La resistencia a los antimicrobianos, un problema mundial

Miriam Cires Pujol1

La resistencia antimicrobiana de las bacterias ha devenido problema de salud, tanto para los países del norte como para los del sur. Cuando se desarrollaron por primera vez, los antibióticos fueron vistos como "balas mágicas" que cambiarían radicalmente el tratamiento de la enfermedad infecciosa. Desde la introducción de la penicilina en la terapéutica hace más de 50 años, se inició una incesante búsqueda de nuevos compuestos antibacterianos con el fin de erradicar las enfermedades infecciosas que iban surgiendo.1 La mayoría de estas enfermedades se deben a infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas, tuberculosis, paludismo, sarampión y VIH/SIDA. La resistencia a los antimicrobianos amenaza actualmente la capacidad existente de solucionar con eficacia por lo menos 4 de los procesos antes mencionados: las infecciones respiratorias agudas (neumonía), las enfermedades diarreicas, el paludismo y la tuberculosis. En algunas regiones del planeta, más de la mitad de todos los casos de neumonía estreptocócica son resistentes a la penicilina. La eficacia de la cloroquina, considerada como la piedra angular del tratamiento del paludismo, hoy día es discutida en muchos países.2

Sin dudas, el uso excesivo y con frecuencia empírico de los antimicrobianos para el tratamiento de diferentes situaciones clínicas ha conducido a modificaciones de la ecología bacteriana, lo que puede determinar consecuencias fatales para la salud pública.5

Los científicos afirman que la sepsis adquirida en la comunidad debe distinguirse de la sepsis intrahospitalaria (nosocomial). Como es conocido, sus diferencias radican en las principales fuentes de infección, los gérmenes predominantes y la sensibilidad de estos a los antimicrobianos.4-6

El proceso bien conocido y estudiado de la resistencia bacteriana adquiere mayores dimensiones en el ambiente hospitalario, donde han surgido gérmenes muy agresivos, que se diseminan con facilidad de un paciente a otro. Estadísticas estadounidenses indican que las infecciones nosocomiales contribuyen a la muerte de 60 000 personas por año, con un costo para las instituciones de salud de 4,5 billones de dólares anuales. Más aún, se estima que alrededor del 90 % de tales infecciones son causadas por gérmenes multirresistentes. ]]>
Las bacterias adquieren la capacidad de resistir la acción de los antibióticos por medio de varios mecanismos como la variabilidad genética, la modificación de la permeabilidad de la membrana interna, la extracción del compuesto y la inhibición enzimática, así como por la modificación del blanco ribosomal o la alteración de la composición y el contenido de glicoproteínas de la pared bacteriana.6 Esta resistencia es transmitida entre microorganismos de un mismo género (transmisión horizontal) y entre microorganismos de géneros diferentes (transmisión vertical). A todo lo anterior se adiciona el hecho de que se dispone de escasos datos de susceptibilidad a los antibióticos y la vigilancia de la resistencia no se lleva a cabo en todos los países.5,6

Al analizar las causas que pueden contribuir a la resistencia bacteriana, la prescripción irracional o inadecuada de antimicrobianos representa una determinante apreciable atribuible a factores relacionados con el propio prescriptor, como son las limitaciones en el conocimiento sobre los principios básicos necesarios para la prescripción de estos agentes; por incertidumbre con relación al diagnóstico del enfermo o por la tendencia del profesional que prescribe a basarse solo en su propia y limitada experiencia personal, sin tomar en consideración la evidencia científica disponible.3,7 Por su parte, el paciente puede ejercer presión sobre el médico para que le prescriba algún antimicrobiano, sin que realmente sea necesario para solucionar su situación clínica.

Es de señalar que la venta, distribución y prescripción de antibióticos en todo el mundo está muy influenciada por la industria farmacéutica y que las actividades promocionales de las compañías farmacéuticas pueden promover su prescripción irracional.

Es importante insistir en que no son los medicamentos ni el paciente los que se hacen resistentes, sino que es el propio agente biológico el potencialmente capaz de hacerse resistente por las causas antes mencionadas.

