TRABAJO ORIGINAL
Manejo terapéutico de la infección respiratoria aguda posterior a una intervención educativa en Cuba, 2009
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Therapeutical management of an acute respiratory infection after an educational intervention in Cuba, 2009
Ms. C. Ana Julia García Milián,I Ms. C. Liuba Alonso Carbonell,II Ms. C. Isis Yera Alos,I Ms. C. Pedro López PuigII ]]>
ICentro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. La Habana, Cuba.
IIEscuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.
RESUMEN
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Introducción: El manejo terapéutico correcto de las infecciones respiratorias agudas, es de vital importancia para disminuirlas.
Objetivo: Identificar cambios en los hábitos de prescripción de los médicos sobre el manejo terapéutico de la otitis, el catarro común y la sinusitis, posterior a una intervención educativa.
Métodos: Estudio descriptivo en dos etapas que permitió la exploración del nivel de conocimiento de los prescriptores de atención primaria de salud, acerca del manejo terapéutico de las infecciones respiratorias agudas, antes y después de la implementación de la Guía de la Práctica Clínica que aborda el tema, específicamente el catarro común, faringoamigdalitis, sinusitis y otitis.
Resultados: De las infecciones respiratorias agudas altas analizadas, el catarro común ha sido la entidad con mayor porcentaje de repuestas correctas antes y después de la intervención. La faringoamigdalitis, es la afección, seguida del catarro común, que antes de la intervención tenía los porcentajes más elevados de prescriptores que referían conocer sobre las decisiones terapéuticas y la selección del fármaco para el tratamiento; sin embargo después disminuyeron las respuestas correctas en los 3 ítems. La sinusitis y la otitis aumentaron el porcentaje de prescriptores con alto nivel de conocimiento sobre el manejo terapéutico de estas afecciones. Se concluye que el catarro común fue la entidad en la cual se constató mayor nivel de conocimiento sobre el manejo terapéutico antes y después de la intervención, mientras que la faringoamigdalitis mostró mayores dificultades en el segundo momento.
Conclusiones: El nivel de conocimiento se incrementó en la sinusitis y la otitis posterior a la implementación de la Guía de la Práctica Clínica; sin embargo el nivel de conocimiento global sobre el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, no se corresponde con lo esperado a partir de los esfuerzos materiales y organizativos que se realizaron para la implementación de esta guía.
Palabras clave: Infecciones respiratorias agudas, manejo terapéutico, intervención educativa.
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ABSTRACT
Introduction: The appropriate therapeutical management of acute respiratory infections and its decrease is very important.
Objectives: To identify the changes in prescription habits of physicians on the therapeutical management of otitis, the common cold and the sinusitis, after an educational intervention.
Methods: A two stages study was conducted allowing the screening of the knowledge level of those prescribing the primary health care on the therapeutical management of acute respiratory infections before and after the implementation of the Clinical Practice Guidance approaching this topic, specifically the common cold, pharyngoamygdalitis, sinusitis and otitis.
Results: Of the analyzed high acute respiratory infections, the common cold is the entity with the higher percentage of right answers before and after intervention. The pharyngoamygdalitis, after the common cold, is the affection that before intervention had the higher percentages of prescriptions referring to know on therapeutical decisions and the drug selection for treatment; however, afterwards the right responses decreased in the three items. The sinusitis and otitis increased the prescription percentage with a high level of knowledge on therapeutical management of these affections. We conclude that the common cold was the entity with the higher level of knowledge on the therapeutical management before and after intervention, whereas the pharyngoamygdalitis showed more difficulties in the second moment.
Conclusions: The level of knowledge increased in the case of sinusitis and the otitis after implementation of the Clinical Practice Guidance; however, the global knowledge level on treatment of acute respiratory infections, was not in correspondence with that we expected from the material and organizing efforts to implement this guidance.
Key words: Acute respiratory infections, therapeutical management, educational intervention.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad, como por el elevado índice de mortalidad que provocan, sobre todo en los países en vías de desarrollo, así como por las afectaciones que producen: ausentismo laboral y escolar, necesidades de atención médica, consumo de medicamentos y pérdida de vidas humanas.
El manejo terapéutico adecuado es de vital importancia debido a su alta prevalencia. A pesar de esto existen contradicciones entre los procederes empleados en la práctica clínica y las evidencias científicas disponibles hasta el momento.1
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Dentro de las infecciones del tracto respiratorio alto (IRA) podemos citar el catarro común, la sinusitis, la otitis y la faringoamigdalitis aguda.
