Ictus cerebral e ingreso en el hogar

Clara Raisa Vera Miyar,1 Limay Lima Martínez,2 Jorge Luis Alonso Freyre,1 Lourdes Basanta Marrero1 y Gladys Zuazaga Cabrera1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en pacientes que egresaron con el diagnóstico de ictus cerebral de la unidad de cuidados intermedios de adultos del hospital Clinicoquirúrgico Docente “Mártires del 9 de abril” de Sagua la Grande, en el período comprendido de enero de 1999 a enero de 2000. Fueron ingresados en el hogar después de encontrarse estabilizados, se analizaron datos generales y epidemiológicos, y se concluyó que en la muestra existió un predominio de ictus isquémico. La hipertensión arterial, el hábito de fumar y los ictus previos, fueron los factores de riesgo más frecuentes, y las parálisis y los trastornos del lenguaje y esfinterianos los síntomas invalidantes predominantes al ser egresados del hospital. No hubo diferencias significativas entre los isquémicos y los hemorrágicos, con una evolución satisfactoria en su mayoría al ser ingresados en el hogar y con un ahorro de $ 10 932.

DeCS: INFARTO CEREBRAL; ACCIDENTE CEREBROVASCULAR; ISQUEMIA CEREBRAL; FACTORES DE RIESGO; CUIDADOS DOMICILIARIOS DE SALUD/economía; SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD A DOMICILIO/economía.

La búsqueda de la atención médica integral a las enfermedades crónicas no transmisibles es necesaria y demandada por la población, que las padece ahora más que nunca,1 por lo que pensamos que es indispensable darles prioridad para elevar el bienestar de la población y prolongar la esperanza de vida al nacer. Entre estas enfermedades se encuentra el ictus cerebral, que constituye la tercera causa de muerte en nuestro país, después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, con una tendencia ascendente en los últimos años para una tasa de 66,2 ´ 100 000 habitantes.2 Se espera como uno de los propósitos para el 2000 una reducción de hasta un 40 ´ 100 000 habitantes, para un 30 %,3 y según el Proyecto de Estrategia en Ciencias e Innovaciones Tecnológicas del MINSAP hasta el 2005, se plantea reducir la tasa de mortalidad por ictus a 50 ´ 100 000 habitantes en el 2002, y para el año 2005 a 45 ´ 100 000 habitantes (Cuba MINSAP. Proyecto de estrategia en ciencias e innovaciones tecnológicas del MINSAP hasta el 2005. La Habana: SC, 2000.).

El ingreso en el hogar es una opción asistencial en la cual hemos pensado para atender al paciente con ictus cerebral. Coincidimos plenamente en la importancia que tiene seguir correctamente la cadena de tratamiento del ictus, que comienza con el reconocimiento de los síntomas por parte del paciente o sus familiares, el contacto rápido con el servicio de asistencia médica, así como considerar por parte de la atención primaria al ictus como una emergencia, y tener en cuenta la necesidad de ingresar al paciente lo antes posible en el hospital para su tratamiento inmediato. Cuando hablamos de ingresar al paciente en el hogar nos referimos al paciente ya estabilizado y que cumpla con los requisitos indispensables para su realización, pues nos planteamos la hipótesis de que al enfermo le puede resultar favorable para su evolución encontrarse en su medio atendido por sus familiares.

López-Benito y otros consideran el ictus cerebral como una de las enfermedades neurológicas susceptibles de ser atendidas por el ingreso en el hogar o la hospitalización a domicilio como ellos la denominan, pues consideran que el domicilio, junto con el apoyo sanitario y social adecuado en muchos casos, es el mejor lugar terapéutico para el paciente y sus familiares, pues acelera el proceso de recuperación con menor riesgo de iatrogenia y menor costo social.4

La importancia de este trabajo radica en demostrar a través de la evolución de los pacientes con ictus ingresados en el hogar, que esta puede resultar una alternativa de atención médica. Este es el objetivo fundamental, además de identificar la frecuencia del tipo de ictus cerebral que recibió ingreso en el hogar, los factores de riesgo hallados con mayor frecuencia, los síntomas invalidantes según el tipo de ictus al ser egresados del hospital, y comprobar si efectivamente existe ahorro al ingresar al paciente en el hogar.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo de pacientes que egresaron con el diagnóstico de ictus cerebral de la unidad de cuidados intermedios (UCI) de adultos del Hospital "Mártires del 9 de abril" de Sagua la Grande, de enero de 1999 a enero de 2000. Nuestro universo de trabajo estuvo conformado por 70 casos que pertenecían a los policlínicos "Mario A. Pérez" e "Idalberto Revuelta".

