TRABAJOS DE REVISIÓN

José A. Fernández Sacasas^I; José Díaz Novás^II

^IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Educación Médica. Profesor Titular y Consultante. Grupo de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Médicas. La Habana. Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Titular. Facultad de Ciencias Médicas «10 de Octubre». La Habana. Cuba.

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RESUMEN

En el presente trabajo se exponen algunas consideraciones de los autores sobre la pesquisa activa. Se tratan los antecedentes en nuestro país, el concepto de pesquisa activa, sus dimensiones técnica, económica y ética, y se analizan los principios éticos de toda pesquisa. Se presentan los diferentes tipos de pesquisas y las características que debe tener toda prueba o examen de pesquisa, así como la interrelación de esta con el diagnóstico temprano. Se presentan los criterios que debe reunir una enfermedad para ser sometida a un programa de pesquisa. También se exponen los problemas de salud que reúnen los requisitos necesarios para ser pesquisados. Por último, se hacen las conclusiones sobre la aplicación de pesquisas, y se insiste en que estas deben descansar fundamentalmente en la exploración clínica, así como estar integradas o formar parte de los programas de salud vigentes y ser congruentes con las evidencias científicas disponibles. Se realizan también recomendaciones sobre los principios que deben regir en las pesquisas basadas en investigaciones paraclínicas.

Palabras clave: Pesquisa activa, dispensarización, dimensiones de la pesquisa, criterios para la pesquisa, principios de la pesquisa.

ABSTRACT

In present paper are exposed some authors considerations on the active inquiry. Included are the backgrounds in our country, the concept on active inquiry, its technical, economic, and ethical dimension and the inquiry ethical principles are analyzed. Authors present the different criteria of the inquiries as well as the features related to all test or examination of the inquiry and its interrelationship with the early diagnosis. Also are exposed the health problems fulfilling the requirement necessary to be inquired. Finally, we conclude on inquiries applications, and it is emphasized that they must to be based mainly in clinical exploration, as well as its integration or be part of health programs in use and to be consistent with available scientific evidences. We recommend on principles essential in inquiries based on paraclinical researches.
]]> Key words: Active inquiry, medical assessment, inquiry dimensions, inquiry criteria, inquiry principle.

INTRODUCCIÓN

En mayo de 2007 presentamos una ponencia sobre pesquisa activa que fue debatida en el Consejo Académico del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, y al año siguiente el tema es tratado en la Revista Cubana de Salud Pública.¹ En el presente trabajo, realizado sobre la base de la ponencia anteriormente citada, se tratan algunas ideas y conceptos que los autores consideran convenientes para valorar la pertinencia, extensión y eticidad de un proceso de pesquisa activa.

]]> Existe un consenso casi unánime en la percepción de 4 determinantes de la salud en el individuo y la población (Marc Lalonde, 1974):² constitución biológica (genética, envejecimiento), el ambiente (natural y social), las conductas de salud (estilos de vida) y el sistema de asistencia sanitaria. Salvo la primera variable, que en la actualidad resulta prácticamente inmodificable, las otras 3 pueden ser objeto de modificación mediante acciones transformadoras. La salud ambiental influye decisivamente en el nivel de salud de una comunidad y sus integrantes. El ambiente natural se ha ido degradando por la irracional explotación de la naturaleza de los últimos 4 siglos; los factores sociales condicionan la desigual distribución de la salud y la enfermedad en la población, a escala nacional e internacional. Sin eliminar las asimetrías sociales y las desigualdades provocadas por el sistema capitalista de producción, representado a nivel mundial por la globalización neoliberal, resulta prácticamente imposible mejorar la salud de la población mediante acciones médico sanitarias, las que, en definitiva, también dependen de aquel. Las conductas de salud, así como los sistemas de atención de salud, de igual manera, están fuertemente influidos por las condiciones sociales en que vive la población.

Actualmente la salud y la enfermedad no pueden estar completamente separadas. En la práctica es muy difícil concebir que alguien esté absolutamente sano, pues en realidad la salud y la enfermedad coexisten con distintos grados de expresión, es decir, constituyen un continuum, en un extremo el estado óptimo de salud (pocas veces alcanzado), y en el otro la enfermedad fatal que conduce a la muerte prematura. En la zona intermedia existe un amplio campo en el que puede intentarse, con racionalidad, emprender acciones para modificar positivamente este equilibrio, acorde con el desarrollo alcanzado por la ciencia y la técnica, así como por el sistema de atención de salud.

Esquemáticamente, el espectro de las condiciones integrantes de este continuum o equilibrio del proceso salud/enfermedad comprende: salud plena, sano con factores de riesgo, morbilidad oculta, morbilidad declarada, invalidez y muerte. Es propósito de nuestra salud pública concertar esfuerzos para modificar favorablemente los factores del ambiente natural y social que afectan la salud, así como las conductas de salud personal y poblacional, además de incrementar progresivamente la calidad de los servicios de atención de salud a la población.

