Desde el mismo año 1959 con el triunfo de la Revolución, la salud pública cubana ha mostrado una clara vocación de orientarse hacia la comunidad. Desde la promulgación de la Ley del Servicio Médico Rural y la creación de los hospitales rurales en la década del 60 hasta nuestros días, el desarrollo del nivel primario ha sido en espiral ascendente.
La medicina familiar surge en 1984 como consecuencia de ese desarrollo y tuvo gran prioridad hacia finales de los 80. Con la crisis económica de los 90 sufrió un estancamiento en el orden material, pero también en lo que respecta a su desarrollo intrínseco pues, por diversas razones, su destino no fue básicamente determinado por sus propios expertos y, a causa de ello y del contexto, muchas de las ideas originales no pudieron ser después validadas o enriquecidas con la práctica.
A los 10 años de su establecimiento se había acumulado un sinnúmero de problemas; algunos de ellos de gran magnitud y trascendencia para los profesionales y la población. Se mejoraron entonces algunos aspectos normativos metodológicos y se registró una tendencia de signo opuesto, en buena medida, gracias a la creación de los policlínicos principales de urgencia y al sistema integrado de urgencias médicas. Este paso representó un nuevo acercamiento del sistema de salud a la comunidad. ]]>
No obstante estos esfuerzos, no se alcanzó la plena satisfacción de usuarios y prestadores de los servicios de salud. A finales de la década del 90 se evidenciaba la necesidad de nuevos cambios. La baja resolutividad del Médico de Familia parecía comprometer el sentido de pertenencia de los galenos y su compromiso con la medicina familiar. Se requería de una fuerte inyección de recursos y renovación de las estructuras.
En un trabajo editorial de hace algunos años, reclamaba mayor capacidad resolutiva y calidad de la atención en el nivel primario de salud en nuestro país: "Hay que fortalecer las estructuras del sistema ya creado. Con toda seguridad, si en la atención primaria se contara con posibilidades para el estudio de los problemas de salud más prevalentes, y se facilitara una más sólida formación y perfeccionamiento continuos de nuestros profesionales, el sistema funcionaría según ha sido concebido, sería más eficiente y exhibiría hoy indicadores quizás no soñados (…) Urge desarrollar una estrategia dirigida a lograr una mayor proyección comunitaria del sistema de salud, basada en reformas organizativas en el más amplio sentido de la palabra".1
Tres años después, los cubanos asistimos con satisfacción a la puesta en marcha del proyecto "Revolución", concebido por el Ministerio de Salud Pública, y con el cual se está dando sin lugar a dudas un importante paso de avance en la accesibilidad y calidad de los servicios médicos a todos los ciudadanos. La integralidad de este proyecto está determinada no solo por el hecho de que incluye la reparación capital de las instituciones de salud, o la ampliación y modernización de servicios (ambulatorios, hospitalarios y de urgencias; docentes y asistenciales), sino porque contempla la capacitación al personal que asumirá la responsabilidad de dirigir su puesta en marcha y la de quienes aplicarán nuevas tecnologías, sin descuidar el perfeccionamiento del resto.
Con las transformaciones que tienen lugar se mejora la accesibilidad a partir de la apertura de servicios en los policlínicos que solo han estado disponibles en hospitales: ultrasonido (diagnóstico y terapéutico), áreas de rehabilitación integral, servicios de endoscopia o drenaje biliar; o el incremento en el número o ampliación de otros de los que solo disponían algunas unidades: optometría, estomatología, medicina natural y tradicional, por solo poner algunos ejemplos. Unido a ello está el programa de ópticas, con el que se incrementa significativamente el número de ellas en el país y se mejora la calidad de la atención a las personas con déficit visual.
Al poder ofrecer -en todas las áreas de salud- una asistencia sanitaria esencial, basada en tecnologías prácticas, científicamente válidas y al alcance de toda la población, se mejora la situación de una de las determinantes del estado de salud de la población y se fortalecen: nuestro sistema de salud, su nivel primario de atención y la medicina familiar. Con la puesta en marcha del proyecto "Revolución", la estrategia de atención primaria de salud en nuestro país cobra mayor sentido en el orden práctico. ]]>
Es incuestionable el salto de calidad que ello implica y la satisfacción que generan estas transformaciones entre la población, sin contar el ahorro de tiempo y recursos que entraña.
