TRABAJOS ORIGINALES
La hipertensión geriátrica, una prioridad en la atención primaria de salud
The geriatric hypertension, a priority in primary health care
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César Martínez QuerolI; César Martínez MorejónII
IEspecialista en Medicina Interna. Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Policlínico Universitario "Ana Betancourt", municipio Playa, La Habana, Cuba.
IIAlumno de Medicina. Policlínico Universitario "Ana Betancourt", municipio Playa, La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
La hipertensión arterial es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en los ancianos, tanto en su modalidad sistodiastólica, como la sistólica aislada. No es una consecuencia obligada del envejecimiento, pero el riesgo absoluto referido a los eventos o accidentes ocurridos en relación con la hipertensión arterial, son mucho mayores en este segmento poblacional. Se realizó un estudio descriptivo transversal en un grupo de senescentes de un grupo básico de trabajo del Policlínico "Ana Betancourt", del municipio Playa, durante un año, que ascendió a la cifra de 1 431. A todos se le efectuó pesquisa de hipertensión arterial, y se incluyeron, además, en el estudio los que estaban dispensarizados como tal, por lo que la muestra quedó constituida por 498 ancianos hipertensos. Todos fueron evaluados en el consultorio, y se les realizó examen clínico completo recogido en planilla formulario confeccionada por los autores de la investigación. Se constataron 498 hipertensos (34,8 %), 335 del sexo femenino (67 %) y 163 del masculino (33 %), siendo la mayoría de causa primaria o esencial (98 %), y del grupo I (severidad, el 67 %). La forma sistodiastólica ascendió al 84 % y la sistólica aislada al 16 %. Las complicaciones más frecuentes del grupo fueron: la cardiopatía isquémica, la hipertrofia ventricular izquierda, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, la retinopatía, los síndromes demenciales y la insuficiencia renal crónica. El 42 % de los ancianos hipertensos estaban bien controlados.
Palabras clave: Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, hipertrofia ventricular izquierda.
ABSTRACT
The arterial hypertension is the more frequent non-communicable chronic disease in elderlies in its systolic-diastolic modality and the isolated systolic one. It isn't a obligatory consequence of aging but the absolute risk concerning to events of accidents related to arterial hypertension are greater in this population segment. A cross-sectional and descriptive study was conducted in a group of elderlies of a basic cohort from the "Ana Betancourt" Polyclinic of Plaza municipality for a year, rising to 1 431 cases. In all of them a arterial hypertension screening was performed and in the study were included those classified by the family physician as chronic disease carriers and the remaining sample included 498 hypertensive elderlies. All were assessed in the consulting room; a complete physical examination was made registered in the form designed by research's authors. There were 498 hypertensive patients (34,8 %), 335 of female sex (67 %) and 163 of male sex (33 %), where the majority was of primary cause or essential (98 %), and the I group (severity, the 67 %). The systolic-diastolic way rose to 84 % and the isolated systolic to 16 %. The more frequent complications in the group were: ischemic heart disease, left ventricular hypertrophy, the cerebrovascular disease, the cardiac insufficiency, the retinopathy, the dementia syndromes and the chronic renal failure. The 42% of hypertensive elderlies were well controlled.
Key words: Arterial hypertension, ischemic heart disease, cerebrovascular diseases, left ventricular hypertrophy.
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INTRODUCCIÓN
La población geriátrica está en continuo crecimiento en países desarrollados y en vías de desarrollo, y este problema cobra una magnitud ascendente tal, que mundialmente el porcentaje de ancianos fluctúa entre el 13 y el 20 %, por lo que no es Cuba excepción a este comportamiento demográfico, y exhibe cifras de alrededor del 15 % de personas que arriban y sobrepasan la llamada tercera edad.1-3
La hipertensión arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa, por sí misma, una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, como la cardiopatía isquémica (CI), la insuficiencia cardiaca (IC), la enfermedad cerebrovascular (ECV), la insuficiencia renal y otras.4 La HTA es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en los ancianos, tanto en su modalidad sistodiastólica (HSD), como en la sistólica aislada (HSA). El riesgo absoluto referido a los eventos o accidentes ocurridos en relación con ella, son mucho mayores en los ancianos, así que por la envergadura epidemiológica del problema que representa y la severidad de sus consecuencias clínicas en los ancianos, constituye uno de los problemas de nuestra civilización a tener en cuenta a la hora de planificar intervenciones encaminadas a la prevención, tratamiento y control de las enfermedades crónicas no transmisibles.2
