Luego de referirse brevemente al inicial exclusivismo de la psicoterapia al campo de la Psiquiatría como consecuencia, en parte, de las exigencias del primer modelo psicoterapéutico: el psicoanálisis, el autor destaca la importancia de los aportes de Carl Rogers con su psicoterapia de las relaciones yde los efectos placebo de la relación médico-pacientedestacados por Shapiro y Frank. Enfatiza la progresiva transición entre los efectos beneficiosos derivados de las potencialidades intrínsecas de la relación médico-paciente ylosderivados de la utilización derecursos psicológicos. Destaca como aspectos esenciales de la gestión psicoterapéutica, la identificación de las necesidades de ayuda psicológica del usuario, la valoración de los objetivosa trazarse según las posibilidades del facultativo, la selección de los recursos psicoterapéuticos adecuados, el control constante de las comunicaciones aferentes y eferentes, la planificación permanente delas influencias psicológicas así como el tomar en cuenta la retroalimentación de los resultados inmediatos, para continuar o modificar el planeamiento de los recursos a utilizar. Es importante dejar al médico generalista la apreciación de hasta qué nivel de la compleja gestión psicoterapéutica puede llegar, según su entrenamiento e interacciones, en sus esfuerzos por atenuar sufrimientos.
Palabras clave: Psicoterapia del médico generalista, significado de la relación médico- paciente, planificación de recursos a utilizar.
Pocas décadas atrás era frecuente que los psiquiatras incurrieran en la contradicción de exaltar el manejo integral de los pacientes por médicos de otras especialidades, mientras mantenían una atmósfera de misterio en torno a la psicoterapia, recurso de uso inevitable por el médico generalista.1,2
Las reflexiones e informaciones que siguen tienen como propósito destacar las razones que explican la superación de estas apreciaciones reduccionistas, sobre el más universal y significativo de los recursos terapéuticos del médico en cualquier especialidad,la psicoterapia, y comentar además el relevante papel de la relación médico-paciente (RMP) para que este tratamiento resulte efectivo.
Desarrollo
En épocas pasadas los médicos especialistas que poseían los conocimientos y habilidades psicoterapéuticas, utilizaban dicho recurso asistencial con cierto esoterismo y exclusivismo. No propiciaban su generalización en otras especialidades distintas de la Psiquiatría con el argumento de que su aprendizaje era artesanal y por lo tanto transmitido de maestro a discípulos mediante un entrenamiento que no todos podían afrontar, y a través del cual, con cierto matiz mágico, pasaban al educando tanto los aspectos prácticos de su ejercicio como la limitación doctrinal a una escuela.3
Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradigma psicoterapéutico en la historia de la Psiquiatría, el psicoanálisis,cuyos estrictos dogmas y técnicas implicaron la prohibición de su uso aprofesionales no entrenados. Sin embargo, es justo destacar que pese a esas limitaciones iniciales, sus aportes a la humanizaciónde la Medicina y al desarrollo de la Psiquiatría y la Psicología han sido formidables.4
Debido al carácter secreto del primer método psicoterapéutico y de la coincidentedesaparicióndel clásico médico de familia, que en forma intuitiva y gracias a las condiciones en que ejercía la medicina, cubría gran parte de la demanda psicoterapéutica; se presentó a nivel mundial un serio problema médico-social determinado por la escasez de técnicos con conocimientos de psicoterapia yla consecuente imposibilidad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeoraba la situación el hecho de que muchos entrenados psicoanalíticamentese sectorizaban con los métodos de suescuela y, por lo general, rechazaban otros recursos que posiblementeincrementarían la utilidad social de su trabajo.5
El médico general básico, abandonaba las aulas universitarias sin que en su currículo se consignaranasignaturas que trataran los aspectos psicosociales del enfermo. Por lo tanto tenía que enfrentar en la práctica,la realidad de que entre el 30 y el 50 % de los concurrentes a un policlínico integrallo hacían por padecer afecciones en las que los aspectos psicosociales predominaban en la etiopatogenia y que, consecuentemente un cuarto o un tercio de su tiempo tendría que dedicarlo a controlar diferentes reacciones humanas antelas contingencias de lavidaenforma totalmente intuitiva, pues carecía de base científica para dicha gestión.
