Héctor Barreiro Ramos,1 Adriana Barreiro Peñaranda,2 Eugenio Fernandez Viera3 y Ofelia Marrero Martin2
El certificado de asistencia de primera intención de un lesionado, es uno de los más trascendentes e importantes documentos médicolegales que emite el médico de asistencia, sin embargo su confección correcta dista mucho de ser la adecuada, comprobado por diversos trabajos y por la observación empírica de los que lidian cotidianamente con esto. La mayoría de estos trabajos no han sido publicados, y los que lo han sido datan de más de una década, y por tanto el acceso a esta fuente de información es muy limitada. Por otro lado el tiempo destinado en pregrado para explicar la actuación del médico de asistencia ante un lesionado y la confección de este certificado es muy escaso, apenas 90 minutos, donde es imposible imponer al estudiante de la gran trascendencia jurídica y social de esta actuación. También son escasos aún los cursos de postgrados ofertados para la solución y manejo de esta cuestión, todo lo cual nos motivó a retomar el tema para brindar una complementación en algunos aspectos y actualización en otros sobre esta temática, y que sirviera tanto a estudiantes de Medicina como a médicos de asistencia, con el fin de darles los conocimientos necesarios para que se logre calidad en la confección de este documento médicolegal. Entre otros aspectos se aclara y discuten los criterios acerca del peligro inminente para la vida, el concepto de deformidad, se ofrecen los parámetros generales para su confección asi como una serie de elementos importantes a partir de la revision de trabajos realizados por médicos, juristas y profesionales.
Palabras clave: Certificado de asistencia de primera intención de un lesionado, peligro inminente, deformidad, incapacidad, secuelas.
En un estudio anterior1 habíamos tratado este asunto, y pese a la importancia, necesidad y trascendencia de esta actuación, no hay desde entonces ninguna otra publicación relacionada con esto en la literatura nacional. Por otra parte, existen evidencias de que el problema no está resuelto, lo que se demuestra por trabajos realizados por otros colegas como Piñero González (1979), quien concluyó que existían pronósticos y descripciones incorrectos en más del 70 % de los certificados estudiados por él. Espinosa Díaz (1982) por su parte concluía que casi la mitad de los certificados estudiados por ella, eran emitidos en modelos no oficiales, una cuarta parte de las descripciones de las lesiones eran incorrectas, y en la mitad de los certificados el pronóstico emitido era erróneo. Berdeal Jiménez (1999) llegó a conclusiones semejantes, determinando además, que de forma general, no existió correspondencia entre el pronóstico médicolegal emitido por los médicos de asistencia y la calificación realizada por los médicos legistas. También se demostró el desconocimiento en los médicos encuestados de los conceptos de peligro inminente para la vida y deformidad; y por último, identificó que en más de la mitad de los médicos, la vía por la cual adquirieron estos conocimientos fue en pregrado y muy pocos refirieron haberla adquirido en cursos de postgrado o en publicaciones.
La correcta interpretación de los términos peligro inminente para la vida y deformidad han merecido, por su complejidad, la atención de varios colegas médicos y juristas. González Pérez concluye que el peligro inminente para la vida es un término de difícil interpretación,2 y Bojorge Rodríguez (1983) señala que el delito de lesiones, por su naturaleza y frecuencia, es una de las figuras delictivas que suscitan mayor controversia y problemáticas para la práctica procesal penal; además, que el nuevo código penal, por la clasificación que establece de los delitos de lesiones, debe eliminar gradualmente la emisión de pronósticos ambiguos, imprecisos e indefinidos, así como que la preparación académica del profesional en medicina tiene deficiencias en cuanto a la comprensión del alcance que tiene su actuación para la administración de justicia, así como también que el texto legal es de difícil interpretación desde el punto de vista médico, en cuanto a la expresión peligro inminente para la vida (PIV), considerando que hay una evidente escasez de publicaciones sobre esta temática y que gran parte de estos certificados son ilegibles. Su trabajo también concuerda con las deficiencias anotadas por los anteriores autores, en relación con la calidad de la certificación y los pronósticos.