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La HTA es un problema sanitario mundial extraordinario, muy común, de extensas consecuencias, desastrosas a veces, que puede permanecer asintomática hasta etapas muy avanzadas, por lo que algunos la designan como la asesina silenciosa.5 El Comité de Expertos de la OMS definió como hipertenso a todo anciano (mayor de 65 años) que presente cifras de TAS igual o mayor de 140 mmHG y 90 mmHG, o más de TAD o ambas, registradas en 3 mediciones tomadas en ocasiones distintas.6 La HTA no constituye un problema obligado del envejecimiento, obedece a diferentes causas y mecanismos patogénicos, cambios arteriales, disminución de la sensibilidad de los barorreceptores, cambios iónicos renales y factores nutricionales, entre otros. La fisiopatología de la HTA en los ancianos se corresponde fielmente con la teoría del "Mosaico Patogénico de Irving Page", que involucra diferentes mecanismos.2,7
Esta, en los senescentes, exhibe peculiaridades propias, como: el predominio de la HSA, manifestaciones de lesiones en órganos diana (angina de pecho, ataques transitorios de isquemia cerebral e infartos cerebrales, claudicación intermitente y otros), todos de gran relevancia, por lo que es de mucho interés de los profesionales de la salud, que profundizan cada día más para buscarle soluciones adecuadas a estos problemas. Por todo ello nos propusimos trabajar en la esfera de la identificación de algunos aspectos clínico epidemiológicos en un grupo de hipertensos en edad geriátrica en nuestra área de salud.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo transversal en el GBT # 1 del policlínico "Ana Betancourt", de Miramar, municipio Playa, en el período comprendido del 31 de diciembre de 2005 al 31 de diciembre de 2006, que cuenta con 1 431 adultos de 60 o más años (universo del estudio) con la intención de realizar estudio clínico epidemiológico con la población de hipertensos en personas nacidas antes del 31 de diciembre del 1944 (60 años o más cumplidos).
La pesquisa activa se realizó en la población de senescentes no dispensarizados como hipertensos: se hizo toma tensional en el consultorio médico o en el domicilio del senescente, observando los requisitos exigidos para esta técnica, y si el promedio de la PAD fue ³90 mmHg basados en 2 o más lecturas tomadas en las 2 visitas tras el escrutinio inicial, o cuando el promedio de las presiones en 2 o más tomas es >140. Se tomó la más elevada de las determinaciones para clasificar la severidad de la HTA.4,8-11 Si la primera toma tensional realizada ascendió a ³160/100 mmHg, con esta sola lectura se concluyó como hipertenso. Se consideraron hipertensos, además, a todos aquellos pacientes que refirieron serlo, que recibían tratamiento en el consultorio o en otra unidad asistencial, aunque al momento de la entrevista tuvieran cifras de tensión arterial normales (y en este caso no se consideró necesario incluirlo en la pesquisa). La muestra quedó constituida por 498 casos, es decir, todos los adultos mayores (nacidos antes del 31 de diciembre de 1944), hipertensos conocidos y dispensarizados como tal, los que mostraron cifras promedio de PA elevadas en la pesquisa, así como los que dieron su consentimiento para participar en la investigación. Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta los adultos con menos de 60 años, normotensos y los que se negaron a participar. ]]>
Con los datos recogidos en el consultorio o en el terreno, se le realizó historia clínica completa y se llenó un formulario confeccionado por los autores de la investigación, que, además de los datos generales del anciano, recogía el tiempo de evolución de la afección, la etiología, el grado de severidad, las formas clínicas, las enfermedades asociadas, las complicaciones, el tratamiento y la evaluación del control de la afección (anexo). La clasificación adoptada en nuestra investigación fue tomada del VII reporte del JNC de Norteamérica, así como de los programas y guías cubanos confeccionadas al efecto:4,11
Categoría Diastólica (mmHg) Sistólica (mmHg)
Normal Menos de 80 Menos de 120
Prehipertensión 80-89 120-139
HTA (grado I) 90-99 140-159
HTA (grado II) ³100 ³160
La edad se tomó en años cumplidos, y se crearon 3 categorías:
- 60 a 74 años (ancianos-jóvenes) ]]>
- de 75 a 84 (ancianos propiamente dichos)
- ³85 años (ancianos-ancianos oldest/old)12
El sexo se definió en masculino o femenino acorde con el fenotipo del paciente. En cuanto a la etiología, se clasificaron en primaria o esencial, o secundaria, de acuerdo con los elementos diagnósticos recogidos en los controles de dispensarización e historias clínicas individuales. Se consideró HSD si el ascenso tensional es a expensas de la PAS y PAD, y HSA si la PAS exhibió cifra >140 mmHg y la PAD <90 mmHg.4,11 En relación con el grado de severidad, se consideró grado I si la TAS estaba entre 140 y 159 mmHg, y la TAD entre 90 y 99 mmHg; y grado II si la TAS estuvo ³160 mmHg, y la TAD ³100 mmHg.4,11