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Esta situación generaba el comprensible rechazo ante este tipo de paciente y limitaba la RMP a la utilización de la única solución a su alcance: referir al paciente al servicio de Psiquiatría.6
La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadores de la salud y educadores médicos, llevó a la formación transicional de un nuevo médico, con posibilidades de utilizar técnicas de psicoterapia menor.En la actualidad se está dando otro paso trascendental, y los límites entre la psicoterapia menory mayor se vanborrando para el médico, que en verdad motivado por la materia, obtenga la información, ahora científicamente transmisible, y practique su profesión guiado por el deseo de ofrecer ayuda psicológica de cualquier cuantía, a quien la necesite.7
En la actualidad, el tope psicoterapéutico para el médico no psiquiatra, más que por el tipo de entrenamiento, se debe determinar por el nivel de información, personalidad, actitud ante la relación interpersonal técnica de ayuda y posibilidades materiales de tiempo en su práctica médica asistencial.8
Sin duda alguna, en psicoterapia, la ayuda es más eficiente cuando mejor sea el entrenamiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el interés humano, apoyado en conocimientos técnicos y básicos, es preferible al mejor de los entrenamientos cuando falta la capacidad efectiva de acercarse a quien sufre.9
Por otra parte, la yatrogenia en psicoterapia es prácticamente imposible si es precedida por un planeamiento que tenga como base las necesidades del paciente y si es practicada con sentido humano y enmarcada en una relación terapeuta-paciente positiva; ya que están bien descritos los mecanismos por los que el paciente utiliza, de forma selectiva, lo bueno que el terapeuta le ofrece, y modifica o ignora lo derivado de errores técnicos, por lo demás poco frecuentes, que aquel pueda cometer.
En un trabajo anterior, el autor destaca la relevancia de una RMP positiva para lograr en forma óptima los objetivos asistenciales, y comenta los efectos terapéuticos intrínsecos de la relación profesional positiva denominada efecto placebo o inespecífico. Este término fue acuñado por Shapiro yFranky aparece citado en 1977 por Krauss B.10 Expone, además, los éxitos alcanzados por Carl Rogers con su método psicoterapéutico denominado Terapia de las relaciones o Psicoterapia centrada al cliente, cuyos beneficios esenciales se derivan de la actitud del profesional durante la relación con el usuario.11
Después de las definiciones anteriores, se pueden establecer los elementos fundamentales que en la práctica actual posibilitan la utilización de la psicoterapia menor, y a veces mayor, por un médico generalista y con dicha finalidadse destacarán los aspectos que determinan la transición conceptual entre la RMP positiva, sus efectos terapéuticosintrínsecos y el ejercicio psicoterapéutico totalmente delimitado.
Muchos años atrás en un libro de Psicología para Médicos Generales, aparece una reflexión del autor que en la actualidad mantiene toda su vigencia:
En la RMP sólo existen dos alternativas para el profesional, hacerpsicoterapia en alguna de sus modalidades ohacer yatrogenia.
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Además, planteaque el resultado terapéutico final depende en esencia de la identificación de las necesidades básicas de ayuda psicológicaexistentes en el paciente y el planeamiento adecuado por parte del profesional de cómo satisfacerlas en la medida de sus potencialidades, asícomo los recursos psicoterapéuticos a utilizar.12
El tratar por todos los medios de estar alerta ante los mensajes recibidos y emitidos por todas las vías de comunicación: verbales, extraverbales, táctilese instrumentales y el evitar a toda costa que se produzcan influencias psicológicas no planificadas, que podrían ser negativas, representan los pilares básicos para hacer psicoterapia.El resto sería preocuparse por la retroalimentación procedente del usuario, para continuar o modificar las influencias programadas según los resultados que se aprecien durante la interacción que tiene por marco la entrevista en sus diferentes contextos.
