Acerca de una intervención para atenuar insuficiencias cognoscitivas, percepciones incorrectas y prácticas inadecuadas en relación con giardiasis
About an intervention to decrease the cognitive insufficiencies, wrong perceptions and inappropriate practice related to giardiasis
Luis Fonte GalindoI; Saleh Ali AlmannoniII; Alexis Monzote LópezIII
IDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba. ]]>
IILicenciado en Biología. Máster en Parasitología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Policlínico "1ro. de Enero". La Habana, Cuba.
El vocablo giardiasis, en su acepción más universal, designa la infección del hombre por el protozoo flagelado Giardia lamblia, con independencia de que esta de lugar o no a manifestaciones clínicas. Como en los casos de otras infecciones, el desarrollo de signos y síntomas atribuibles a esta parasitosis está supeditado a la interacción de factores relacionados con el hospedero, el protozoo, y el medio ambiente, a los que se hace referencia en publicaciones recientes.1-3
Los informes de localizaciones de G. lamblia en órganos y tejidos distantes del aparato gastrointestinal son escasos.4,5 Sin embargo, en las últimas décadas ganó espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdóticas, la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia.6 Consecuencia de ello, se ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatológicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En Cuba, la frase "todo el mundo tiene giardias" ya es popular.
Los elementos descritos en el párrafo precedente nos sugirieron que las manifestaciones cutáneas de la giardiasis en nuestro país podrían constituir un problema de salud sobredimensionado. Cuando recibimos la invitación a escribir un editorial sobre el tema, consideramos que reseñar en un documento los pasos dados para demostrar ese problema, incursionar en sus causas y aplicar medidas que, a modo de intervención, sirvieran para atenuarlo, podría ser de interés para los lectores de la revista.
I- Sobredimensión de un problema ]]>
Para demostrar la sobredimensión del problema procedimos, previa coordinación con los médicos de asistencia correspondientes, a la caracterización clínica y parasitológica de un grupo de pacientes que en la red de hospitales y policlínicos de Ciudad de La Habana habían sido tratados, o serían tratados, por padecer de manifestaciones cutáneas atribuidas a giardiasis.7Empleando el examen microscópico de muestras seriadas de heces y de líquido duodenal como pruebas diagnósticas, se demostró la infección por G. lamblia en solo 33,3% (38 de 114) de los pacientes con lesiones cutáneas atribuidas a esta parasitosis. Este resultado confirma nuestra presunción de que la giardiasis está siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutáneas.
En 94,7% (36 de 38) de los pacientes en los que fue confirmada la infección por G. lamblia, las manifestaciones cutáneas eran de tipo urticariano (habones evanescentes y angioedema). En estas 36 personas fue demostrada la desaparición de la infección giardiásica y de las lesiones cutáneas tras el tratamiento antiparasitario correspondiente. Aunque en la literatura revisada la giardiasis ha sido asociada a una amplia variedad de lesiones cutáneas (y esa podría ser uno de los contribuyentes al problema que hoy describimos), el vínculo de esta parasitosis con lesiones urticarianas ha sido el único rigurosamente demostrado.
II- Una incursión en las posibles causas de la sobredimensión
Para incursionar en los factores que podrían estar incidiendo en la calidad del trabajo de médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis (Medicina General Integral, Pediatría, Medicina Interna, Dermatología, Alergología y Gastroenterología), previa coordinación con la Dirección Provincial de Salud, aplicamos a una muestra de los mismos en Ciudad de La Habana una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) en relación con esta parasitosis. A continuación comentamos, grosso modo, algunos de los resultados más interesantes.
El cuestionario aplicado demostró que en relación con la giardiasis, existe un marcado desconocimiento sobre una parte importante de los aspectos encuestados. Este hecho quedó comprobado, sobre todo, por el dato de que la media de respuestas correctas a las 19 preguntas que evaluaban aspectos cognoscitivos fue muy baja entre los médicos de las seis especialidades (7,51, Medicina General Integral; 8,68, Pediatría; 7,46, Medicina Interna; 10,18, Dermatología; 8,04, Alergología; y 9,87, Gastroenterología).
El elevado número de Médicos de Familia encuestados permitió, en el caso de esta especialidad, hacer comparaciones entre municipios y categorías asistenciales. No se encontraron diferencias en la calidad de las respuestas de los Médicos de Familia que laboraban en los diferentes municipios en que se aplicó la encuesta, lo que sugiere que el desconocimiento en relación con la giardiasis puede estar presente en el resto de los municipios del país. Tampoco se encontraron diferencias en la calidad de las respuestas entre residentes y especialistas, lo que sugiere que la formación sobre aspectos de la giardiasis demostrada en este trabajo, es insuficiente no solo durante los estudios de pregrado, cuando se forma el médico general, sino también durante los estudios de posgrado, cuando se forma el especialista.
