Duelo y proceso salud-enfermedad en la Atención Primaria de Salud como escenario para su atención

Mourning and health-disease process in primary health care as the setting for its attention

Dra.C. Carmen Regina Victoria García-Viniegras^I; Dr.C. Jorge A. Grau Abalo^II; Lic. Olga E. Infante Pedreira^III

^I Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Miguel Enríquez". La Habana. Cuba
^II Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). La Habana. Cuba ]]> ^III Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba

RESUMEN

Introducción: el duelo es un proceso normal de adaptación a las pérdidas, que atañe a la persona, pero puede derivar en un factor de riesgo de enfermar, elevando la morbilidad y la mortalidad de los dolientes. Constituye un problema semioculto en la salud pública contemporánea que es preciso develar. Requiere un monitoreo cuidadoso y un manejo general para evitar complicaciones.
Objetivo: caracterizar el duelo en su relación con el proceso salud-enfermedad, así como proporcionar algunos elementos para su abordaje en el nivel primario de atención.
Método: se realizó una revisión de la literatura acerca del impacto del duelo en el proceso salud-enfermedad.
Desarrollo: el duelo constituye una etapa de riesgo para la aparición de algunas enfermedades (depresión, susceptibilidad inmunológica) o para que el mismo se convierta en una enfermedad o "duelo patológico" diferente al síndrome depresivo. La familia es el marco natural donde cursa este proceso, por lo que su evaluación y participación en la intervención cobra una especial significación. El médico especialista en Medicina Familiar y su equipo de salud son los indicados para brindar atención a este problema de salud muchas veces oculto.
Conclusiones: el impacto del duelo es un importante factor de riesgo para la salud, por lo que es necesario su seguimiento, especialmente en el nivel primario de atención, que permita garantizar su curso normal y evitar complicaciones.

Palabras clave: Duelo, pérdida, factor de riesgo.

Keywords: Grief, loss, risk factor.

INTRODUCCIÓN

Del latín "dolos" (dolor), se concibe el duelo como reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento significativo. También se refiere a la reacción en forma de sufrimiento y aflicción cuando un vínculo afectivo se rompe.

Naturalmente, la muerte ha sido el paradigma del duelo, e incluye componentes físicos, psicológicos y sociales, con intensidad y duración proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida. Es un proceso normal de adaptación, por lo cual, en principio, no requiere del uso de psicofármacos ni de intervenciones psicológicas especiales o técnicas muy sofisticadas.

Sin embargo, cada vez son más los estudios que ponen de manifiesto que los dolientes tienen elevada morbimortalidad. Se ha reportado que los médicos de atención primaria (APS) ven dichas situaciones con frecuencia vinculadas a problemas de salud, lo que apunta a un proceso de salud pública semi-oculto que se debe abordar.

El duelo es un período de crisis que puede dar lugar a complicaciones psiquiátricas y a alteraciones físicas. En unos casos puede tratarse de trastornos que aparecen o se agravan durante el duelo; otras veces en el curso del duelo, surgen como descompensación de una enfermedad crónica previa; en tanto en otras ocasiones, las enfermedades se deberán a conductas de riesgo que se incrementan (alcohol, tabaco, medicamentos…). Es este un campo importante para la medicina preventiva, que implica seguimiento y un soporte activo a los dolientes.

El objetivo de este estudio fue caracterizar el duelo en su relación con el proceso salud-enfermedad, así como proporcionar algunos elementos para su abordaje en el nivel primario de atención.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica tomando fuentes aparecidas en el PubMed, así como publicaciones de autores cubanos dedicados al tema. Se tomaron aquellas que vinculaban el proceso de duelo al riesgo de enfermar; las que trataban al duelo complicado como problema de salud; y las referidas a propuestas para el abordaje del mismo desde la Atención Primaria de Salud.

DESARROLLO

El duelo como factor de riesgo

Resultados de investigaciones actuales avalan la consideración del duelo como factor de riesgo de enfermedades.^1,2 Después de una pérdida significativa se reporta más riesgo a todas las edades de contraer una enfermedad que aquellas que no han vivido esa experiencia

La experiencia clínica demuestra que el duelo hace aumentar el abuso de psicofármacos, alcohol, tabaco y otros tóxicos. El duelo suele acompañarse de trastornos del sueño ³ y se vincula de alguna forma a las causas de suicidio. ⁴ El duelo complicado de carácter patológico incrementa el riesgo de muerte cardiaca súbita ⁵ además de los suicidios.