En relación con los factores de riesgo, se tuvo en cuenta el tabaquismo (se consideraron fumadores activos aquellos que fumaban activamente en el momento de llenarle la encuesta, o que hubiesen abandonado el hábito no menos de 2 años antes);4-11 el alcoholismo (los que ingerían sistemáticamente bebidas alcohólicas, excluyéndose de esta categoría a los bebedores ocasionales y sociales, dato aportado por los controles de dispensarización y precisado al llenar el formulario);7,8,12 la obesidad (aquellos con un IMC igual o superior a 30 kg/m2 recogido de las historias clínicas individuales de los pacientes);2,3,13-15 las hiperlipoproteinemias (los que exhibieron valores de colesterol =5,2 mmol/L [200 mg/dL] y/o =1,67 mmol/L para los triglicéridos, datos recogidos de las historias clínicas individuales);13,14 y el sedentarismo (los que de una forma u otra estuvieron relacionados con la actividad física, o sea, en un grupo aquellos senescentes que tuvieron participación en alguna etapa de su juventud en actividades vigorosas, pero que fueron abandonadas y se mantienen inactivos, y los que nunca realizaron ejercicios físicos y se mantienen sedentarios actualmente).12 (Bencomo RL, Díaz de los RM. La cultura física y motricidad en el adulto mayor. Publicación de la Maestría sobre Longevidad. La Habana; 2006). En ambos casos este factor de riesgo fue precisado en el momento de llenado del formulario. Fue recogida también la diabetes mellitus (DM) de los controles de dispensarización e historias clínicas individuales (se aplicaron los criterios de la Sociedad Americana de Diabetes de 1997 y de la literatura acreditada que avalan su diagnóstico).3,4,15
En todos los casos que presentaron complicaciones, como la cardiopatía coronaria, las ECV, la IC, la retinopatía, los síndromes demenciales y la insuficiencia renal crónica, los datos fueron aportados por las historias clínicas individuales de cada paciente y corroborados en el momento en que se confeccionó el formulario, y en el caso de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) el diagnóstico se realizó solamente utilizando los criterios del electrocardiograma de superficie. De acuerdo con los factores de riesgo recogidos, consideramos con 1, 2, 3 o más factores de riesgo, según los datos aportados por las historias clínicas individuales.
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En relación con el grado de control de la HTA, se consideró buen control a los que presentaron cifras tensionales por debajo de las establecidas como normales (140/90 mmHg) en el 100 % de las visitas o terrenos efectuados en el año (no menos de 3), como control regular aquellos que presentaron cifras tensionales normales en no menos del 60 % de visitas y terrenos (sin llegar al 100 %), y como mal controlados aquellos que exhibieron cifras tensionales por debajo de lo normal en menos del 60 % de visitas y terrenos.4
Algo a tenerse muy en cuenta fue la medicación que recibían los ancianos hipertensos. De acuerdo con los datos recogidos en las historias clínicas individuales de los pacientes y corroborados en el momento de llenarle el formulario, estos consumían diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticálcicos, betabloqueadores, etc. Según el número de medicamentos recogidos en las historias clínicas individuales y corroboradas en la entrevista, se consideró con monoterapia los que solamente consumían un solo medicamento, y en otro grupo los que consumían 2, 3 o más fármacos.
Para los porcentajes de interés, se calculó su intervalo de confianza con el 95 % de confiabilidad (IC al 95 %), dado por sus cotas inferior y superior, el cual aporta el rango esperado de valores en los que se puede encontrar el porcentaje correspondiente con ese nivel de confianza, en cualquier estudio que se pueda realizar con características similares al presente. La investigación de la asociación entre las variables cualitativas se materializó con la prueba homónima sustentada en la distribución chi cuadrado, mientras que, el estudio de la homogeneidad de grupos se efectuó con el test correspondiente basado en dicha distribución. El incremento del riesgo de padecer la enfermedad de interés cuando los sujetos se encuentran expuestos a determinado factor, se cuantificó con el Odds Ratio (OR), la significación estadística de este se evaluó sobre la base del intervalo de confianza correspondiente, calculado de acuerdo con el método de Wolf. En todas las pruebas estadísticas se empleó el nivel de significación 0,05.
RESULTADOS
Se detectaron 498 (35 %) casos con HTA, de ellos 335 del sexo femenino (67,27 %) y 163 del masculino (32,73 %). Los grupos de edades situados en orden por la mayor prevalencia de casos fueron, 60-74 años, 244 (49 %); 75-84, 231 (46,4 %) y el de ³85, 23 (4,6 %) (tabla 1). Se detectaron de causa primaria o esencial, 488 (98 %), secundarias 10 (2 %) (tabla 2). ]]>
Identificamos en nuestro estudio 334 hipertensos grado I (67,1 %) y 164 del grado II (32,9 %). Las causas primarias o esenciales mostraron 330 grado I (67,6 %) y las secundarias 4 (40 %), asimismo las primarias exhibieron 158 grado II (32,4 %) y 6 las secundarias (60 %). Constatamos 419 (84,1 %) de la HSD y 79 (15,9 %) de la HSA.