En cuanto a las preguntas que valoraban aspectos perceptuales, fue de interés encontrar que la casi totalidad de los encuestados considera que en Cuba la giardiasis es una entidad de presentación frecuente o muy frecuente. La mayoría de los participantes opina que esta parasitosis es causa frecuente o muy frecuente de manifestaciones cutáneas. Numerosas publicaciones (tanto nacionales como internacionales), la mayoría de ellas anecdóticas, muy probablemente están contribuyendo a la formación de esta percepción. A nuestro criterio, junto al desconocimiento, estas percepciones están en la base del sobrediagnóstico de giardiasis en pacientes con manifestaciones cutáneas. ]]>
III-Una intervención para atenuar la sobredimensión
La sobredimensión de las manifestaciones cutáneas asociadas a giardiasis como problema de salud tiene dos importantes consecuencias: 1) el desarrollo de acciones iatrógenas respecto al paciente (postergación del tratamiento de la dolencia que realmente padece, daño de la flora bacteriana intestinal por efecto de un tratamiento antigiardiásico) y 2) la incursión en gastos innecesarios (en medicamentos, en usos de los servicios hospitalarios, en el retardo de la reincorporación del paciente a sus actividades habituales.
Para contribuir a la atenuación del problema de la sobredimensión, y de sus consecuencias, actualmente ejecutamos en el municipio Playa, a modo de prueba piloto, un grupo de acciones que podrían incidir sobre la eficiencia del trabajo de los médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de esta parasitosis. Ellas son:
1- Impartición de conferencias sobre el tema a todos los Médicos de Familia del municipio Playa.
2- Distribución a todos los Médicos de Familia del municipio Playa de una copia del artículo donde su publican los resultados de la encuesta CPP antes mencionada.
3- Distribución a todos los Médicos de Familia del municipio Playa de copias de dos artículos publicados para esta intervención, en los que profesores destacados disertan sobre el buen saber y hacer en relación con la giardiasis.
4- Preparación, publicación y distribución gratuita a todos los Médicos de Familia del municipio Playa del libro titulado "Giardiasis. Entre realidades y mitos."8
Los resultados de estas medidas, cuya cuantía y formas de aplicación son las disponibles al momento en que se ejecutan, permitirán la evaluación, reformulación y, eventualmente, su extensión la extensión de las mismas al resto del país.
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IV- Giardiasis. Entre realidades y mitosLugar protagónico entre las medidas tomadas como parte de la intervención descrita en el acápite anterior tuvo la preparación, publicación y distribución gratuita a todos los Médicos de Familia del municipio Playa del libro titulado "Giardiasis. Entre realidades y mitos".8 Esta monografía contiene una reestructuración y actualización de los conocimientos sobre giardiasis de los profesionales encarados al diagnóstico, tratamiento y control de esta parasitosis.
Para la preparación de este libro se revisaron, con el auxilio de diferentes buscadores electrónicos, todos los libros y artículos sobre giardiasis, o relacionadas con esta parasitosis, publicados durante el periodo 1985-2008 (puntualmente, algunas monografías y reportes de casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado también fueron consultados) y se tuvieron en cuenta las deficiencias cognoscitivas, perceptuales y conductuales que fueron reveladas por la aplicación de la encuesta antes mencionada.
Los textos de esta monografía, como los publicados antes por uno de los autores en relación con la amebiasis, han sido redactados con la intención de contribuir a remover lo que de obsoleto permanece en los sistemas de creencias tradicionales sobre la giardiasis y de proponer en su lugar, además de un conocimiento más actualizado, simplificaciones operativas más eficientes que las anteriores, más acordes a la filosofía médica y evidencias experimentales más actuales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev. 2001;14:447-75.
2. Roxstón LK, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svärd SD. Giardia immunity-an update. Trends Parasitol. 2006;22:26-31.
3. Sahagún J, Clavel A, Goñi P, Seral C, Llorente MT, Castillo FJ, et al. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27:81-3.
4. Meyers DJ, Kuharic HA, Holmes KK. Giardia lamblia infection in homosexual men. Br J Vener Dis. 1977;53:54-5.
5. Goldstein F, Thornton JJ, Szildlowski T. Biliary tract dysfunction in giardiasis. Am J Dig Dis.1978;23:559-60.
6. Almannoni SA, Pupo D, Monzote A, Fonte L. Giardiasis extraintestinal. Entre realidades y mitos. Rev Hab Ciencias Médicas [serie en Internet]. 2008[citado 15 Nov 2009];7(2). Disponible en: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcm_vol_7num_2/rhcm12208.pdf
7. Almannoni SA, Pupo D, Rodríguez ME, Cordoví R, Doménech I, Manssur J, et al. Manifestaciones cutáneas de la giardiasis, sobredimensión de un problema de salud. Rev Cub Med Trop[serie en Internet]. 2008 [citado 19 Nov 2009];60(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602008000300002&lng=es
8. Fonte L, Almannoni SA. Todos los capítulos. En: Fonte L, Almannoni SA, editores. Giardiasis. Entre realidades y mitos. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009.p.1-130.
Recibido: 15 de noviembre de 2009.
Aprobado: 20 de noviembre de 2009.
Luis Fonte Galindo. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Autopista Novia del Mediodía Km 61/2, La Lisa, Apartado postal 601, Marianao 13. La Habana, Cuba. E-mail: luisfonte@infomed.sld.cu ]]>