Si se reflexiona sobre lo antes expuesto se podrá apreciar que la condición fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia es:
Identificar necesidades de ayuda psicológica, analizar hasta dónde se puede dar esta ayuda según losconocimientosy entrenamiento,seleccionarlos recursos psicoterapéuticos al alcance y controlar los resultados para continuar la utilización de estos recursos,reforzarlos o sustituirlos.
Las reflexiones derivadas de los párrafos precedentespermiten inferir que muchos profesionales de la salud durante la etapa de médico generalista y también durantelos inicios de la residenciaen Psiquiatría, reproducen en la práctica las vivencias del gentil hombre de Moliere que manifestó una gran satisfacción cuando supo que hablaba en prosa,algo que hacíadesde mucho antes de saberel significado de la palabra.
Todos los médicos durante el ejercicio de la profesión han influido psicológicamente, y en forma planificada según objetivos trazados, sobre los usuarios pacientes y familiares.
Ya que la psicoterapia no es más que la utilización, en el marco de una RMP positiva, de recursos que actúen por vía psicológica sobre uno o más pacientes con el propósito de promover o restablecer su adaptación creadora al medio, adaptación que puede estar afectada por los sufrimientos de una enfermedad psíquica o somática, por patrones de comportamiento inadecuados o por inmadurez en la personalidad.
El primer obstáculo adaptativo podría ejemplificarse por la necesidad de atender pacientes con cuadros depresivo-ansioso-situacional, el segundoporuna adiccióna sustancias químicas y el tercero por pacientes con personalidad inmadura.
Se puede concluir que es importante dejar al médico generalista la apreciación de hasta qué nivel de esta escala progresiva de complejidades puedellegar, según su entrenamiento y motivaciones, en sus esfuerzos por atenuar sufrimientos.
Summary
From the physician-patient relationship to the psychotherapy of the general physician
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After making a brief reference to the initial exclusivity of psychotherapy in the field of psychiatry as a result, in part, of the exigencies of the first psychotherapeutic model, psychoanalysis, the author stresses the importance of the contributions of Carl Rogers with his psychotherapy of the relations and of the placebo effects of the physician-patient relationship underlined by Shapiro and Frank. He makes emphasis on the progressive transition of the benefitial effects derived from the intrinsic potentialities of the physician-patient relationship and those resulting from the utilization of psychological resources. He considers as essential aspects of the psychotherapeutic management the identification of the needs of psychological aid of the user, the assessment of the objectives established according to the possibilities of the physician, the selection of the adequate psychotherapeutic resources, the constant control of afferent and efferent communications, the permanent planning of the psychological influences, as well as taking into consideration the feedback of the inmediate results to continue or modify the planning of the resources to be used. It is important to leave the general phsycician to evaluate the level of the complex psychotherapeutic management he may reach, according to his training and interactions, in his effort to attenuate ailments.
Key words: Psychotherapy of the general physician, meaning of the physcian-patient relationship, planning of the resources to be used.
Referencias Bibliográficas
1. Ares O. Enseñanza de la Psicoterapia en Psiquiatría. Rev Hosp Psiquiatrde La Habana. 1980; 21 (3): 435-44.
2. González R. Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnica ; 2004.p.144-8.
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3. _____. Un criterio sobre la docencia en psicoterapia Rev Cubana Med 1973;12 (4) 351-9.
7. _____. Psiquiatría en el próximo milenio. Rev Psicopatol Esp 1997;174: 158-61.
8. _____. Humanismo y Gestión de Salud: ¿avanzamos o retrocedemos? Rev Psicopatol Esp 2000;20(3)169-84.
9. _____. La nueva dimensión de la relación médico paciente. En: Bioética desde una perspectiva cubana. Acosta J, editor.La Habana: Centro Félix Varela; 1997.p.36-42.
10. Krauss B. Psychoterapy and overview. Amer J Psychiatr 1977;134(8):990-1015.
11. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.p.846.
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12. González R. Psicología para Médicos Generales. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1984.p.157.
Recibido: 24 de octubre de 2003.Aprobado: 4 de noviembre de 2003.
Dr. Ricardo González Menéndez. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.