En relación con el concepto de deformidad igualmente hay poca bibliografía al respecto. Hace algún tiempo en otra publicación3 decíamos que debía cumplir 3 requisitos fundamentales: visibilidad, permanencia y fealdad, haciendo prácticamente las mismas consideraciones que hacemos en este artículo, al cual solo agregaríamos el concepto de notorio, tomando como fuente trabajos realizados más recientemente (2002) y lo que nos decía el profesor Fournier Ruiz en el sentido de que sirve para señalar a una persona, o que desde que entra a un lugar es fácil percatarse de esa seña, que prácticamente lo identifica sin acercarse, a la distancia en que normalmente conversan las personas. Para Fournier hay PIV cuando el médico que asiste al lesionado advierte que las lesiones han determinado gran hemorragia, choque traumático o asfixia. ]]>
Todo lo anterior nos convenció de retomar este tema, para contribuir al esclarecimiento de estos conceptos, que sirvan de herramientas al médico de asistencia en tan importante y trascendental actuación.
Veamos los principales basamentos legales de esta actuación. La Resolucion 139 del MINSAP de 1982 puso en vigor este certificado con carácter obligatorio para el médico que asiste de primera intención a un lesionado (MINSAP. Resolución 139 de 1982).
El Código Penal Cubano4 en su artículo 162 expresa: "El médico que al asistir a una persona o reconocer a un cadáver nota u observa signos de lesiones externas por violencia o indicios de intoxicación, de envenenamiento o de haberse cometido cualquier delito y no dé cuenta inmediatamente a las autoridades, consignando los datos correspondientes, incurre en sanción de privación de libertad de 6 meses a 2 años o multa de 200 a 500 cuotas, siempre que el hecho no constituya un delito de mayor entidad." El Código establece una clasificación de los delitos de lesiones que nos da el basamento legal para la clasificación de su pronóstico:
Artículo 272.1. El que cause lesiones corporales graves o dañe gravemente la salud a otro, incurre en sanción de privación de libertad de 2 a 5 años.
Artículo 274: El que cause lesiones corporales o dañe la salud a otro que, aun cuando no ponen en peligro la vida de la víctima, ni le dejan las secuelas señaladas en los artículos 272 y 273, requieren para su curación tratamiento médico, incurre en sanción de privación de libertad de 3 meses a 1 año, o multa de 100 a 370 cuotas o ambas.
Artículo 272.2. Se consideran lesiones graves las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima o dejan deformidad, incapacidad o cualquier otra secuela anatómica, fisiológica o psíquica.
Artículo 273: El que ciegue, castre o inutilice para la procreación a otro, incurre en sanción de privación de libertad de 5 a 12 años. ]]>
Hay que confeccionarlo en el modelo establecido (53-13) a mano y con letra legible. Se debe anotar el nombre del centro médico, del lesionado y del médico, la hora y fecha. No se deben usar términos ambiguos como lesión, trauma, politraumatizado, y pronosticar las lesiones de acuerdo con el Código Penal. Describir en detalles la lesión, tipo, localización, dimensiones, su forma, su dirección. Cuando se pronostica una lesión de grave, hay que especificar en las casillas que continúan, si puso o no en peligro inminente la vida y en las 2 líneas inferiores que continúan explicar brevemente la causa de la gravedad.
Se precisa marcar un solo pronóstico. Por ejemplo, grave con o sin peligro inminente para la vida, o no grave que requiere o no tratamiento médico. Al pronosticar no grave que requiere tratamiento médico, debe especificar en observaciones, en qué consistió ese tratamiento.
Peligro significa riesgo o contingencia inminente de que suceda algún mal e inminente amenaza, por tanto son prácticamente sinónimos,5,6 es decir, la palabra peligro incluye la condición de inminencia, sin embargo el legislador la utiliza para resaltar la cercanía de la ocurrencia de un mal. Es por ello que se exige que sea un estado presente activo y concreto a manifestarse en la gravedad real del lesionado, por lo que es fundamental el diagnóstico del cuadro clínico a consignar en el certificado de primera intención de un lesionado. Se pueden tener en cuenta: lesiones severas de órganos vitales (encéfalo, corazón y pulmones), heridas de grandes vasos arteriales y venosos, hemorragias severas, estados de shock de cualquier naturaleza, estados de asfixia, hemotórax o neumotórax severos. Además de tener en cuenta lo dicho hasta aquí, hay que tener bien claro que estamos haciendo un pronóstico médicolegal y no médico solamente, que una lesión desde el punto de vista médico puede ser grave y desde el legal no.
