Gladys Antonia Cueto Montoya1 y María del Carmen Pérez Cueto2
Las meningoencefalitis bacterianas constituyen una enfermedad invasiva importante, quizás no tanto por su frecuencia, como por la gravedad de su cuadro. Los cambios en la epidemiología de los síndromes neurológicos infecciosos en Cuba a partir de la vacunación contra meningococo BC y Haemophilus influenzae b han hecho que el Streptococcus pneumoniae constituya el agente causal más frecuente. Debido al incremento de la resistencia de este microorganismo a los antibióticos habituales, se realizaron modificaciones al régimen terapéutico convencional, fundamentalmente en las meningitis pediátricas. Es necesario lograr el aislamiento en cultivo de este agente para conocer los serotipos más frecuentes en el país, y lograr una vacuna neumocócica conjugada, así como para la vigilancia de las cepas frente a los antimicrobianos.
Palabras clave: Streptococcus pneumoniae, enfermedad neumocócica invasiva, cepas, resistencia bacteriana, antibióticos, vacunas conjugadas, serotipos, antimicrobiano.
En el caso de las meningitis bacterianas piógenas, actualmente se acepta que el germen, a partir de un foco en las vías respiratorias altas (pulmones, oído medio etc.), invade las meninges por medio del torrente circulatorio; otras veces existe la propagación directa de un proceso infeccioso vecino, como una sinusitis o una mastoiditis, ya sea atravesando la duramadre o por vía venosa.1
Los microorganismos responsables con mayor frecuencia de las meningoencefalitis bacterianas son: Streptococcus pneumoniae (neumococo) en el 50 %, Neisseria meningitidis (meningococo) en el 25 %, estreptococos del grupo B en el 10 % y Listeria monocytógenes en el 10 %. Hace unos años el Haemophilus influenzae era la causa más frecuente, pero su incidencia disminuyó rápidamente tras la aparición en 1987 de la vacuna para Haemophilus influenzae tipo b. También han ocurrido grandes cambios en la epidemiología de las enfermedades neumocócicas, debido a la aparición y cada vez mayor prevalencia de cepas de neumococo resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas.2
Es necesario tener en consideración en el ámbito de la atención primaria y secundaria de salud el gran papel causal que juega el sobreuso de los antibióticos en el fenómeno de la resistencia bacteriana a los fármacos antimicrobianos, que es presente y creciente en un sinnúmero de bacterias. Por eso, se debe hacer un análisis previo a la aplicación de la antibioticoterapia que, en ocasiones, está dirigida contra algún germen identificado, pero la mayoría de las veces, su uso es empírico, partiendo de la experiencia y conocimientos previos.3
Motivadas por la importancia de la participación del Médico y la Enfermera de Familia en las acciones de inmunoprofilaxis destinadas a la prevención de las meningoencefalitis bacterianas, así como en las actividades de control de foco, educación sanitaria a los contactos, y en la detección y evaluación de minusvalías y secuelas en los egresos por esta enfermedad y con vistas a su rehabilitación, es que realizamos este trabajo, para enfatizar en la importancia del buen uso de los antimicrobianos y obtener el aislamiento del agente causal para la obtención de vacunas en el futuro.
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) puede ser responsable de enfermedad invasiva y no invasiva. Las neumonías, bacteriemias febriles y meningitis son las manifestaciones de la enfermedad invasiva. Las enfermedades no invasivas suelen ser más frecuentes y menos graves, generalmente limitadas a vías respiratorias, y se pueden manifestar como una infección ótica, sinusal y bronquial.
Se han identificado 90 serotipos de neumococo basándose en la composición de sus polisacáridos capsulares específicos. Solo las cepas encapsuladas son patógenas para los seres humanos. El riesgo de contraer estas infecciones es mayor en lactantes menores de 24 meses de edad, en personas mayores de 60-65 años, y en individuos con factores de riesgo. Clásicamente la penicilina ha sido el antimicrobiano de elección en el tratamiento de las infecciones neumocócicas; sin embargo, actualmente existe gran preocupación por la aparición de las resistencias bacterianas, sobre todo en niños, en los que puede ser hasta el doble de frecuente que en adultos.4
]]> Las primeras cepas de neumococo resistentes a penicilina fueron comunicadas en Boston en 1965, en Nueva Guinea y Australia en 1967, y seguidamente en Sudáfrica, donde se aislaron cepas invasivas resistentes a la penicilina y el cloranfenicol, como también cepas multirresistentes. Patrones similares han sido documentados en España, Hungría y Francia; sin embargo, en Alemania no es frecuente la resistencia. En los últimos 10 años estas cepas han proliferado a tal grado que se encuentran distribuidas en todo el mundo. Asimismo, ha habido fracasos terapéuticos en el tratamiento de infecciones invasivas por este microorganismo con ceftriaxona y cefotaxime.5Resulta de gran valor cuando se observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de líquido cefalorraquídeo, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo. Para su identificación se hace la prueba de optoquina y la de solubilidad en bilis, que tienen buena sensibilidad y especificidad, pero requieren de otras para su confirmación, como la fagotipia, la tipificación bacteriocina, la electroforesis en gel de ADN en pequeños fragmentos, la electroforesis en gel en campo pulsante de ADN en fragmentos grandes, y otras disponibles en centros de referencia e investigación. En Cuba los serotipos 1 al 18 ocasionan aproximadamente el 75 % de las neumonías neumocócicas en adultos, y los tipos 6, 14, 19 y 23 son las causas más corrientes de las infecciones en los niños.6
La tipificación exacta de las bacterias aisladas en cada año en un país es fundamental para los estudios epidemiológicos, que permitirán, entre otras cosas, planificar eventualmente planes de vacunación.7