ANTECEDENTES

Desde el triunfo de la Revolución se han desarrollado distintos programas y estrategias en busca de alcanzar niveles superiores de salud en la población, así como en la calidad de la atención de salud individual y colectiva que se brinda. Momentos importantes fueron los 8 programas recogidos en el llamado «Libro Rojo» (década del 60, «Policlínico Integral»), los programas de atención integral de la Medicina en la Comunidad (década del 70 «Policlínico comunitario») y los distintos programas de la etapa del Médico y Enfermera de Familia (década del 80 hasta la fecha).³ ]]>

Tempranamente se prestó atención a la detección de enfermedades relevantes en el perfil epidemiológico, como la tuberculosis pulmonar (TB), la lepra, las infecciones de transmisión sexual (ITS), el paludismo (pacientes febriles), así como aquellas que aparecían por la ampliación de la cobertura asistencial.

Con el modelo de la Medicina en la Comunidad^4,5 (Policlínico Docente Alamar, 1974), se incorpora el concepto de dispensarización, tomado de los esquemas de salud pública socialista del este europeo, aplicado en los policlínicos o dispensarios (de donde proviene el nombre): a partir de la sectorización, que delimita el universo de población responsabilidad de ser integralmente atendida por cada médico (los que solicitan y los que no solicitan atención), identificar el estado de salud de cada persona, para establecer quienes necesitan de una atención activa y controlada periódicamente. Incluye los considerados sanos, en riesgo (aquellos con hábitos tóxicos y conductas nocivas a la salud, o riesgo obstétrico), los enfermos agudos y crónicos ya conocidos o recién diagnosticados (los desnutridos, o que presenten hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, asma bronquial, epilepsia, TB, ITS y otros) que se agrupan para establecer su registro y control periódico.

El modelo del Médico y Enfermera de Familia establece la clasificación del universo de población del sector en uno de los 4 grupos de dispensarización:^6,7

- Grupo I. Aparentemente sanos (personas que no manifiestan ninguna condición patológica o de riesgo individual y no se constatan, mediante el interrogatorio o la exploración, alteraciones que modifiquen ese criterio).
- Grupo II. Sanos con riesgo (alguna condición que representa un daño potencial para su salud a mediano o a largo plazo, como el tabaquismo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, el mal uso de medicamentos, el sedentarismo, los riesgos de ITS, de intenciones suicidas, el riesgo preconcepcional, y los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros).
- Grupo III. Enfermos (individuos portadores de una condición morbosa, aguda o crónica, algún trastorno biológico, psicológico o social que afecte su capacidad para desempeñarse normalmente en su vida). Aquí se incluye las enfermedades transmisibles y no transmisibles y muchas otras. ]]> - Grupo IV. Con deficiencia, incapacidad o secuela, de carácter temporal o permanente, de índole física, funcional   o síquica.

CONCEPTO DE PESQUISA ACTIVA

Acciones diagnósticas tendentes a identificar el estado de salud individual en grupos de población, con la finalidad de establecer los factores de riesgo existentes y descubrir tempranamente la morbilidad oculta, con el objetivo de ser incluidos en programas [la dispensarización] para garantizar su seguimiento y atención continuada.

Este concepto implica la existencia de un sistema de atención de salud asequible y sostenible y la necesidad de procesos continuos de investigación epidemiológica y clínica a cargo de personal profesional, en el caso nuestro, el médico y la enfermera de familia.

La pesquisa debe satisfacer criterios de pertinencia, eficacia, efectividad, eficiencia, aceptabilidad, validez y valor predictivo de las pruebas. ]]>  

DIMENSIONES DE LA PESQUISA ACTIVA

La pesquisa activa descansa fundamentalmente en la exploración clínica sistemática y periódica de la población objeto de atención de salud. Además, tiene otras dimensiones:

- Una dimensión técnica importante en la exploración de procesos sin expresión clínica.^8,9
- Una dimensión económica, pues muchas pruebas son costosas y su aplicación en forma masiva indiscriminada es difícilmente justificable.^10,11
- Una dimensión ética de necesaria consideración.¹²

Diagnosticar tempranamente condiciones susceptibles de cura, mejoría o control, mediante intervenciones correctoras o preventivas, es totalmente justificado y necesario. El uso indiscriminado de la tecnología genera tasas altas de iatrogenia clínica, además de daños culturales y sociales.¹³ Debe evitarse el abuso de realización de pruebas diagnósticas sin claro beneficio terapéutico. Cabe preguntarse, ¿se puede justificar el empeño en descubrir enfermedades o trastornos no modificables, antes que produzcan síntomas? ]]> Surgen entonces algunas interrogantes: ¿hasta dónde llevar, en extensión y profundidad, las investigaciones diagnósticas en la persona sana o aparentemente sana?, ¿con qué periodicidad?, ¿con qué costo-beneficio?, ¿el trastorno a identificar es vulnerable a la acción médica, o sea, disponemos de tratamiento efectivo?, ¿la pesquisa activa es siempre éticamente sustentable?, ¿cuál será la política correcta, pesquisar por pesquisar, o por el objetivo de salud?

