TRABAJO ORIGINAL
Algunos aspectos clínico-epidemiológicos y manejo de la otitis media aguda en menores de 5 años
Some clinical-epidemiological features and the management of acute otitis media in children aged less than 5
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Ms. C. Marlene Álvarez Carmenate,I Ms. C. Daysi Baños Torres,I Ms. C. Niurka Docando Díaz,I Ms. C. Carlos Dotres Martínez,II Ms. C. Belquis González Pérez,I Dr. Andrés Álvarez ÁguilaI
IHospital Docente Pediátrico del Cerro. La Habana, Cuba.
IIPediátrico "Juan Manuel Márquez". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: La otitis media aguda es la infección respiratoria aguda alta complicada, más común en pediatría en los niños menores de 5 años, y una de las causas de asistencia frecuente a la consulta.
Objetivo: Describir algunos aspectos clínico- epidemiológicos de la otitis media aguda y su manejo.
Métodos: Trabajo descriptivo, prospectivo y longitudinal con 120 niños menores de 5 años ingresados por el diagnóstico de otitis media aguda, en el Hospital Docente Pediátrico del Cerro, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2006 y el 31 de diciembre del 2007. En la etapa de recolección de la información se revisaron las historias clínicas de los pacientes para medir las variables clínicas y del uso de medicamentos, y se entrevistó a los padres para el trabajo con alguna variable que no estuviese en la historia clínica pediátrica.
Resultados: De los pacientes 72 (60 %) eran menores de un año, 76 (63,3 %) pertenecen al sexo masculino, 96 (80 %) presentaron como antecedentes patológicos personales infecciones respiratorias repetidas y 92 (76,6 %) antecedentes patológicos familiares de otitis media aguda, 82 (68,3 %) tenían fumadores en la vivienda, 78 (65 %) tuvieron un destete precoz, 76 (63,3 %) usaban algún tipo de pacificador. Se realizó otoscopia al 100 % de los pacientes y 88 (73 %) tuvo un inapropiado o inadecuado uso de antibióticos.
Conclusiones: Predominó la edad menor de un año, el sexo masculino, niños con cuadros de infecciones respiratorias a repetición y antecedentes familiares de otitis media aguda, que convivían con fumadores, los que presentaron destete precoz antes de los seis meses de edad y que usaban algún tipo de pacificador. La otoscopia como medio diagnóstico fue positiva en la totalidad de los pacientes y existió con frecuencia uso inapropiado o inadecuado de antibióticos. ]]>
Palabras clave: Otitis media aguda, niños menores de 5 años.
ABSTRACT
Introduction: The acute otitis media is the commonest complicated high acute respiratory infection in children aged less than 5 and one of the causes of frequent visit to consultation.
Objective: To describe some clinical-epidemiological features of the acute otitis media and its management.
Methods: A longitudinal, prospective and descriptive study conducted in 120 children aged less than 5 admitted due to a diagnosis of acute otitis media in the Children Teaching Hospital from Cerro municipality from January 1, 2006 to December 31, 2007. During the collection stage of information he medical records of patients were reviewed to measure the clinical variables and the drugs use and interviewing parents for the work with some variable not registered in the children medical record.
Results: From the total of patients, 72 (60 %) were less than 1 year, 76 (63.3 %) were males, 96 (80 %) had repeated respiratory personal infections as pathological background, and 92 (76.6 %) with family pathological backgrounds of acute otitis media, 82 (68.3 %) live together with smokers, 78 (65 %) had an early weaning, 76 (63.3 %) used some type of pacifier. The 100 % of patients underwent otoscopy and 88 (73 %) had an inappropriate use of antibiotics.
Conclusions: There was predominance of an age less than 1 year, male sex, children with situations of repeated respiratory infections and family history of acute otitis media, living together with smokers, those with an early weaning before the six months old and using some type of pacifier. The otoscopy as a diagnostic indicator was positive in the total of patients and also, there was an inappropriate use of antibiotics. ]]>
Key words: Acute otitis media, children less than 5 years old.