Entre los factores de riesgo detectados se identificó el tabaquismo con 295 casos (59,2 %), la inactividad física en 215 (43,2 %), las hiperlipoproteinemias en 81 (16,3 %), la obesidad en 68 (13,7 %) y el alcoholismo en 31 casos (6,2 %) (tabla 3). Tuvieron un solo factor de riesgo asociado 110 pacientes (22 %), 2 factores 350 (70 %) y 3 solo 38 (8 %).
La DM y el sedentarismo constituyeron los factores de riesgo más frecuentemente asociados. Estuvieron presentes en 67 casos (13,5 %), mientras que en el grupo control se registraron en 14 (3,5 %); el tabaquismo y las hiperlipoproteinemias estuvieron presentes en 52 casos (10,4 %) y 18 controles (12,5 %); la obesidad y el hábito de fumar en 41 casos (8,2 %) y 4 controles (1 %); la DM y la obesidad en 38 casos (7,6 %) con 18 (4,5 %) en el grupo control; mientras que el sedentarismo y la obesidad se dio en 24 casos (4,8 %), con 2 en los controles (0,5 %).
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Las complicaciones y/o enfermedades asociadas más frecuentes fueron: la DM en 144 (28,9 %), la CI en 135 (27,1 %), las ECV en 64 (12,9 %), la HVI en 34 (6,8 %), la insuficiencia cardíaca en 28 (5,6 %), la retinopatía en 26 (5,2 %), los síndromes demenciales en 22 (4,4 %), y la insuficiencia renal crónica en 2 (0,4 %) (tabla 4).
En nuestros casos apreciamos que 209 (42 %) mostraron buen control de su enfermedad, 194 (39 %) estaban parcialmente controlados, mientras que 95 (19,1 %) estuvieron mal controlados (tabla 5).
Los fármacos más empleados en el tratamiento se comportaron de la manera siguiente: el primer lugar lo ocuparon los diuréticos tiazídicos con 304 (61 %), 184 (36,9 %) consumían IECAs, 164 (32,9 %) utilizaban betabloqueadores y 139 (27,9 %) calcioantagonistas. De la muestra estudiada, 265 (53 %) practicaban monoterapia, 183 (37 %) utilizaban 2 fármacos y 50 (10 %) 3 medicamentos.
DISCUSIÓN ]]>
Se enfatiza en que esta afección aumenta con la edad, y a partir de los 50 años casi la mitad de la población muestra cifras tensionales elevadas.6,16 En Estados Unidos se reportan cifras de HTA en ancianos que oscilan entre el 41,7 y el 46 % en la séptima década de la vida. Otros estudios en Norteamérica reportan hasta un 60 % en blancos y 71 % en negros.17
La serie Shekelle reportó un 43 %, idéntica a la del Servicio de Salud Pública de Japón. La serie de Sigurdson en Suecia, sin embargo, reportó igual prevalencia en adultos de menor edad.16,17 En España se reporta prevalencia de aproximadamente el 45 %. Guillén Llera publicó en el 2001 una prevalencia >70 %, y Macías Núñez también reporta una prevalencia general en ancianos de un 30 %, siendo en el grupo 65 a 75 años de un 53 %, que en mujeres mayores de 80 años puede llegar al 80 %.16,18 El JNC en su 7mo. reporte y otras publicaciones señalan que dos tercios de las personas mayores de 65 años son hipertensos.4,11
Estudios de prevalencia en Ciudad de La Habana encontraron cifras hasta de un 44 %, con predominio del sexo femenino, y se plantea que en Cuba 1 de cada 2 mayores de 60 años es hipertenso,2,6,7 con predominio de la HSA. Otra publicación nacional reportó una prevalencia de HTA en adultos mayores entre un 60 y un 70 %. Barrizontes, Manzo y Corona en el 1997, hallaron un 39,51 %, y las estadísticas de HTA en los senescentes exhibieron cifras de un 38,3 % en el 2004 (Romero G. Hipertensión geriátrica. El envejecimiento en la práctica clínica. Material de estudio de la Maestría sobre Longevidad; 2005. En CD-R).1,5,19
La prevalencia encontrada por nosotros, relativamente más baja que la reportada en la literatura, puede deberse a particularidades de nuestra población, aunque los grupos de 60 a 74, y de 75 a 84 mostraron porcentajes >40 %. Con relación al sexo, la prevalencia es menor en el femenino hasta la etapa de la menopausia, y a partir de ahí se incrementa, superando al sexo masculino a partir de los 50 años.2,8 En nuestro estudio hallamos evidente predominio del sexo femenino.