El concepto de PIV desde el punto de vista médico difiere del médicolegal, pues para el primero es mucho más abarcador y menos preciso; sin embargo en lo legal, no es el peligro de un peligro como dijera Carrara (2002), sino que el peligro tiene que ser inmediato, existente, no es una posibilidad, es un hecho real, demostrable objetivamente por el médico en el momento del examen. La ley necesita un diagnóstico no una probabilidad de lo que pudiera pasar. Para Fournier hay PIV cuando el médico que asiste al lesionado advierte que las lesiones han determinado gran hemorragia, choque traumático o asfixia (Fournier Ruiz I. Medicina legal en preguntas y respuestas. Ed. ISCM-Habana, 1987;82-90). Lancís7 decía que debía tenerse por tal al riesgo de muerte inmediata, debido tanto a la naturaleza y carácter de la lesión, como también a las circunstancias que condicionan la prestación del auxilio a la asistencia del lesionado. Esto mismo que se ha venido planteando en otros trabajos.1-3
Para no extender demasiado la exposición, hay cierto consenso en considerar peligro inminente para la vida, el estado real que presenta el lesionado en el momento del examen, que de no recibir una rápida y eficiente asistencia médica lo llevaría a la muerte con inmediatez. Nótese que no se habla de lesiones específicas como fracturas, traumas de tal o más cual lugar, por tanto, no es el daño en sí, ni el lugar, sino la interpretación dialéctica, o sea, es el pronóstico de lo que iba a ocurrir de inmediato, si no hubiera sido asistido con urgencia y eficiencia.
Como se observa, plasmamos tanto la lesión en sí como la acción salvadora, es decir, que lo más objetivo es preguntarnos, ¿sin la acción médica realizada por mí se hubiera muerto este paciente en breve tiempo? Hay médicos que de forma mecánica dicen que toda herida penetrante en cavidad tiene peligro inminente para la vida, pero si aplicamos esta forma de razonar pronosticaríamos como tal a una lesión que quizás requirió solo una exploración y donde no fue necesario ni ligar un vaso; otros más permeados por el tradicionalismo dirían: "cuidado ahí, que hubo que aplicar anestesia general y ese es un riesgo para la vida", a lo cual responderiamos que es cierto, pero está sobrevalorado, porque ese riesgo no es un peligro inminente para la vida, sino un riesgo menor y necesario, es una posibilidad que existe, pero cuando aplicamos anestesia general no estamos causando un peligro inminente para la vida, sino todo lo contrario, estamos tratando de salvar la vida. Cuando decimos inmediatez en la mente suena la palabra urgencia y si queremos hablar de tiempo, diremos que la mayoría piensan en menos de 1 hora.
Así debemos pronosticar aquellas lesiones que como dice el Código Penal no ponen en peligro inminente la vida, pero le dejan deformidad, incapacidad o cualquier otra secuela anatómica, fisiológica o psíquica. En esto tenemos que hacer una observación, pues decir secuela fisiológica no es correcto, ya que si sabemos que la primera significa lesión o afección consecutiva a otra, y fisiológica relativo a la fisiología, que es la ciencia que estudia Ia naturaleza, según el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas,8 concluiremos que una lesión dio lugar a otra que sin embargo es normal, pero bueno, lo cierto es que se quiso decir funcional y es lo que importa. Ya habrá quien se ocupe de este detalle, pero lamentablemente, y no sé si se dieron cuenta, como vemos en la definición de secuela según el ya citado diccionario, no expresa nada que señale esta palabra como sinónimo de permanente, y sin embargo ha adquirido esta connotación tanto para los juristas como para los galenos.