INTRODUCCIÓN
La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño. Se estima que 2 de cada 3 niños han presentado algún episodio antes del primer año de vida, y más del 90 %, a los 5 años.1 La Agency for Healthcare Research and Quality propone la siguiente definición: "presencia de derrame en el oído medio asociada a uno o más signos o síntomas de inflamación (otalgia o tirones de oreja en el lactante, otorrea, irritabilidad, fiebre), de instauración brusca (menos de 48 h de evolución)". La irritabilidad del lactante y la fiebre deben asociarse a otalgia u otorrea para que sean consideradas como criterio.2 Los patógenos más frecuentes de la OMA son: Streptococcus pneumoniae, 30 % de los casos, Haemophilus influenzae 20-25 % y Moraxella catarrhali 10-15 %, otros patógenos menos habituales son Streptococcus pyogenes, 3-5 % y Staphylococcus aureus, 1-3 %.3
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La etiología de los virus en las OMA es muy discutida, se acepta universalmente que la infección vírica de las vías respiratorias supone un factor favorecedor de la OMA.4 La incidencia de la OMA ha aumentado significativamente en los últimos años. En los países desarrollados la morbilidad por otitis media aguda se ha incrementado en menor cuantía que en los países en vías de desarrollo.5
En Cuba la OMA constituye un problema de salud importante dentro de las enfermedades respiratorias agudas. Se ha considerado que el aumento del número de niños menores de 5 años que padecen de OMA, está relacionado con un aumento de los factores de riesgo tales como: la exposición al humo del tabaco, el cuidado fuera del hogar, el destete precoz y el uso de biberones y chupetes, entre otros.6 La piedra angular del correcto abordaje de la OMA es el diagnóstico, y para esto deben cumplirse los tres requisitos incluidos en la definición: a) derrame en el oído medio; b) signos o síntomas de inflamación, y c) instauración brusca del cuadro.2 Con respecto al tratamiento de la OMA, existen polémicas, ya que hay autores que cuestionan en algunos casos si se justifica o no el tratamiento antibiótico. En mayo del 2004 la Academia Americana de Pediatría (AAP) emitió recomendaciones terapéuticas7 similares a las del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Estas indican que en pacientes con una edad mayor a los 2 años, sin factores de riesgo (por ejemplo inmunodeprimidos) y con una otitis media leve, debe considerarse la posibilidad de un manejo sintomático, sin terapia antimicrobiana, más una nueva valoración a las 48-72 horas. Si esta conducta de "observación" se sigue en determinado paciente, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse en caso de que empeore su sintomatología durante el periodo de observación o si a las 72 horas no hay evidencia de mejoría clínica. En pacientes con edades entre los 6 meses y 2 años de edad, la AAP sugiere la conducta de "observación" únicamente para aquellos en los que existan dudas sobre el diagnóstico de otitis media, con una revaloración a las 24 horas y tratamiento con antibióticos ante la certeza de que tengan una OMA, por lo que el tratamiento antibiótico en estos casos está totalmente justificado, teniendo en cuenta además que no se efectúa ni se justifica la realización rutinaria de timpanocentesis.
Los antibióticos recomendados por la AAP son: Amoxicilina 90 mg/kg/día, por 10 días, amoxicilina con ácido clavulánico a 90 mg/6,4 mg/kg/día, por 10 días, o alguno de los nuevos macrólidos (azitromicina o claritromicina en dosis convencionales) en pacientes alérgicos a la penicilina. Si a pesar de estas recomendaciones no hay una mejoría clínica, debe considerarse la utilización de ceftriaxone a 50 mg/kg/día, como terapia de tercera línea para los pacientes que no han respondido a algunas de las opciones recomendadas o para los que no toleren la vía oral, con el objetivo de disminuir la posibilidad de resistencia a cefalosporinas de 3a generación, que son antibióticos de gran valor para el tratamiento de pacientes con patologías más complejas.
El estudio de los aspectos clínico-epidemiológicos y el manejo de la OMA, es importante para la evaluación de la incidencia de esta enfermedad en nuestra área de salud, además determinar los factores de riesgo, establecer estrategias de salud, crear una guía que nos permita una correcta evaluación y el diagnóstico de la OMA, nos ayudan a evitar su presencia y a disminuir el uso inadecuado de los antibióticos.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es describir algunos aspectos clínico-epidemiológicos de la otitis media aguda y su manejo.