Para contribuir al uso racional de los antibióticos se necesita disponer de un diagnóstico rápido que permita determinar el agente etiológico y su sensibilidad en el momento de iniciar la atención al paciente, sobre todo a nivel hospitalario. Es indispensable la existencia de un programa de vigilancia de la resistencia bacteriana, que posibilite conocer los patrones locales de susceptibilidad y resistencia a los médicos y demás profesionales sanitarios. Hay una estrecha relación entre la resistencia a los nuevos antibióticos y la observada en muchos de los más antiguos. Esta resistencia cruzada limita las alternativas terapéuticas frente a determinados microorganismos, por ejemplo:el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, no solo expresa resistencia cruzada a otros antibióticos ß-lactámicos, sino que generalmente es resistente a macrólidos, quinolonas, aminoglucósidos y otros. ]]>
Este mismo problema de multirresistencia farmacológica se observa en el Streptococcus pneumoniae, Shiquella spp y Salmonella typhi. Todo ello ha conducido a cambios de los patrones de prescripción en muchas regiones del mundo, incluida Cuba; por ejemplo, actualmente se orienta la prescripción del ácido nalidíxico para el tratamiento de esos microorganismos farmacorresistentes.6

En algunos países se han adoptado algunas medidas para promover el uso adecuado de los antimicrobianos. En Cuba desde 1998, mediante el Programa Nacional de Medicamentos,8 se han desarrollado estrategias para promover la prescripción y uso racional de los fármacos, con énfasis en algunos grupos terapéuticos, donde se destacan por su importancia los antimicrobianos.

Se han realizado intervenciones reguladoras del uso de los medicamentos como la restricción de su prescripción a determinados especialistas y listas limitadas; intervenciones de carácter gerencial a través de los comités de farmacia y terapéutica e intervenciones educacionales como los programas de educación continuada, boletines, guía terapéutica, guías para la práctica clínica, intercambios con líderes de opinión.9,10

En Cuba, la venta de medicamentos es por prescripción médica y en el caso específico de los antimicrobianos, al formular una receta médica se requiere definir el diagnóstico que motivó la prescripción en el recetario. Además, se han definido políticas de uso de antimicrobianos de forma empírica para los problemas de salud más frecuentes en el nivel primario de atención.9

La resistencia a los antimicrobianos puede representar un enorme costo para el paciente y para el sistema de atención sanitaria.7 Cualquier esfuerzo por prevenir la propagación de las bacterias y reducir la presión selectiva ejercida sobre las mismas continúa siendo de suma importancia.

Referencias bibliográficas

1. Chetley A. ¿Qué es un medicamento problema? En: Medicamentos problemas. 2da ed. Perú: AIS-LAC; 1995; P.8.
   
2. Organización Mundial de la Salud. Boletín de Medicamentos Esenciales. Resistencia a los antimicrobianos: los hechos. Boletín OMS 2000;(28-29):7-9.
   
3. Busto UE, Naranjo CA. Terapia racional y formularios de medicamentos: factores que influencian el uso de fármacos. En: Métodos en Farmacología Clínica. Programa Regional de Medicamentos Esenciales. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1992:386-91.
   
4. Lanosa RA. Enfoque diagnóstico del paciente séptico. Arch Med Int 1997;XIX(1):27-34.
   
5. Thomas M. File Jr. Appropriate use of antimicrobials for drug-resistant pneumonia: focus on the significance of-lactam resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2002;34:S17-526.
   
6. Hellinger WC. Confronting the problem of increasing antibiotic resistance. South Med J 2000;93(9):842-8.
   
7. Muir Gray JA. La Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cap 1. En: Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone; 1997; P.1-6.
   
8. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Medicamentos. La Habana: Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología; 1998.
   
9. Freijoso Santiesteban E, Cires Pujol M, Furones Mourelle JA, Hernández Cueto M, Pérez Peña J, Rodríguez Ruíz A, et al. Manejo de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA). Bol Informac Terapéut APS 1997;(6).
   
10. Cires M, Vergara E, Reyes JM, Furones JA, Pérez J, Peña MA. et al. Guía terapéutica para la atención primaria de salud en Cuba. La Habana: Edit José Martí; 1995:16-22.
    
    Recibido: 4 de marzo de 2002. Aprobado: 9 de marzo de 2002.
    Dra. Miriam Cires Pujol. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.
    
    
    1 Especialista de II Grado en Farmacología.