Los neumococos tienen su nicho ecológico natural en la orofarinfe de los niños, donde cohabitan con otras especies bacterianas. En ese ámbito el neumococo, que es competente para la transferencia genética, puede tomar ADN extraño (de otro neumococo o de otra especie) e incorporarlo a su cromosoma por recombinación, cambiando así diversas propiedades, como puede ser su serotipo o su susceptibilidad a los antibióticos. Debido a la diversidad antigénica de los neumococos, a los posibles intercambios genéticos y al costo de las vacunas conjugadas multivalentes, se investigan vacunas alternativas que deben demostrar en pruebas de campo inocuidad, inmunogenicidad y efectividad.8
Constituye una premisa lograr el aislamiento del Streptococcus pneumoniae en los casos de neumonía o meningitis, mantenerlas viables y enviarlas al Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) para completar su estudio. Las cepas aisladas de líquido cefalorraquídeo y hemocultivos en los laboratorios de hospitales de la provincia de Villa Clara de los casos de meningoencefalitis, se han conservado y han sido enviadas al IPK, donde se le realizó tipificación y prueba de sensibilidad. En el quinquenio de 2000 a 2005 se estudiaron un total de 180 cepas, y fue el serotipo 6 el más frecuente con un 33,3 %, el 18 y 19 con un 22,2 %, el serotipo 1 (11,1%), el 14 con 5,5 % y los serotipos 23 y 5 con 2,7 %. En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana resultaron resistentes al trimetropinsulfametoxazol el 12 % de las cepas, a la penicilina del 8 a 10 %, al cloranfenicol el 3 % y a la eritromicina el 2 %. Todas resultaron sensibles a las cefalosporinas (ceftriaxona y cefotaxime).
El fenómeno de resistencia del neumococo a la penicilina se va extendiendo en el mundo con una frecuencia de 2,1 y 53 %. Esta resistencia suele ser múltiple y abarca la eritromicina, la tetraciclina, el trimetropinsulfametoxazol y el cloranfenicol, siendo más frecuente en los serotipos que infectan a niños. Por ahora la cefotaxima y la ceftriaxona son los medicamentos de elección en esta situación, aunque algunos fracasos hacen recomendable la adición de vancomicina. Sobre todo en áreas donde hay mayor prevalencia de neumococos altamente resistentes, esta constituye la recomendación actual para el tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana pediátrica. Aun cuando in vitro no se reporta susceptibilidad disminuida a las cefalosporinas en cepas de Streptococcus pneumoniae en Cuba, la evidencia médica de respuesta desfavorable in vivo a estos antibióticos recibió un alto valor en esta decisión.9,10
Actualmente se encuentran en desarrollo vacunas que contienen los serotipos de Streptococcus pneumoniae que se aíslan con mayor frecuencia de infecciones sistémicas en algunos países, y que al ser conjugados de proteínas y polisacáridos son inmunogénicas en niños menores de 2 años de edad. Resulta importante señalar que si consideramos las fórmulas propuestas para la elaboración de una vacuna conjugada heptavalente, estas abarcarían solo el 60 % de los serotipos encontrados, por lo que probablemente se requiera más de una vacuna para diferentes regiones del mundo. De otra parte, los portadores de cepas resistentes representan un nuevo fenómeno en las infecciones por neumococo, ya que forman reservorios de estas cepas que pueden ser adquiridas en la comunidad.11
Este microorganismo plantea una problemática totalmente diferente a las precedentes. Sus 90 serotipos capsulares complican mucho su prevención mediante vacunas. En 1994 comenzó un programa multinacional promovido por OPS-SIREVA, en el que participaron además Uruguay, Argentina, Brasil, Chile, Colombia y México, con el objetivo principal recabar información sobre los serotipos prevalentes en la región, lo que serviría de base para proponer una vacuna conjugada apta para inmunizar niños latinoamericanos.8
Los últimos 15 años muestran cambios en la epidemiología de la enfermedad en aquellos países que introdujeron la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b; así mismo, los países en los que está disponible la vacuna conjugada contra neumococo, también presentan disminución de las enfermedades invasivas ocasionadas por esta bacteria.12
Es fundamental valorar bien el empleo de antibióticos, que no curan las meningitis, pero enmascaran los resultados microbiológicos, porque es necesario lograr el aislamiento en cultivo del Streptococcus pneumoniae en los casos de enfermedad invasiva en cada provincia, y así conocer los serotipos circulantes en el país para lograr en un futuro la elaboración de una vacuna que proteja a los niños, ancianos y personas de riesgo. Así mismo, al estudiar en cada cepa su comportamiento ante los antimicrobianos, podemos conocer los que nos son factibles en el tratamiento empírico cuando aún no disponemos de los resultados del laboratorio de microbiología.
Key words: Streptococcus pneumoniae, invasive pneumococcal disease, strains, bacterial resistance, antibiotics, conjugated vaccines, serotypes, antimicrobial.
1. Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E, Lozada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna. T2. 4ta. ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2002.
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Recibido: 7 de noviembre de 2006. Aprobado: 8 de noviembre de 2006.
Dra. Gladys Antonia Cueto Montoya. Calle Libertadores # 15, entre 1ra. y Carretera Central, Reparto Virginia, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
1Especialista de I Grado en Microbiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Villa Clara. Profesora Instructora. Investigadora Aspirante.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico “XX Aniversario” de Santa Clara, Villa Clara.