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MÉTODOS
De 215 niños ingresados en nuestro hospital por infección respiratoria aguda alta (IRAA), se estudiaron 120 niños con el diagnóstico de OMA, clasificados según la edad: 1-3 meses, 4-6 meses, 7-9 meses, 10-12 meses y 1-5 años. Todos ingresados en el Hospital Docente Pediátrico del Cerro, en el periodo comprendido del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2007.
Se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo, antecedentes patológicos familiares de OMA, antecedentes patológicos personales (cuadros respiratorios a repetición, episodios de sibilancias, malformaciones de las vías aéreas superiores), síntomas y signos, factores de riesgo: Hábito de fumar en los convivientes, cuidados fuera del hogar, destete precoz (antes de los 6 meses de edad), uso de pacificadores y biberones, nivel nutricional según las tablas cubanas de valoración nutricional (relación peso/talla) desnutrido menor del percentil 3, delgado del 3 al 10 percentil, eutrófico del 10 al 90 percentil, sobrepeso del 90 al 97 percentil y obeso más del 97 percentil, así como el uso de medicamentos (anexo).
Criterios de inclusión: Menores de 5 años de ambos sexos, que pertenecen a nuestras áreas de salud y tienen diagnóstico confirmado por otorrinolaringología (ORL) de OMA.
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Criterios de exclusión: Mayores de 5 años, los que pertenecen a otras áreas de salud, los que presentan malformaciones craneoencefálicas u otras anomalías congénitas y antecedentes de inmunodeficiencias.
Para la clasificación de las infecciones respiratorias agudas (IRA), se utilizó la modificada de Denny y Clyde. Las IRA se clasifican en altas y bajas, según afecten fundamentalmente en el sistema respiratorio, estructuras por encima de la laringe o por debajo de esta; y a su vez en no complicadas y complicadas. Para el diagnóstico de OMA se tomaron en cuenta los siguientes criterios:
• Inicio súbito de los síntomas (irritabilidad, letargo, fiebre, otalgia, sensación de oído tapado, vómito, pérdida de apetito).
• Cambios en la membrana timpánica: otorrea de inicio agudo con supuración, eritema, opacidad, abombamiento, pérdida de límites anatómicos, disminución de la movilidad y/o pérdida de reflejo luminoso.
La información sobre las variables fue obtenida a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes, por el reporte de casos ingresados del departamento de estadística de nuestro centro, y el interrogatorio a los padres, previo consentimiento informado.
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Se utilizaron las definiciones establecidas por la OMS y las orientaciones para el uso de antibióticos, establecidos en la guía terapéutica en atención primaria de salud (APS) que define dosis recomendadas y un criterio de selección:
• Prescripción excesiva: Cuando se indicó un antibiótico innecesario.
• Prescripción inapropiada: Cuando el antibiótico era el correcto, pero las dosis incorrectas (elevadas o insuficientes).
• Prescripción inadecuada: Cuando se indicó un antibiótico que no era el adecuado para tratar la otitis media aguda.
• Prescripción adecuada: Cuando se indicó el antibiótico correcto para la OMA y la dosis adecuada, se analizaron además otros medicamentos de uso frecuente como descongestionante nasal, antihistamínicos, vitamina C y jarabe expectorante. Se realizó procesamiento estadístico sobre una base de datos en Microsoft Excel, aplicando el software estadístico EPINFO. Los resultados se presentan en tablas.
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RESULTADOS
De los 215 pacientes ingresados por infecciones respiratorias agudas altas, 120 (55,8 %) presentaron OMA. Dentro de los 120 pacientes diagnosticados con OMA, 29 (24,1 %) se encontraban entre 1-3 meses de edad; 20 (16,6 %) entre 4-6 meses; 15 (12,5 %) entre 7-9 meses; 8 (6,6 %) entre 10-12 meses y 48 (40 %) entre 1-5 años (tabla 1). Pertenecen al sexo masculino 76 pacientes (63,3 %) y al sexo femenino 44 (36,7 %), tenían antecedentes familiares de OMA, 92 (76,6 %), 55 (45,8 %) tenían padres con antecedentes de OMA y 37 (30,8 %) tuvieron algún hermano con antecedentes de OMA, 96 (80 %) de los casos presentaban cuadros respiratorios infecciosos repetidos y 4 (3,3 %) episodios de sibilancias (tabla 2).