Si analizamos la etiología de los casos con HTA geriátrica, es posible que no encontremos grandes diferencias entre las causas de cualquier edad y la de este grupo poblacional, aunque se enfatiza que la primaria o esencial es más común en los ancianos, tanto HSD como para la HSA, y se señala que las causas secundarias más relevantes son la ateroesclerosis de las arterias renales y el aldosteronismo primario.2,4 ]]>
En Ciudad de La Habana, Cuba, el profesor Macías Castro en una muestra de 1 000 pacientes hipertensos ingresados reportó un 91,3 % de pacientes con HTA esencial, en adultos de los diferentes grupos de edades.6 En nuestro estudio la gran mayoría de los casos eran portadores de HTA esencial, y el pequeño grupo de causas secundarias correspondió a afecciones renales y un caso endocrino. Coincidimos con la literatura revisada en cuanto al grado de severidad de la afección, con predominio del estadio I (forma ligera) en la muestra estudiada.4,11 En la literatura acreditada se asocian las causas secundarias de HTA con curvas más severas que las formas esenciales o idiopáticas crónicas, cuyo comportamiento es más estable y benigno.2,8,16,17,20,21 Nuestro estudio no exhibió significación estadística en este sentido.
Si analizamos el aspecto correspondiente a HSD y HSA podemos señalar que la HSA es una modalidad muy importante a tener en cuenta en los ancianos, lo cual sugiere que la elevación de la TAS tiene un valor predictivo mayor en la mortalidad cardiovascular a largo plazo, incriminándosele la aparición de enfermedades cerebrovasculares y elementos predictivos directos de infarto del miocardio y cerebral aterotrombótico después de los 60 años. Hay series españolas que dan una prevalencia hasta un 75 % para la HSA. Jiménez Herrero reportó en 1993 un 50 % del total de gerontes hipertensos en España.2,4,6,16 En trabajos nacionales apreciamos prevalencia de HSA en Cuba del 10,5 y 12,2 %, aunque hay reportes nacionales de entre el 15 y el 20 %.6,22-24 En estudio realizado en nuestro policlínico se encontró en una muestra de 132 ancianos hipertensos el 29,5 % tenían una HSA (Roselló A. Estudio epidemiológico de la hipertensión arterial en un consultorio. Policlínico "Ana Betancourt", Miramar, Playa. 2003).
Aunque no está comprobada la relación directa entre hábito de fumar y la HTA, se sugiere su proscripción en todo fumador hipertenso, ya que el tabaquismo es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se sabe que el tabaco aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria y multiplica el impacto de otros factores de riesgo, y aunque el consumo de tabaco no sea un factor causal permanente de HTA, su efecto repetitivo tiene igual significación hipertensiva que si se ejerciera de manera continua o acumulativa.6,7,22-26 En nuestra muestra 295 casos (59,2 %) exhibieron este hábito, lo que mostró resultados estadísticamente significativos (p=0,0001; OR:3,7; 2,8-4,9). La inactividad física constituye también un importante factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas no transmisibles. Se plantea en la literatura que el ejercicio físico disminuye la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Experiencias nacionales han corroborado esta hipótesis con resultados positivos en el tratamiento de la HTA utilizando ejercicios isotónicos.12,27,28 Encontramos este factor de riesgo en 215 (43,2 %), lo que mostró resultados estadísticamente significativos (p=0,0001; OR:5,8; 4,1-8,3).
Las hiperlipoproteinemias son trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan significativamente el riesgo cardiovascular.4,8,13 En estudios nacionales y extranjeros se han encontrado porcentajes de un 27,5 % de hipercolesterolemia, asimismo en nuestra ciudad en estudios en la APS se reporta un 56 %, y en estadísticas nacionales divulgadas en el 2004 hasta un 49,5 % en la población general.1,4,6,11,13,14,22 Nuestro estudio exhibió 81 (16,3 %) con resultados estadísticamente significativos (p=0,0001; OR:4,1; 2,4-7,0).