Otra salvedad es que cuando se dice deformidad o incapacidad, también la idea de permanente esta omnipresente. Hablemos entonces de esto: ¿qué entendemos por deformidad? Esta se compone de una lesión que sea visible, permanente y que cause fealdad; o sea, no considerar toda cicatriz -que es el caso más común- como deformidad o secuela anatómica, y sobre el concepto de visible diremos que varía según el sexo, la edad y la raza. En cuanto al sexo considera visible en el hombre solo la cara, la parte anterior del cuello, los antebrazos y el tercio inferior de los brazos, mientras que para el sexo femenino se considera todo lo anterior, pero incluyendo un tercio superior del tórax, las piernas, las rodillas y un tercio inferior de los muslos. Con relación a la edad sabemos que hay cicatrices que con el crecimiento migran hacia regiones no visibles, como cuero cabelludo o que se producen en edades avanzadas donde las arrugas las cubren. Con respecto a la raza, tener en cuenta que la negroide tiene tendencia al queloide, pero en fin, como en los demás casos, hay que hacer un análisis casuístico. Cuando hablamos de incapacidad nos referimos a la imposibilidad de seguir desempeñando las funciones habituales, sobre todo, como trabajador.
Acerca de otros lesionados que pronosticamos como graves, sin peligro inminente para la vida, debemos señalar igualmente los motivos, si es una secuela evidente, como mutilación de alguna parte anatómica que no ofrece dificultades o cuando hubo que extirpar algún órgano; pero en los casos de probables deformidades o secuelas anatómicas, funcionales o psíquicas, es donde hay dificultades, pero en fin, no insalvables, si usted la presupone, la plasma, por ejemplo, con una introducción que diga "por posible secuela anatómica, funcional, etc". Equivocarse en estos pronósticos no equivale a responsabilidad penal, salvo que se haga intencionalmente.
El resto de los lesionados se pronostican de no graves con 2 variantes: ]]>
Cuando decimos tratamiento médico es que realmente lo necesite para su curación y que de no indicarse este no la habrá o se corre el riesgo de complicaciones. En el otro caso, son aquellos en los cuales, aunque se hagan indicaciones por un médico de cualquier remedio, por ejemplo, aspirinas, fomentos, etc, curarán de todos modos, y en tales casos citamos las hiperemias contusas, excoriaciones, equimosis, etcétera.
En resumen, en estos aspectos médicos hay 4 variables de pronóstico:
Un aspecto fundamental es la descripción de las lesiones, y aunque no puedo ampliar mucho en esto no por ello dejaré de exponer los criterios que manejan la mayoría de mis colegas. El término politraumatizado debe borrarse de los certificados de lesionados, como mismo lo hizo el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas8 ya que no expresa realmente nada. Si hay varias lesiones el médico debe describir las más graves, lo que indudablemente es más útil, tanto en lo médico como en lo jurídico.
Debemos comenzar por el tipo de lesión, sus características, sus dimensiones, dirección, profundidad y localización. Por ejemplo, referir herida contusa, de 8 cm, oblícua, que interesa el músculo deltoide derecho. Quiere esto decir que cuando hablamos de heridas debemos señalar el tipo, o sea, si es incisa, contusa, a colgajo, de bordes anfractuosos, etc., lo que ayuda a tener una idea del arma empleada y es muy útil en la investigación. Referente a las dimensiones, no debemos usar términos ambiguos (herida de más o menos 6 cm), sino decir el largo, el tipo de herida (contusa, incisa, perforante, cortocontusa, perforocortante, etcétera) .
Asimismo en las equimosis, hematomas y excoriaciones, se le describe por lo general el área o superficie y la forma. Por ejemplo, excoriación de 4 x 6 cm, hematoma redondeado de 8 cm de diámetro mayor, equimosis alargada de 9 x 2 cm. La dirección igualmente tiene un gran interés policial y debemos usar los términos correctos, o sea, longitudinal, transversal y oblícuo. Si una lesión por su forma y dimensión ocupa 2 direcciones se puede describir de este modo: herida incisa en forma de 7, de 4 cm en dirección transversal y 3 cm en el longitudinal, que interesa tejido celular subcutáneo en región pectoral izquierda. Relativo a la profundidad es de suma importancia también señalar si penetra o no en cavidad y los planos que interesa, y nunca usar los términos superficial, poco profunda, algo profunda o profunda, porque en este caso estamos a merced de opiniones y criterios personales; como tampoco debemos decir de tantos centímetros de profundidad, porque nunca será lo mismo, por ejemplo, 3 cm de profundidad en una persona delgada que en una obesa, pues mientras en una puede llegar a planos musculares, en la otra quizá solo interese el tejido adiposo, por ello, lo único objetivo, es decir el plano que interesó la lesión.