Los síntomas y signos más frecuentes fueron la rinitis acompañada de secreción nasal, obstrucción nasal y tos con 109 pacientes (90,8 %), secreción por el conducto auditivo externo 100 (83,3 %), irritabilidad 74 (61,6 %) y otoscopia positiva en 120 (100 %) (tabla 3).
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Se encontró como factores de riesgo, que 82 pacientes (68,3 %) convivían con fumadores, 78 (65 %) fueros privados por sus madres de una lactancia materna antes de los 6 meses, 76 (63,3 %) usaron algún pacificador o biberones, 65 (54,1 %) eran cuidados fuera del hogar en círculos infantiles o casas particulares habilitadas para el cuidado de los niños y solo 11 niños (9,1 %) eran desnutridos (tabla 4).
Dentro de los medicamentos, los descongestionantes nasales fueron los más usados, 78 pacientes (65 %), la vitamina C en 60 (50 %) y antihistamínicos en 12 (10 %). Con respecto al tratamiento antibiótico, solo se usó el tratamiento de elección (amoxicilina) en 27 pacientes (22,5 %), de ellos en 23 (19,1 %) se utilizó la dosis recomendada por la OMS y en 4 (3,33 %) se usó una dosis insuficiente, en 48 pacientes (40 %) se usaron otras penicilinas, en 20 (16,6 %) las cefalosporinas de 3ª generación, en 16 (13,3 %) se usaron la cefalosporinas de 1ª generación, en 5 (4,1 %) pacientes los macrólidos y en 4 pacientes (3 %) se usó sulfametoxazol/trimetropim (tabla 5).
Tabla 5. Uso de antibióticos en la OMA
| Antibióticos | Uso | |||||||
| Excesivo | Inadecuado | Inapropiado | ]]>
Adecuado | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Amoxicilina | ]]>
--- | --- | --- | --- | 4 | 3,3 | 23 | 19,1 |
| Sulfametoxazol/Trimetropim | --- | ]]>
--- | --- | --- | --- | --- | 4 | 3,3 |
| Otras penicilinas | --- | --- | ]]>
48 | 40 | --- | --- | --- | --- |
| Cefalosporinas 1ª | --- | --- | 16 | ]]>
13,3 | --- | --- | --- | --- |
| Cefalosporinas 2ª | --- | --- | --- | --- | ]]>
--- | --- | --- | --- |
| Cefalosporinas 3ª | --- | --- | 20 | 16,6 | --- | ]]>
--- | --- | --- |
| Macrólidos | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ]]>
5 | 4,1 |
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico del Cerro.
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DISCUSIÓN
Más de la mitad de los pacientes fueron ingresados por OMA, lo cual se corresponde con gran parte de la literatura consultada.8 La OMA fue la IRAA complicada más frecuente para el ingreso en los menores de 5 años, en la inmensa mayoría de los estudios realizados y la bibliografía revisada.9,10 Se observó un predominio de OMA en los niños menores de 1 año de edad, 72 pacientes (60 %); mientras que en los niños entre 1 y 5 años solo está presente en 48 (40 %), lo que coincide con la literatura consultada.11
En la OMA existe una relación entre la edad y la patogénesis de la enfermedad, se demostró que esta patología es más frecuente en los niños menores de 1 año por las características anatómicas de la trompa de Eustaquio a esta edad, así como la inmadurez del sistema inmune en los niños pequeños, lo cual coincide con toda la bibliografía consultada.11,2 Hubo un predominio del sexo masculino el cual es más frecuente en todas las IRAA o bajas sin que hasta el momento se haya encontrado la causa que justifique el predomino del género masculino en la OMA en particular.12,2,11
Tenían antecedentes familiares de OMA, 92 pacientes (76, 66 %). Con respecto a esto puede decirse que la aparición de un episodio aislado de OMA es tan frecuente en la infancia, que la predisposición genética es difícil de comprobar; sin embargo, en los casos de otitis recurrente o crónica sí parecen existir datos epidemiológicos y anatomofisiológicos que la avalan. Un reciente estudio realizado en gemelos que comparten los mismos factores ambientales, pone de manifiesto una fuerte correlación a favor de los gemelos univitelinos en la aparición de otitis media.13