El catarro o resfriado común, es una enfermedad autolimitada que afecta el tracto respiratorio superior, las 2/3 partes de quienes la sufren se recuperan dentro de una semana y origina cada año más consultas con el médico y ausencias escolares o laborales, que ninguna otra enfermedad. Se ha observado que aparecen tres momentos de mayor incidencia del catarro, uno en otoño, otro en invierno y otro en primavera.2
Es una infección vírica del aparato respiratorio, que normalmente cursa sin fiebre y se manifiesta con inflamación de las vías respiratorias superiores: nariz, garganta, tráquea, laringe, senos nasales y oído. El tipo de virus varía según la estación del año. Por ejemplo, los resfriados en primavera y en verano suelen ser causados por un picornavirus, mientras que los catarros de otoño e invierno suelen ser infecciones causadas por paramixovirus o mixovirus.
Entre 30-60 % de los catarros son causados por rinovirus. Otros virus que también pueden causarlo son los virus paragripales (parainfluenza), los coronavirus y el virus sincitial respiratorio.3
Por su parte, la sinusitis aguda está definida como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales por menos de 4 semanas. Clínicamente se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, hiposmia y dolor facial, cuya localización varía en dependencia del seno inflamado. En los casos más severos puede aparecer fiebre y malestar general.4
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Los senos paranasales son espacios llenos de aire en el cráneo (por detrás de la frente, las mejillas y los ojos) que están recubiertos con membrana mucosa, normalmente los senos paranasales saludables no contienen bacterias ni otros gérmenes. Por lo general, el moco puede salir y el aire circular.5,6 Sin embargo cuando las aberturas paranasales resultan bloqueadas o se acumula demasiado moco, las bacterias y otros gérmenes pueden multiplicarse más fácilmente y desencadenar la enfermedad.7
La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proceso agudo febril que se acompaña de una inflamación del área faringoamigdalar con hallazgos típicos de infección consistentes en eritema, generalmente con exudado, úlceras o con membranas.8
Es una de las infecciones más comunes en los niños que se encuentran en edad escolar, afecta la garganta y las amígdalas (anginas). En la mayoría de los casos, es causada por un virus, uno de los más comunes es el rinovirus. Sin embargo, también puede ser producida por bacterias, entre ellas el estreptococo. Al igual que la mayoría de las enfermedades infecciosas la faringoamigdalitis se adquiere por contacto directo con una persona infectada o a través del aire (al estornudar o toser).9
Por último, la otitis es la inflamación del oído, que se debe generalmente a una causa infecciosa y que según su localización anatómica se clasifica en otitis externa y otitis media.
La otitis externa es la infección que se presenta en piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo en la vecindad con el pabellón auricular.10 La otitis media es una inflamación persistente de la mucosa que recubre el oído medio, se produce una exudación líquida que queda atrapada, por el cierre de la trompa de Eustaquio, y por esto se produce dolor y alteración de la audición.11,12
Debido a la elevada frecuencia de las IRA, el número de episodios mal diagnosticados y tratados, y el hecho de que el 20 % de los episodios por IRA en nuestro país consume antibióticos, se hace necesario la unificación de criterios que faciliten su manejo, y elevar la preparación de los prescriptores, para que la población reciba una adecuada atención médica, lo cual permitiría la disminución de costos para el sistema de salud. ]]>
Las medidas de promoción de salud, unidas a las preventivas y de atención, pueden tener un buen impacto en la reducción de la morbimortalidad y de los costos.
Con este propósito, el Ministerio de Salud Pública de Cuba en general, y el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en particular, han impulsado programas sobre el uso racional de medicamentos, mediante diversas actuaciones coordinadas por los servicios de atención primaria y secundaria, que permiten mejorar la calidad del empleo de los medicamentos y de la atención médica. Algunas de estas han consistido en proporcionar a los facultativos información sobre fármacos, de modo general, a partir de formularios o guías, o a partir de boletines y protocolos terapéuticos.
Con el propósito de identificar cambios en los hábitos de prescripción sobre el manejo terapéutico de la otitis, el catarro común y la sinusitis, se realiza esta investigación posterior a una intervención educativa, que consistió en la implementación de la Guía de la Práctica Clínica (GPC) sobre el tema.
MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio descriptivo en dos etapas que permitió la exploración del nivel de conocimiento de los prescriptores de la atención primaria de salud (APS), sobre el manejo terapéutico de las IRA antes y después de la implementación de la GPC que aborda el tema, específicamente catarro común, faringoamigdalitis, sinusitis y otitis.