Todo esto, unido al resto de las descripciones, le da una idea al tribunal, al fiscal y demás autoridades, de la fuerza de la agresión -aspecto de vital importancia-, si hay coincidencia o no con el arma, las circunstancias del hecho, su reconstrucción, etc. Otro tanto podemos decir de la localización, ya que resulta de gran utilidad conocer la posición del agresor y el agredido.
Hemos visto la escasez de trabajos publicados referente a este tema, pero también, por otro lado, existen tesis de grados, trabajos de diplomas y otros que demuestran los serios problemas que confrontan las actuaciones médicolegales y la confección de este documento para los médicos de asistencia, lo que justificó retomar este asunto por ser nosotros culpables en buena parte de este problema, y que por tanto, estamos obligados a tratar de resolverlo. Si se cumplen los parámetros señalados, si se describen las lesiones como planteamos, si realizamos los pronósticos con los términos del Código Penal y si razonamos adecuadamente sobre los conceptos estudiados, estamos seguros que estaremos ganando la batalla por la eficiencia, a la cual estamos convocados siempre en los servicios de salud. Es obvio que no podemos abarcarlo todo en tan apretado espacio, ni esa es nuestra intención, sino que se comprendan la enorme importancia que tiene confeccionar este certificado con todas sus formalidades y parámetros, y que su correcta confección contribuye a hacer una justicia más científica, y por tanto, más justa.
The certificate of first aid to the injured is one of the most transcendental and important medicolegal documents issued by the physician; however, its right making is far from being the adequate, as it has been proved by different papers and by the empiric observation of those dealing with it every day. Most of these papers have not been published and those which have date from more than a decade and, therefore, access to this information source is very limited. On the other hand, the time devoted in undergraduate education to explain the acting of the physician when he receives an injured person and the making of this certificate is very little, hardly 90 minutes, and it is impossible to explain to the student the great juridical and social signficance of this acting. The postgraduate courses conducted for the solution and management of this issue are just a few. All this led us to reconsider the topic and to provide a complementation in some aspects and updating in others for medical students and physicians in order to convey them the necesary knowledge so that this medicolegal document has the required quality. Among other aspects, the criteria on the imminent danger for life and the concept of deformity are cleared up and discussed, and the general paremeters for making this document, as well as a series of important elements based on the review of papers presented by physicians, lawyers and professionals, are given.
Key words: Certificate of first aid to the injured, imminent danger, deformity, disability, sequelae.
1. Barreiro Ramos H. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999;5(1):91-9.
2. González Pérez J. Un término de dificil interpretación del Código Penal. El peligro inminente para la vida. Act Med Leg 1982;2(1):4-6.
3. Barreiro Ramos H, Abeledo Condepcion M, Pons Rojas M. El peligro inminente para la vida y la deformidad. Rev Cubana Legalidad Socialista.
4. Código Penal Cubano. Gaceta Oficial de la República de Cuba, 1979:87-8.
5. Diccionario Aristos. La Habana: Editorial Cientifico-Técnica; 1985.p.362.
5. del Toro y Gisbert M. Larousse Básico Escolar. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1981.p.700.
6. Lancis Sánchez F. Medicina Legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.p.50-6.
7. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas: T. 2. La Habana: Editorial Cientifico-Técnica; 1977.p.899.
Recibido: 22 de julio de 2004. Aprobado: 30 de diciembre de 2004.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. Calle 19 # 1362 entre 24 y 26, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Medicina Legal. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina Legal y Toxicologia.