En el estudio Framingham se encontró este evento en el 78 % de los hombres y en el 64 % de las mujeres, y el VII Reporte del JNC de Norteamérica y las guías de tratamiento cubanas, derivadas de este, enfatizan en la importancia del síndrome metabólico, en el que la obesidad visceral o central ocupa un lugar preponderante.2,4,11,27-29 En esta investigación solamente se tomó como criterio el IMC, y hallamos 68 casos (13,7 %), lo que tuvo significación estadística (p=0,0003, OR: 2,3; 1,4-3,7). ]]>
Igualmente, se ha planteado que el consumo de alcohol y su ingesta diaria por encima de 30 mL puede provocar HTA. Algunos proponen considerar e incluir a la HTA asociada al alcohol como una causa secundaria curable de hipertensión, y se plantea que el alcohol aumenta el riesgo de ictus al provocar aumento de la TA (Celestrín MS. Factores de riesgo en la enfermedad cerebrovascular. En: Pérez AA, Rubial LA, y García HJ. Enfermedad cerebrovascular. Selección de temas (Folleto), La Habana; 2001.p.8-17).30 Nuestra muestra exhibió 31 (6,2 %), con resultados estadísticamente significativos (p=0,0002; OR:4,4; 1,8-10,6). En investigación realizada en Ciudad de La Habana sobre los factores de riesgo de ateroesclerosis, consideraron a la HTA, la hiperlipoproteinemia, el hábito de fumar y la DM como factores principales, mientras que el sedentarismo, el sobrepeso, el estrés y el tipo de personalidad, como factores asociados, clasificando los riesgos en grupos, basando la proposición de su clasificación en la existencia de factores principales con determinado grado de descompensación.8,31
Orozco y Prados en España reportan bajos hallazgos en relación con la asociación entre DM, CI y dislipidemias, en comparación con otras publicaciones.32 Se ha reiterado en la literatura el efecto marcadamente negativo que ejerce la hipertensión arterial sistémica sobre el desarrollo del daño micro y macrovascular, y se estima que entre el 35 y el 75 % de las complicaciones diabéticas son atribuidas a la HTA, comparadas con las elevadas tasas de sobrevida muy superiores que exhiben los diabéticos normotensos. La HTA aparece entre 2 y 2 y media veces en diabéticos que en la población general,2,6,8,16,22,29 y se asocia a aumento de mortalidad por enfermedades coronarias, multiplica en 18 el riesgo de padecer nefropatía diabética, y por 5 el de retinopatía. En los diabéticos las cifras de tensión arterial para el diagnóstico de HTA se establecen con cifras iguales o superiores a 130 mmHg para la tensión sistólica y 85 para la diastólica.4,11
Igualmente, por todos es conocido el impacto de la HTA en la morbimortalidad por cardiopatía coronaria, IC, ECV y enfermedad renal terminal, que es significativamente mayor en personas entre 60 y 74 años. La CI es la forma más frecuente de daño de órgano diana asociado con la HTA. Se recoge en la literatura que tanto la mortalidad coronaria como la cerebrovascular están estrechamente vinculadas a las cifras tensionales elevadas.2,4,7,8,11 En trabajos realizados en los servicios de terapia intensiva en nuestro país se reportan entre el 54 y 65 % de los infartos agudos del miocardio en hipertensos, y se considera la segunda causa de cardiopatía coronaria de acuerdo con estudios epidemiológicos.6 Se recomienda como una medida de importancia relevante en la prevención primaria de la CI, el control de la tensión arterial, pues es evidente que esta aumenta el riesgo de CI e ictus.25 Estos elementos son concordantes con nuestra investigación, en la que el 27 % de nuestros ancianos hipertensos exhibieron cardiopatía coronaria (p=0,0001; OR:6,4; 3,9-10,3).
Se enfatiza en la literatura que la HTA es, después de la edad, el factor de riesgo más importante, y especialmente prevalente en la raza negra, ambas, tanto la HSA como la HSD se asocian a riesgo incrementado para padecer ECV.33-37 Se destacan en algunos trabajos de la literatura revisada que del 66 al 75 % de los pacientes con trombosis cerebral tienen HTA, y el Framingham Hearth Study señala que el 70 % de los infartos cerebrales ocurren en hipertensos. El riesgo de enfermedad cerebrovascular comienza a partir de cifras de 115/75 mmHg y se dobla con cada incremento de la tensión arterial de 20/10 mmHg.6,7,11,33 En estudio de la literatura española reportan prevalencia de ictus en un 50 % de sus casos, tanto transitorios como establecidos, e igualmente, los trabajos nacionales que revisamos avalan estos planteamientos.34-40 En nuestra casuística, el 12,8 % (p=0,0001; OR:8,3; 3,7-18,3) exhibió esta complicación, lo que fue estadísticamente significativo.