Solo en materia de transportación se deben reducir los costos para el país y para las personas, por los miles de casos que ahora podrán resolver sus problemas cerca del hogar. Al disponer ahora de un nuevo equipamiento en más unidades, debe mejorar la situación que se presentaba con el elevado índice de roturas derivado de la sobreexplotación de los existentes anteriormente.
No obstante estos avances, debo reiterar que las instituciones no hacen por sí solas un sistema. Si bien es cierto que toda esta nueva infraestructura dará lugar a una mejora de los servicios y a un incremento de la satisfacción de usuarios y prestadores de los servicios de salud, los persistentes problemas en el orden organizativo y ético pueden empañar el impacto esperado con esta valiosa y anhelada inversión. En el camino a la comunidad el sistema de salud debe aprovechar estos aires de transformación para perfeccionarse en todos los sentidos y contribuir con ello al perfeccionamiento de la sociedad.
El Ministerio de Salud Pública ha convocado al Diálogo Ético entre los profesionales como primer paso en el propósito de mejorar las actitudes, pero estas no se cambian de inmediato. Los comités de ética médica de todos los centros, con una imagen renovada, deben fortalecer su carácter educativo e inculcar valores, con el propósito de modificar actitudes positivamente. Se debe trabajar conscientemente en el perfeccionamiento de la imagen que el médico proyecta a la sociedad.
En el orden individual y social hay que fomentar la incorporación de valores éticos y la confianza de que la actitud ética de cada profesional será la correcta en cada caso, aun en ausencia de observadores externos. Debe trabajarse sin descanso en el fortalecimiento de la gran tecnología médica que es el método clínico y en el de la capacidad de autoaprendizaje de cada profesional. La estimulación salarial debe contemplar los años de experiencia y de permanencia en un centro; la diferenciación entre zonas, incluyendo las urbanas marginales. Especialistas de igual rango con diferentes años de graduado no deben devengar el mismo salario. ]]>
En el orden sistémico debe reordenarse la comunicación entre las instituciones y niveles sobre bases y fundamentos sólidos, que en su esencia sean similares para todo el país, lo que condicionaría la homogeneidad y solidez del sistema de salud. Debe fomentarse y asegurarse que toda la información que se emita esté sustentada en la más absoluta verdad. Es imprescindible el establecimiento y consolidación definitiva de los mecanismos y normas para la referencia y la contrarreferencia. Desde 1997 está propuesta la introducción de un modelo único e integral que pudiera ser utilizado para la comunicación esencial entre los profesionales de las diversas instituciones y que pudiera constituir un primer paso en este empeño por reducir el carácter informal de la información que se intercambia hoy.2
Una verdadera interrelación, en lo asistencial, lo docente, lo investigativo y lo administrativo, prestigiará aún más al sistema y a sus integrantes. La satisfacción que generará estará dada en primer término por la percepción de que los problemas se resuelven a instancias del propio sistema, y no como resultado del desgaste del paciente en la búsqueda de su solución o de favores condicionados y determinados por coyunturales relaciones interprofesionales o interinstitucionales.
En el orden social, el próximo paso del sistema nacional de salud cubano en el permanente camino a la comunidad debiera ser el de fortalecerse en su condición de sistema, y rescatar el espacio de la comunidad en la solución de sus problemas de salud. La salud es un producto social, y por tanto, desborda las potencialidades de nuestro sistema. Fomentando la intersectorialidad, el mensaje debe dirigirse a que todos los sectores, incluido el de la salud, son entes transformadores activos de su situación actual. Sin una participación social efectiva no habrá una verdadera salud pública.
Trabajando en esta dirección, con nuestra experiencia y la adquirida junto a otros pueblos, seguiremos allanando y perfilando cada vez con más claridad, el progresista e ineludible camino hacia la comunidad.
Key words: Community institution relation; health system; family medicine; family physician; primary health care; comprehensive health care.
Recibido: 15 de marzo de 2003. Aprobado 8 de abril de 2004.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Polclínoco "Plaza de la Revolución". Calle Ermita y San Pedro, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar.
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