Siguiendo el principio de voluntariedad del paciente y/o sus familiares se acordó con ellos, una vez pasada la gravedad y encontrarse estabilizados, enviarles a su casa bajo la condición de ser ingresados en el hogar, en vez de pasar a las salas de medicina, para lo cual se tuvieron en cuenta una serie de criterios de inclusión y exclusión. Entre los primeros se consideraron los lineamientos del ingreso en el hogar, conocer la ubicación del domicilio en el área y que fuera en zonas de fácil acceso, contar con condiciones favorables para el ingreso, y que existiera una evolución favorable de la enfermedad sin complicaciones durante el ingreso hospitalario.

Como instrumento para recopilar la información se utilizó la encuesta con sus 2 variantes, la entrevista semiestructurada y el cuestionario. Se recogieron los datos generales del paciente, los antecedentes patológicos personales y familiares, los factores de riesgo, la evolución en el hogar, los síntomas invalidantes y los costos.

Se consideró la evolución de 2 formas; satisfactoria, cuando después del ingreso con el tratamiento se observó mejoría o regresión total de los síntomas y se produjo recuperación del paciente, y la no satisfactoria, cuando después del ingreso, aún con el tratamiento indicado, no se observó mejoría de los síntomas y fue necesario trasladar al paciente al hospital, o se produjo su fallecimiento. Los datos se llevaron a tablas.

Resultados

En la tabla 1 observamos que de un total de 70 casos existió una mayor probabilidad de ingreso precoz en el hogar para los ictus de tipo isquémicos, con un 94,29 % con respecto a los hemorrágicos que tuvieron un 5,71 %. Los factores de riesgo que prevalecieron fueron la hipertensión arterial (57,14 %), los ictus previos (51,43 %) y el tabaquismo (34,28 %) según se relacionan en la tabla 2, seguidos en menor frecuencia por la enfermedad cardiaca (24,28 %), el sedentarismo (20 %) y la diabetes mellitus y la arteriosclerosis (15,71 %).

Tabla 1. Tipos de ictus y su relación con el ingreso en el hogar

Fuente: Encuesta.

Tabla 2. Factores de riesgo en el ictus cerebral

Fuente: Encuesta.

Tabla 3. Síntomas invalidantes en el ictus al ser egresados del hospital

En la tabla 5 observamos que existió un ahorro de $10 932,6 con una estadía de 6 días de ingreso del paciente en el hogar.

Discusión

El predominio del ictus isquémico coincide con la bibliografía internacional que señala que entre el 70 y el 80 % de todos los ictus cerebrales son isquémicos,5 mientras que los hemorrágicos se encuentran solo entre el 10 y 30 % de los pacientes.6

Tabla 5. Ahorro por ingreso domiciliario

Fuente: Datos de la contabilidad.

Con relación a los factores de riesgo de todos es conocido que la hipertensión arterial constituye un factor de riesgo bien establecido para la aparición del ictus cerebral.7 Santana y otros plantean un riesgo de ictus 4 veces mayor en hipertensos definidos que en normotensos, y el doble en personas con tensión arterial límite; se refiere que con solo disminuir la tensión arterial 6,0 mmHg se puede disminuir el riesgo de ictus en 25 % en 2 ó 3 años, y que tratando correctamente la hipertensión arterial sistólica en mayores de 60 años disminuye el ictus en un 36 %.8

El ictus previo es otro factor de gran intensidad, la tasa de ocurrencia en el infarto cerebral se acerca al 10 % en el año, en comparación con el 5 % por año tras un ataque transitorio de isquemia.9 Respecto al tercer factor más frecuente en nuestro estudio (el tabaquismo), se relaciona con el ictus cerebral a través de mecanismos como el depósito de sustancias grasas en la carótida, la nicotina que aumenta la tensión arterial y el humo del cigarrillo que aumenta la viscosidad e hipercoagulabilidad de la sangre y disminuye los niveles de lipo-proteínas de alta densidad.9

En cuanto a los síntomas invalidantes al egreso del hospital, es importante tener en cuenta que predominan los ictus isquémicos, y entre ellos los ataques transitorios de isquemia, de ahí que exista un mayor número de casos sin síntomas invalidantes. Es conocido que el ictus cerebral es la primera causa de discapacidad en personas adultas en nuestro medio, y coincidimos con los resultados de Peris y otros ya que ellos hallaron el síntoma motor puro como el más frecuente entre los casos que se rehabilitan, seguido del sensitivo-motor con trastornos del lenguaje.10