A nivel internacional la pesquisa activa más utilizada es el «tamizado», screening (en inglés), un instrumento de la medicina preventiva para investigar la prevalencia en la población de determinadas enfermedades, mediante la utilización de pruebas simples (aceptables y no costosas) que permitan separar los sanos de los posibles enfermos, que necesitarán el aporte de otras pruebas complementarias. Las enfermedades han de representar un importante problema de salud pública, ser susceptibles de que se les aplique un programa de identificación, ofrecer una indudable relación costo-beneficio y existir tratamiento efectivo.

El screening puede estar destinado a toda la población (massive screening), práctica, por cierto, no recomendada internacionalmente, o destinada a ciertos grupos vulnerables o en riesgo, la llamada búsqueda activa de casos (case finding), que patrocina la realización de una serie de tests en razón de la edad, sexo y factores de riesgo presentes en la persona objeto de estudio (llamado en inglés opportunistic screening).

Resulta cercano al concepto de diagnóstico temprano, que implica la exploración de determinadas condiciones a partir de un elevado índice de sospecha clínica ante la aparición de algún síntoma o elemento indicador, como puede ser la presencia de determinados factores de riesgo.

CARACTERÍSTICAS DE LOS EXÁMENES DE PESQUISA ]]>

- Eficacia: capacidad de obtener el resultado previsto. Lograr el propósito.
- Efectividad: cuando lo logrado satisface lo esperado por las partes (pacientes y profesionales).
- Eficiencia: la relación entre los resultados y los costos de la acción.
- Aceptabilidad: grado de aceptación de la prueba o proceder por parte de las personas o el personal de salud.
- Validez: capacidad de la prueba para medir lo que pretende medir. Comprende la sensibilidad (capacidad para excluir los falsos negativos), y especificidad (capacidad para excluir los falsos positivos).
- Valor predictivo: concierne a la probabilidad de estar enfermo cuando el test es positivo, y de no estar enfermo cuando es negativo (valores predictivos positivo y negativo).

Wilson y Junger¹⁴ definieron los criterios que debe reunir una enfermedad para ser incluida en un programa de pesquisa, a los que nos hemos permitido incluirle algunas modificaciones:

]]> - La enfermedad a detectar debe ser potencialmente grave o constituir un importante problema de salud.
- La historia natural de la enfermedad debe ser conocida, con una fase de enfermedad preclínica o período de latencia lo suficientemente largo.
- Que pueda ser puesta en evidencia por una prueba relativamente sencilla, fácil de realizar, y que no entrañe secuelas para el paciente. Dicha prueba debe ser aceptable para la población.
- Que sea una prueba con suficiente y probada validez (medida por su sensibilidad, especificidad y valores predictivos).
- La prueba debe tener un costo adecuado de modo que este no sea desproporcionado en relación con los costos de la atención médica. El costo de la detección (incluyendo diagnóstico y tratamiento de pacientes diagnosticados), no debe ser desproporcionado en relación con el gasto sanitario en general.
- Debe definirse claramente a quién se considera enfermo o a quiénes tratar como pacientes.
- Debe existir un tratamiento oportuno y adecuado para la enfermedad pesquisada, que conlleve a minimizar el detrimento de la calidad de vida del enfermo.
- El tratamiento temprano en el período asintomático debe ser superior al iniciado una vez que se desarrollan los síntomas. La terapéutica debe alterar la evolución natural de la enfermedad.
- Hay que asegurar la continuidad en el tiempo de la aplicación de las pruebas de pesquisa. La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y no un «proyecto» de corta duración o por una vez.
- Se puede añadir también que el sistema de salud debe asegurar el tratamiento y seguimiento a las personas diagnosticadas como enfermos, y que dicho tratamiento disminuya la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. ]]>  

ALGUNOS CRITERIOS AMPLIAMENTE ACEPTADOS

Sobre la realización de pesquisa activa en población sana (o supuesta sana):