Se reporta en la literatura que por medio del electrocardiograma de superficie solamente se diagnostican menos del 8 % de las HVI en los hipertensos, mientras que con ecocardiografía se puede llegar hasta el 80 %.2 En nuestra serie, utilizando electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones se constataron 34 (6,8 %) (p=0,0001; OR:7,2; 2,5-20,6) con significación estadística. La HTA se considera también como la causa más frecuente de IC en los ancianos, después de la CI. En el estudio Framingham, la primera causa de IC fue la HTA. El 75 % de los casos con IC la padecen.4,6 Esta complicación en nuestro estudio la presentaron 28 pacientes (6 %), con significación estadística p=0,0008; OR:3,9; 1,6-9,5. ]]>
En trabajos nacionales de epidemiología en la HTA se publican cifras hasta de un 60 % de retinopatía en pacientes hipertensos.2,6 Nosotros encontramos cifras mucho más bajas, lo que atribuimos al predominio de la forma ligera en nuestro estudio (en el grupo control estudiado no se registró esta complicación). Se señala, también, que en los hipertensos son más frecuentes los síndromes demenciales, y el deterioro cognitivo puede inducir a las demencias vasculares, lo que se puede mejorar con un adecuado control de las cifras tensionales a través de la institución de regímenes de tratamiento adecuados (Carrasco GM, Hernández MG, Rosell CF, Dueñas BF, Gómez HM. Hipertensión geriátrica. Material complementario de la Maestría sobre Longevidad. La Habana, 2005. En CD-R).11 De nuestros ancianos hipertensos, 22 mostraron síndromes demenciales (4 %), lo que fue estadísticamente significativo (p=0,00039; OR:3,6; 1,3-9,7).
La insuficiencia renal terminal es otra temida complicación de la HTA, algunos autores recogen cifras de hasta el 29 % en hipertensos, y en instituciones de nuestra capital la tienen entre las primeras causas de trasplante renal.6,41 Un reducido número de nuestros ancianos hipertensos desarrollaron esta complicación, a pesar de que, como pudo apreciarse, el porcentaje de controlados del grupo no fue el más adecuado, y no se encontró esta entidad en el grupo control estudiado. El control de la HTA constituye un problema mundial, y los países desarrollados exhiben bajos índices de hipertensos bien controlados: Francia 33 %, Estados Unidos de América 27 %, Bélgica 25 %, Canadá 16 %, Italia 9 %. Nuestro país, cuando se elaboró este reporte, mostró un 32 % de hipertensos bien controlados.2,4-6 Estudios norteamericanos han reportado cifras entre un 10 y un 29 %. En Cuba en el Instituto de Cirugía Cardiovascular (ICCV) en 1991 halló un 40 % controlados, y en otro estudio, también en Cuba, se constata un 45 % de hipertensos controlados.2 En trabajo de epidemiología en la HTA en nuestra ciudad, con la población general, se halló un 40 % controlado, pero en trabajos de evaluación del control de la HTA en nuestro país desde 1988 hasta 2002 se han arrojado porcentajes entre el 9,7 y el 43,2 %, y en el ICCV se encontró en el 1991 un 40 % de hipertensos de todas las edades bien controlados.2,5,6 En investigación realizada en un consultorio en nuestro policlínico, con una muestra de 132 senescentes hipertensos, solo el 20,5 % estaba bien controlado (Roselló A. Estudio epidemiológico de la HTA en un consultorio. Policlínico "Ana Betancourt", Miramar, Playa. 2003). Porcentajes similares a algunos de los antes expuestos fueron encontrados por nosotros, en que el 42 % de los ancianos hipertensos estaban bien controlados.
Consideramos que las causas del control deficiente de la HTA en la población geriátrica no radican concretamente en nuestro sistema de salud, ya que de acuerdo con lo recogido en las entrevistas realizadas a los ancianos, se apreció que ellos argumentaron como causas los aspectos referentes al tratamiento no farmacológico, que en este grupo cobra poca fuerza (abandono de hábitos tóxicos, poca sistematicidad en el cumplimiento de la dieta, apatía a la realización de ejercicios físicos y otros) y la autoprescripción de fármacos, fundamentalmente AINES y otros. Aunque ya señalamos anteriormente como una característica de la HTA en este segmento poblacional ser el grupo que peor control exhibe, sí se destaca que la adherencia al tratamiento mejora el control significativamente. También se señalan como elementos negativos —que sí dependen del trabajo del médico y del personal sanitario— la insuficiencia en la dosificación de los medicamentos o en la combinación de estos, lo que a veces representa una actitud de inercia ante el problema.11 Prácticamente todos los hipotensores han demostrado utilidad en la disminución de la tensión arterial en los ancianos, pero se han impuesto como drogas de primera línea para los hipertensos de este grupo los betabloqueadores y los diuréticos, aunque posteriormente, con el advenimiento de los anticálcicos, los inhibidores de la ECA, y más recientemente los fármacos inhibidores de los receptores de angiotensina II, se ha ampliado el arsenal terapéutico, recomendados a bajas dosis y en forma de monoterapia.2-5,8,11,20,21,42-44