Se incluyeron de manera aleatoria 9 provincias del país, que constituyen el 60 % de estas, y 82 policlínicos. La selección de estos se realizó por un muestreo aleatorio simple con el programa estadístico EPIDAT, en ambos momentos se incluyó el 100 % de los prescriptores que prestaban servicios en las áreas seleccionadas en el momento de la aplicación del instrumento.
La muestra estuvo constituida por 1 087 prescriptores en el primer momento y 600 en el segundo. El cuestionario fue el mismo en ambas etapas del estudio e incluyó 20 preguntas (5 por cada entidad) relacionadas con la selección de fármacos, toma de decisiones terapéuticas durante la prescripción y la posología de las 4 entidades incluidas dentro de las IRA. La segunda etapa del estudio se realizó 2 meses después de la implementación de la GPC (intervención educativa).
El nivel de conocimiento sobre el manejo terapéutico de cada entidad, se clasificó en función de las respuestas correctas en dos categorías: correcto (más de 3 respuestas correctas) e incorrecto (3 o menos respuestas correctas).
Para evaluar el nivel de conocimiento global de las IRA, se asignó un punto a cada respuesta del cuestionario independientemente de la entidad particular a la que se refería, quedaron establecidos 2 niveles, alto (10 puntos o más) y bajo (menos de 10). Para la evaluación de las respuestas se utilizó como patrón de referencia la GPC para la APS sobre el manejo de estas afecciones emitida por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. ]]>
El cuestionario fue aplicado por los farmacoepidemiólogos del municipio. Se confeccionó una base de datos, en el paquete estadístico SPSS 11.5. Se emplearon frecuencias absolutas y relativas para el análisis de los datos. Los resultados se muestran en tablas y gráficos.
RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos según los aspectos de la terapéutica evaluada, se encontró que de las IRA altas analizadas, el catarro común fue la entidad con mayor porcentaje de respuestas correctas antes y después de la intervención; se duplicó en el caso de la posología este valor después de la intervención, pero disminuyó para las decisiones terapéuticas y la selección.
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La faringoamigdalitis, era la afección que ocupaba el segundo lugar antes de la intervención, específicamente en lo referente a las decisiones terapéuticas y la selección para el tratamiento; sin embargo después disminuyeron las respuestas correctas en las preguntas evaluadas. Este aspecto se debió fundamentalmente a respuestas incorrectas en las provincias de Camagüey, Villa Clara, Matanzas, La Habana, Ciudad de La Habana, Las Tunas y Guantánamo.
En el caso de la sinusitis aproximadamente el 25 % respondió correctamente las preguntas relacionadas con decisiones terapéuticas y selección, cifra que ascendió al 65 % en el caso de la decisión terapéutica, pero descendió en los acápites de selección y posología después de la aplicación de la Guía de la Práctica Clínica.
En la otitis la selección del fármaco y la posología fueron los 2 aspectos en los que más del 70 % tenían conocimientos antes y después de la GPC; sin embargo las decisiones terapéuticas de esta entidad, fue el acápite donde se constataron las mayores dificultades anteriormente (18,9 %) y luego 42,3 % (tabla 1).
Cuando se analizó el nivel de conocimientos de los profesionales según entidad, se observó que en la sinusitis y la otitis aumentaron el porcentaje de prescriptores con alto nivel de conocimientos sobre el manejo terapéutico de estas afecciones, no sucede así con el catarro común y la faringoamigdalitis donde se esperaba mayor número de respuestas correctas, ya que en el primer momento en más del 70 % de los médicos se constató un conocimiento adecuado sobre el manejo de estas enfermedades (tabla 2 y Fig.).