- En recién nacidos: según establece programa materno infantil, se pesquisan grupos sanguíneos y factor Rh, Hb, detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito (TSH), IgE, galactosemia y electroforesis de Hb.
- En niños: la pesquisa de alteraciones del neurodesarrollo y otras alteraciones de la esfera psíquica.¹
- En la embarazada, según establece el programa materno infantil:¹⁵ hemograma, grupos sanguíneos y factor Rh, examen de orina, glicemia, exudado vaginal, serología para lúes (VDRL) y SIDA (VIH), antígeno de superficie (HbsAg), Hb, glicemia, alfa-feto-proteína, US prenatal, electroforesis de Hb y otras introducidas recientemente.^{1 ]]>} - En grupos de riesgo especial: estudios para el diagnóstico del síndrome de Down.
- En la mujer: pesquisa de cáncer de mama, examen y autoexamen de mama, mamografía en las mujeres de 50 años y más, o según riesgo. Hay que destacar que hoy en día hay trabajos que cuestionan los beneficios de la mamografía.^16-18
- Cáncer cervicouterino: prueba citológica,^19,20 VIH y VDRL en grupos de riesgo.
- En el adulto:²¹ VIH y VDRL en grupos de riesgo, colesterol (cada 5 años después de los 30 años).
- Cáncer colorrectal: tacto rectal, sangre oculta y colonoscopia (después de los 50 años).^22-24
- Cáncer de próstata: tacto rectal. El antígeno prostático específico (PCA) y el US transrectal son actualmente cuestionados.^20,25-28
- En grupo de riesgo cardiovascular: electrocardiograma (ECG), lípidos y colesterol.
- En grupo de riesgo de diabetes: glicemia y pesquisa cardiovascular. Se puede realizar cualquier investigación siempre que esté avalada por criterios de sospecha clínica.
- Incluir los exámenes oftalmológico y auditivo en todos los grupos.
- No hay evidencias que justifiquen la pesquisa activa del cáncer del pulmón (en fumadores) mediante radiografías y citologías seriadas. Tampoco con TAC seriada.^{29-35 ]]>} - Tampoco la realización de ultrasonidos, TAC o RMN en busca de tumoraciones u otros procesos ocultos, sin expresión clínica.²¹

Todo lo anteriormente expresado no está en contradicción con los múltiples estudios de pesquisa, ya realizados o en ejecución en nuestro país,¹ sobre diferentes enfermedades o problemas de salud que se han basado en el examen clínico o en la pesquisa por medio de exámenes complementarios en grupos de riesgo de pacientes que pueden obtener un claro beneficio con los métodos terapéuticos disponibles. Con el mejor conocimiento de las causas, la evolución y el curso de algunas enfermedades, la introducción de nuevas técnicas diagnósticas, el desarrollo de nuevos tratamientos y los resultados de ensayos clínicos controlados, otros problemas de salud serán incluidos.

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA APLICACIÓN DE LA PESQUISA ACTIVA

- Debe descansar fundamentalmente en la exploración clínica de las personas objeto de estudio. ]]> - Debe estar integrada o formar parte de los programas de salud vigentes y ser congruente con las evidencias científicas disponibles.
- Para la realización de investigaciones paraclínicas, tomar en cuenta:

· El cuadro y condiciones epidemiológicas prevalentes en el área geográfica.
· La edad, sexo y antecedentes personales y familiares relacionados con la salud.
· Los factores de riesgo que presenta la persona.
· Debe prevalecer la personalización en la indicación de pruebas diagnósticas.
· La eficacia, efectividad y eficiencia de los procedimientos, así como la validez de las pruebas.

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Recibido: 4 de febrero de 2009.
Aprobado: 10 de febrero de 2009.

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Dr. José Fernández Sacasas. Grupo de Desarrollo de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Edificio G y 25, 4to. piso, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E Mail. sacasas@infomed.sld.cu ]]> 1 2008 34 1 1 2 1974 7-15 3 1989 5 4 4 556-64 4 MINSAP 1975 4-10 5 MINSAP 1977 12-20 6 2001 17 2 2 7 MINSAP 1999 40-4 8 2002 324 477-80 9 2002 324 783-5 10 2004 101 ^s5 ^s5 5 1229-38 11 2004 D ec 13 12 12 2126-32 12 2007 33 1 1 13 1990 14 1968 15 2008 226-31 16 2005 M ar 293 10 10 1245-56 17 2000 321 1071-3 18 2004 F eb 19 2 2 184-94 19 2006 O ct 6 252 20 2005 M ar 97 6 6 433-8 21 1997 5ta 147-95 22 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2006 M ar 55 11 11 308-11 23 2005 D ec 20 12 12 1097-101 24 2006 N ov 12 42 42 6747-50 25 2005 44 3 3 255-64 26 2002 D ec 137 11 11 917-29 27 2003 M ar 16 2 2 95-101 28 3 95 23 23 1792-7 29 2007 M ar 297 9 9 953-61 30 2007 J an 25 2 2 187-90 31 2006 J an 10 3 3 III-IV, IX-X:1-90 32 2000 N ov 10 4 4 653-61 33 2005 J ul 11 13 13 4988s-92s 34 1994 27 6 6 353-5 35 2006 N ov 12 11 11 650-6 36 2004 2da 7-13