En trabajo realizado con 884 pacientes hipertensos del grupo de edades de 60-79 años con cifras de TAS mayor de 175 mmHg en la APS usando atenolol, diurético y metildopa, reportaron poco efecto sobre la aparición de las crisis cardíacas con este tratamiento, pero sí disminución significativa de los eventos cerebrovasculares.2 Hay consenso con relación a la prescripción de los IECA e inhibidores de los receptores de angiotensina (ARA-2) en los ancianos hipertensos con HVI, IECA, ARA-II y diuréticos en la insuficiencia cardíaca de la HTA; y los betabloqueadores o calcioantagonistas de larga duración (verapamilo o diltiazem) son los de elección en la cardiopatía coronaria.2,8,42-44 Se reporta en la literatura que el control de la HTA se puede lograr en gran parte de los pacientes ancianos hipertensos, pero la mayoría precisará de 2 o más fármacos hipotensores.11 Las medidas no farmacológicas consistentes en la modificación del estilo de vida, como la reducción del peso corporal, dieta tipo DASH (dietary approaches to stop hipertension) basada en el consumo de alimentos ricos en frutas y vegetales, poca grasa saturadas en total, reducción del consumo de sodio en la dieta, con la consiguiente actividad física, ejercicios aeróbicos regulares (caminar rápido —alrededor de 30 min diarios— durante al menos 5 d de la semana). La moderación del consumo de alcohol y el abandono del tabaquismo, no han tenido un impacto relevante en este segmento poblacional, lo que se explica, en parte, por los factores antes analizados.4,7,11 En el VII reporte del JNC de Norteamérica se refiere que en reciente publicación Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT) los diuréticos no han sido superados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA, siendo la excepción el Second Australian National Blood Pressure, que reportó ligeros mejores resultados en hombres blancos con IECAs, comparados con otro grupo tratado con diuréticos.11 En nuestra casuística los fármacos más empleados fueron los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, los betabloqueadores y los anticálcicos. La monoterapia, recomendada en numerosas publicaciones, fue exhibida en la mayor parte de nuestra muestra.
Se puede concluir señalando que la prevalencia de HTA en la población geriátrica estudiada estuvo dentro de las cifras reportadas en las estadísticas nacionales, con predominio del sexo femenino. La mayoría de los casos se encontraron en los grupos de 60-74 años (ancianos jóvenes), mientras que los viejos más viejos (oldest-old) exhibieron una baja prevalencia. La HSD ligera (grado I) fue la más frecuente, aunque la forma sistólica aislada ocupó un porcentaje coherente con los resultados publicados en la literatura, siendo la causa primaria la más numerosa. ]]>
La inactividad física, la DM, el tabaquismo, las hiperlipoproteinemias y la obesidad constituyeron los factores de riesgo más prevalentes; y entre las complicaciones más relevantes se encontraron la CI, la ECV y la HVI. El control logrado, a pesar de que todos los senescentes tenían tratamiento, no fue el idóneo, lo cual parece estar en relación con las características de este grupo, en el cual las modificaciones de los estilos de vida no tuvieron un gran impacto. Los fármacos más empleados fueron los diuréticos, los IECAs, los betabloqueadores y los anticálcicos, y fue la monoterapia la forma más utilizada de tratamiento en el grupo. El tratamiento no farmacológico constituyó una opción poco atractiva para este segmento poblacional.Hipertensión en los ancianos: una prioridad de la APS.
Nombre y apellidos: _______________ Edad: ____ Sexo: ___ Raza: ___
Antecedentes patológicos personales:
HTA (I):___ HTA(II): ____ HSD: ____ HSA: _____ Grado I: ____ Grado II: _____ DM I: ___ DM II: ___ ECV:____
Síndrome demencial: _____ Afección renal: _______ Otras:________ ]]>
Etiología:Primaria: ______ Secundaria: _______
Control de la HTA:
Bueno: ____ Regular: _____ Malo: _____
Factores de riesgo vascular:
Fumador actual: ____ Exfumador: ___ Pasivo:_____
Inactividad física: ____ Obesidad:______ Hipercolesterolemia:_______
Hipertrigliceridemia: ______ Alcoholismo:______
Complicaciones y/o enfermedades asociadas:
DM:___ CI:____ HVI:____ ECV:____ Retinopatía:___ Síndrome demencial:_____ IRC:_____ ICC:____ ]]>
Tratamiento:Modificaciones estilos de vida:
Cumple la dieta: Sí___ No____
Realiza ejercicios físicos: Sí___ No___
Abandono del tabaquismo: Sí___ No___
Abandono del alcoholismo: Sí___ No____ Otros:_____
Farmacológico:
Monoterapia: ___ 2 fármacos: ____ 3 fármacos: _____ Otros: ___
Qué tipo de fármaco ingiere: Diurético: ____ Betabloqueador: ___
Calcioantagonista:__ IECAS:_____ ARA II:___ Metildopa:___ Otros:___ ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 18 de junio de 2009.
César Martínez Querol. Policlínico Universitario "Ana Betancourt". Calle 5ta. C # 9 011 entre 90 y 92, Miramar, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: cesarmtnez@infomed.sld.cu ]]>