El análisis del nivel de conocimientos global sobre IRA según provincias antes y después de la intervención, no mostró diferencias de manera global (93,0 % y 90,0 %). Sin embargo existieron provincias en las que se constató una disminución de prescriptores con alto nivel de conocimientos: Villa Clara (21,5 % de decremento), Las Tunas (5,5 % de decremento) y Matanzas (3,7 % de decremento). Por el contrario, la provincia de Camagüey incrementó este parámetro en una cuantía considerable (8,3 %) (tabla 3). ]]>
DISCUSIÓN
La educación es una estrategia promisoria para modificar el desempeño profesional; sin embargo, los resultados obtenidos con este estudio, distan de lo esperado, esto pudiera atribuirse a múltiples factores, como el tipo de intervención educativa, el tiempo que medió entre la aplicación de la intervención y la recogida de la información y lo difícil que resulta cambiar los hábitos de prescripción. Según estudios previos, la consolidación de las recomendaciones terapéuticas en la práctica clínica es difícil. En Noruega se observó un cambio, al menos a corto plazo, en los hábitos de prescripción, que también se produjo en Holanda. De acuerdo con los resultados de estudios suecos, los programas educativos pueden influir sobre la prescripción de antibióticos.13
La eficacia de las intervenciones educativas para mejorar la práctica clínica ha sido examinada en algunas revisiones sistemáticas.14,15 Una de estas, muestra que el impacto de material educativo impreso es mínimo.16 En este sentido, Soumerai y otros, revisaron diversos estudios dirigidos a mejorar los patrones de prescripción y concluyeron que el envío de material informativo (guías, boletines, protocolos, etc.) por correo, tenía poco efecto sobre los hábitos de prescripción, ya que quienes formulan inadecuadamente los fármacos son los mismos que prestan la menor atención a este tipo de materiales,17,18 y también que las visitas formativas e individuales, proporcionan una buena alternativa para mejorar la prescripción de fármacos.19
Por su parte, la enseñanza personalizada, con contenidos muy claros y basada en problemas puntuales,20 y los formularios de prescripción estructurados, son los que tienen probada eficacia.21 Todo lo anterior pudiera haber influido en los resultados encontrados en esta investigación. ]]>
Por el contrario, un estudio realizado al respecto en Costa Rica, documenta que la intervención educativa logra impactar clara y positivamente en el personal prescriptor y en sus hábitos; apoyan la utilidad de la inversión institucional en educación médica permanente y su influencia en el mejoramiento de la prescripción y en el uso de medicamentos.22
En estudios en los que se emplean intervenciones formativas para otras entidades, se han conseguido cambios importantes; en un trabajo publicado recientemente se encuentra una reducción superior al 30 % de los tratamientos incorrectos con antibiótico, luego de la intervención formativa.23
Una de las limitaciones a las que se enfrenta el investigador que realiza este tipo de estudio, es que la mayoría de estas estrategias han sido probadas en países desarrollados, y por lo tanto, los resultados no se pueden aplicar a escenarios tan diferentes como el de Cuba.24
No podemos descartar que parte de los cambios encontrados entre los dos periodos de estudio se deban también a factores ajenos a nuestra intervención. También se debe considerar que la falta de información no es la única ni la principal causa de prescripción inapropiada, también existen otros factores determinantes, como la promoción de medicamentos, la presión del paciente, la utilización intencionada de antibióticos como placebos y la preferencia del profesional basada en su experiencia, en lugar de las normas y guías diseñadas por otros profesionales.25 En las IRA se observa una tendencia de los que prescriben hacia el reemplazo de los antibióticos por analgésicos, antihistamínicos, vitamina C y otros antibióticos de poco valor terapéutico para el manejo de la infección respiratoria aguda, al parecer, como parte de la respuesta del médico ante las demandas, creencias y expectativas del paciente.
En cuanto a la evaluación integral del conocimiento sobre la terapéutica de la enfermedad, es necesario destacar el hecho de que el aumento de este con respecto a la sinusitis y la otitis, pudiera deberse a que estas fueron las entidades de menor número de respuestas positivas en cuanto a su manejo en el primer momento. Para el resto de las IRA se esperaba un comportamiento similar, si se tiene en cuenta que cuando en un fenómeno se obtienen respuestas muy altas es más difícil modificarlas en posteriores mediciones. ]]>
Por otra parte, el problema de la duración de los efectos positivos de las intervenciones formativas, implica un esfuerzo de continuidad y de combinación de la intervención.26
Para que una intervención destinada a modificar las prácticas de prescripción sea eficaz, es un requisito esencial que se establezca el diálogo con los profesionales implicados y que esa intervención sea repetitiva y constante en el tiempo, porque los hábitos tienden a revertirse cuando las intervenciones se interrumpen y reducen con el tiempo los beneficios del programa. Por último, esa intervención se ha de integrar en una estrategia de gestión multifactorial que combine más de una intervención en el marco de una política global.
Todo lo anterior pudiera estar influyendo, en que el catarro común fue la entidad en la cual se constató mayor nivel de conocimientos sobre el manejo terapéutico antes y después de la intervención, mientras que la faringoamigdalitis mostró mayores dificultades en el segundo momento. El nivel de conocimientos se incrementó en la sinusitis y la otitis, posterior a la implementación de la Guía de la Práctica Clínica. El nivel de conocimientos global sobre el tratamiento de las IRA, no se corresponde con lo esperado debido a los esfuerzos materiales y organizativos que se realizaron para la implementación de esta guía.
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Recibido: 15 de abril de 2010.
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Ana Julia García Milián. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Calle 44 esq. 5ta Ave. No. 502, municipio Playa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: anaj@cencec.sld.cu ]]>