Consideramos por los resultados satisfactorios obtenidos que es útil el ingreso precoz en el hogar de pacientes egresados por ictus, pues reduce la posibilidad de infecciones nosocomiales, cruzadas y el malestar psicológico del paciente y los familiares fuera de su medio familiar. Hernández reporta que el mayor porcentaje de sus pacientes ingresados en el hogar evolucionó satisfactoriamente,11 además del ahorro que representa, lo cual resulta de gran beneficio para la economía del país, pues para una estadía de 6 días, que es el promedio que permanecen los pacientes en salas al pasar la etapa de gravedad según estudios de terminación de residencia del doctor Urbano Romero, es evidente que resultó menos costoso el ingreso en el hogar con igual estadía.

Conclusiones

Con los datos ofrecidos podemos concluir que la evolución de los pacientes con ictus cerebral ingresados en el hogar fue, en su mayoría, satisfactoria con un ahorro de $10 932,6. Predominó el ictus isquémico con mayor probabilidad de ingreso en los casos estudiados. Demostramos que los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial, los ictus previos y el hábito de fumar; y lo síntomas invalidantes al egreso del hospital no guardan relación con el tipo de ictus, predominando las parálisis, los trastornos del lenguaje y los esfínterianos.

Recomendaciones

Summary

A descriptive and prospective study was conducted among patients with the diagnosis of cerebral ictus that were discharged from the unit of intermediate care of “Mártires del 9 de Abril” Clinical and Surgical Teaching Hospital from January, 1999, to January, 2000. They were admitted at home after being stabilized. General and epidemiological data were analyzed and it was concluded that there was a predominance of ischemic ictus in the sample. Arterial hypertension, smoking and previous ictus were the most common risk factors whereas paralysis and speech and sphincter disorders were the prevailing disabling symptoms on discharge. There were no significant differences between the ischemic and the hemorrhagic ictus. A satisfactory evolution was observed in most of the patients on being admitted at home, which represented a saving of $10 932.

Subject headings: CEREBRAL INFARCTION; CEREBROVASCULAR ACCIDENT; BRAIN ISCHEMIA; RISK FACTORS; HOME NURSING/economics; HOME CARE SERVICES/economics.

Referencias bibliográficas

1. Ochoa Soto R, Nonet Corbea M. Fundamentación de la lucha contra las enfermedades crónicas y su dispensarización. Rev Cubana Med Gen Integr 1992;8(3):190.
2. Pérez Alonso A. Selecciones de temas. Ciudad de La Habana: Hospital Universitario Calixto García, 1999:1-2.
3. Prieto O. Envejecimiento de la población. Un nuevo reto para el tercer mundo. Rev Gerontol, 1995;2(1):39-43.
4. López-Benito HI, Baydal R. Hospitalización a domicilio: una alternativa a la hospitalización convencional. Líneas de futuro. Rev Neurol Esp 1999;29(7):673-7.
5. Cecil. Tratado de medicina interna. 15 ed. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1984; v2:930-50.
6. Martí Vilalta JL, Martí Fábregas I. Atero-esclerosis e isquemia cerebral, un proceso sistémico. Rev Neurol Esp 1999;28(10):1016-20.
7. Pérez Iglesias S, Maurenza González G, Nafeh LV. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(2): 135-40.
8. Santana A, Cano VR, Navarro Machado LA, Corona Martínez AJ, Romero Cabrera A. Comportamiento de la tensión arterial en pacientes con enfermedades cerebrovasculares. Rev Neurol Esp 1998;23(141): 124-8.
9. Qureshi A, Patel JR. Stroke in young black patients. Risk Factors. Subtype and prognosis. Stroke 1997;26(11):195-213.
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10. Peris A, Martín González R, Valiente E, Ruiz A, Vioque I. Calidad y estilo de vida como factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral aguda. Rev Neurol Esp 1997;25(148): 1866-71.
11. De Jesús V. Bajo dominio de la salud. Granma 1997;20 de agosto:4.

Recibido: 15 de diciembre de 2000. Aprobado: 18 de septiembre de 2001.
Dra. Clara Raisa Vera Miyar. Solís # 114 entre Libertadores y Plácido, municipio Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.