Presentaban cuadros respiratorios infecciosos 96 pacientes (80 %) y solo 4 pacientes 3,3 % tenían sibilancias. Los estudios realizados en Cuba y a nivel mundial, afirman que los antecedentes patológicos personales, sobre todo los relacionados con el aparato respiratorio, juegan un importante papel en la aparición de cuadros de otitis media, y es alta la incidencia de pacientes que tienen antecedentes de cuadros respiratorios repetidos, fundamentalmente la hipertrofia adenoidea con los trastornos de la función ventilatoria que se asocia a esta patología y episodios de sibilancias, entre otros.2 Dentro de los síntomas y signos los más frecuentes fueron: la rinitis acompañada de secreción nasal, obstrucción nasal y tos en 90,8 % de los casos, la secreción por el conducto auditivo externo en 83,3 % y la irritabilidad en 61,66 %; la otoscopia es el signo más relevante encontrado en la totalidad de los pacientes. Los episodios de OMA no pueden ser diferenciados de los cuadros de IRA únicamente sobre la base de los síntomas, pues incluso con las mejores combinaciones de síntomas posibles solo diagnosticaríamos adecuadamente entre el 70-75 % de los casos de OMA y por lo tanto, se hace preciso realizar un examen otoscopio convencional para corroborarlo.6
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Dentro de los factores de riesgo predominó el hábito de fumar en los convivientes, seguido del destete precoz y el uso de pacificador o biberones. A pesar de que el estado nutricional es un factor de riesgo importante, en nuestro estudio esto no representó un problema, pues solo 9,16 % de los casos estaban por debajo de 3 percentil y esto está relacionado con el alto nivel de organización y las estrategias bien definidas de nuestro sistema de salud, en la detección y seguimiento de los pacientes con alto riesgo biológico. En relación con la exposición pasiva al tabaco, Collet plantea que el hábito de fumar en los padres favorece la aparición de recurrencias de OMA y que el debut de la OMA a los 6 meses es mayor en los niños de padres fumadores13 además, hay evidencias de que a los 5 años de seguimiento existe una correlación entre el hábito de fumar y la aparición de OMA en los hijos de mujeres embarazadas fumadoras.14
La asistencia a círculos infantiles o guarderías incrementa significativamente las infecciones virales de la vía aérea que son el paso previo a desarrollar una OMA.2,12
En nuestro estudio esto no constituyó uno de los principales factores de riesgo, pues la edad de mayor incidencia de la OMA fue en el menor de 1 año y en nuestro país gracias a la Ley No. 234 de seguridad social que protege a la mujer embarazada, las madres pueden cuidar a sus hijos en la casa hasta el año de edad.15 Con relación a la lactancia materna la duración de este tipo de lactancia fue por debajo de 6 meses, fenómeno que puede haber influido en la presencia de OMA. Se plantea que la leche materna es la forma de alimentación ideal para los niños menores de 1 año y en especial para los menores de 6 meses, por su efecto en la defensa del organismo contra las infecciones.12
Otro factor de riesgo importante es la alimentación con biberón y el uso de pacificador (chupetes), es conveniente darlo en posición horizontal y que el biberón tenga una buena entrada de aire, pues de lo contrario genera una presión negativa en la tetina que se transmite a su vez al oído medio, cuando el niño succiona. Esta presión negativa en el oído favorece la instalación de una OMA u otitis media con efusión.16,3 Los descongestivos nasales y los antihistamínicos fueron los medicamentos más usados. En numerosos trabajos se muestra que los antihistamínicos no favorecen y pueden influir negativamente en la regresión del proceso o la curación de la otitis media aguda, porque su efecto atropínico ocasiona un aumento en la sequedad de las secreciones mucosas, lo cual aumenta la disfunción tubárica, por tal motivo los antihistamínicos solo están indicados en casos de rinitis alérgica concomitante.17 La utilización de antibióticos en pediatría para el tratamiento de la OMA es un tema polémico y de difícil solución. Las guías clínicas han tratado de restringir el uso de antibióticos en función de la edad y del nivel individual de riesgo de los pacientes.
