones clínicas y terapeúticas en el paciente hipertenso. Barcelona: JIMS. 1993:19-38.
9. Petrie JC. O'Brien ET. Littler WA, Swiet M de: Recomendations on blood pressure measurement. Br Med J 1986;293:611-15.
10. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler's maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med 1985;312(24):1548-51.

Recibido: 6 de enero de 1997. Aprobado: 29 de marzo de 1997. ]]> Dr. Reinerio Trujillo Fernández. Hospital Docente "Dr. Carlos J. Finlay. Ave 31 y 114, Marianao 15, Ciudad de La Habana, Cuba.