Lamentablemente, resulta difícil identificar las OMA y no es un beneficio el uso de antibióticos.18 La curación espontánea de la OMA es inferior en los niños menores de 2 años de edad4, un porcentaje importante de nuestros pacientes eran menores de 2 años y principalmente menores de 1 año, con diagnóstico confirmado de OMA por ORL en la totalidad de nuestros casos, por lo que el tratamiento antibiótico está justificado. La elección de la antibioterapia debe estar orientada por criterios farmacodinámicos y de actividad frente a los patógenos causales.
En los últimos años, el incremento de la resistencia bacteriana se ha convertido en un problema, sobre todo frente al neumococo,5 lo que ha influido significativamente en el tratamiento de esta afección, por tanto es necesario utilizar antibióticos con un fuerte poder de erradicarla. La amoxicilina sigue siendo el antibiótico de elección para la OMA, por su eficacia, escasa toxicidad y bajo costo, a dosis altas (80-90 mg/kg/ día) consigue concentraciones en el oído medio que permiten erradicar neumococos sensibles, intermedios e incluso resistentes a la penicilina,19-21,7,17 solo se usó en 27 pacientes, de ellos 23 con la dosis recomendada y en 4 una dosis insuficiente. La alternativa a la amoxicilina son los macrólidos o las cefalosporinas de 2ª generación como droga de primera línea, en pacientes que no toleren o sean alérgicos a la amoxicilina,18, 4, 21-23 no se usaron las cefalosporinas de 2ª generación, esto puede estar relacionado con que no existen en nuestras farmacias por vía oral y es muy escasa por vía parenteral, 5 pacientes fueron tratados con macrólidos (azitromicina), lo cual corresponde con la literatura revisada.7 Se ha valorado la azitromicina ya que es considerada muy efectiva frente a neumococos sensibles y es el macrólido de mayor actividad frente al H, influenzae.22 Otra alternativa a la amoxicilina es el sulfametoxazol/trimetropim (cotrimoxazol) en pacientes alérgicos a la amoxicilina,22,2 fueron tratados 4 pacientes con clotrimoxazol. ]]>
Resultó significativo que un gran número de pacientes fueron tratados con antibióticos que no eran los de primera línea en esta patología, y por vía parenteral, 48 pacientes usaron otras penicilinas, en 16 se usó cefalosporinas de 1a generación. Las cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona) se usaron en 20 pacientes como primera línea, creemos que el abuso de este antibiótico esté dado en primer lugar en que la mayoría de nuestros pacientes con OMA son menores de 1 año, y a veces somos muy agresivos a la hora de tomar conductas porque tememos a las complicaciones que pudieran comprometer la vida de estos niños, esto no se corresponde con lo encontrado en la literatura revisada, este antibiótico debería reservarse para OMA con complicaciones, infección persistente a pesar del tratamiento inicial de 10-14 días, poca tolerancia a antibióticos de primera línea, alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad, y cultivo positivo de secreción ótica para organismos resistentes por antibiograma.24,7,4,20
CONCLUSIONES
La otitis media aguda fue la causa más frecuente de hospitalización de las IRAA, existió un predominio del sexo masculino, la edad menor de 1 año, antecedentes patológicos personales de infecciones respiratorias agudas a repetición y antecedentes patológicos familiares de OMA. Los síntomas más frecuentes fueron las manifestaciones respiratorias altas asociadas a la secreción por el conducto auditivo externo, otalgia, irritabilidad y fiebre, el hallazgo más encontrado para el diagnóstico fueron las alteraciones otoscópicas. Todos los pacientes presentaron algún factor de riesgo de la enfermedad, los más frecuentes fueron el humo del tabaco, el destete precoz, el uso de teteras o tetes, y los cuidados fuera del hogar. Se identificó el uso de medicamentos no beneficiosos como los descongestionantes nasales y antihistamínicos, así como el uso inapropiado o inadecuado de antibióticos.
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Recibido: 22 de abril de 2010.
Aprobado: 23 de julio de 2010.
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Marlene Álvarez Carmenate. Hospital Docente Pediátrico del Cerro. Calzada del Cerro y Santa Teresa No. 2001, municipio Cerro. La Habana, Cuba. Correo electrónico: malca@infomed.sld.cu ]]>