Algunos autores han estimado que alrededor del 20 % de pacientes atendidos en hospitales psiquiátricos, tienen un duelo no resuelto. ^6-7

Estudios realizados en distintos países han demostrado que la experiencia del duelo por muerte de familiares puede tener un efecto sobre el sistema endocrino e inmune, ^8-17 y constatan un elevado riesgo de morbimortalidad después del duelo, especialmente ante la viudez. ^18-26

Ante la pregunta a 6 783 médicos españoles de APS, ² " ¿Ha visto usted problemas físicos o psíquicos en los familiares que atraviesan un duelo?", el 55,25 % dijo que frecuentemente, el 41,39 % contestó que ocasionalmente y el 3,3 % dijo que nunca.

Un fenómeno frecuente es el miedo de los dolientes a contraer la misma enfermedad que acabó con la vida del enfermo, lo que conduce en muchas ocasiones a la llamada "somatización". Se deben poner en práctica todas las reglas de la escucha activa y permitir a la persona expresar sus preocupaciones, tranquilizarle y explicarle que este proceso es una reacción frecuente que expresa los lazos afectivos existentes. Si la situación persiste, es aconsejable proceder a estudios para demostrar al doliente el carácter más o menos irreal de su
preocupación. ²

El duelo como problema de salud

Para conocer si nos encontramos ante un duelo con evolución tórpida, difícil, que constituya en sí mismo un problema de salud, pueden servir de ayuda 4 criterios. ²⁷

Criterio A:

1) Muerte de alguien significativo para esa persona,

2) Estrés por la pérdida, expresando cada día o en grado acusado, pensamientos acerca del fallecido que entran en la mente sin control, añoranza, búsqueda a sabiendas que está muerto y soledad.

Criterio B:

Dado por el trauma psíquico, presentando cada día o en grado acusado, 4 de 8 síntomas: 1) Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro,

2) Sensación de frialdad, indiferencia, ausencia de respuesta emocional o varios,

3) Dificultades en aceptar la muerte (incredulidad durante días o semanas),

5) Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo,

6) Perder la sensación de seguridad, la confianza, el control,

7) Asumir síntomas y conductas perjudiciales del fallecido,

8) Irritabilidad, amargura, enfado o varias de estas manifestaciones.

Criterio C:

La duración del trastorno (los síntomas arriba indicados) debe ser, de al menos 6 meses.

Criterio D:

El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.

Sobre la base de estos elementos se han desarrollado algunos instrumentos sencillos con aceptables propiedades psicométricas para evaluar la intensidad del duelo. ^28-31 Estas evaluaciones pueden ayudar en alto grado a su prevención y control.

En los últimos tiempos se ha incrementado la tendencia a hablar de duelo complicado, que puede incluir duelos crónicos y patológicos, ^32,33 por lo que cobra importancia considerar algunos factores que hacen pensar en que un duelo se hace patológico:

• Existen cambios radicales en estilos de vida, eludiendo actividades y a otras personas.

• Hay trastornos pre-existentes, con historia de depresión, culpas y baja autoestima.

• Ha habido intentos de suicidio.

• El doliente no puede hablar del fallecido sin experimentar dolor intenso.

• El doliente, meses después, se siente ignorado y sin recibir ayuda profesional.

• Hay "regresos" después de una evolución aparentemente normal del duelo.

• Negando angustia se acude con frecuencia a consulta médica por motivos triviales.

• Aumenta consumo de alcohol o psicofármacos.

• Aparecen temas de pérdida en entrevistas clínicas.

• Las personas no quieren desprenderse de bienes materiales del fallecido.

• Se incrementan impulsos destructivos.

• En ciertas fechas hay desproporcionada tristeza.

• Aparecen síntomas similares a los del fallecido.

• Se desarrollan fobias específicas a la enfermedad que fue la causa de muerte.

• Se detecta comportamiento anti-social o francamente psicótico.

• Se instala una esperanza crónica continuada de retorno de la persona amada.

• Se producen sueños repetidos de tentativas de salvar o destruir a la persona perdida.

Duelo y familia

La familia es el principal marco de pertenencia y referencia del individuo, tiene un peso relevante en los acontecimientos vitales importantes, como sistema se ve afectada cuando un miembro experimenta algún cambio (independencia, accidente, enfermedad, etc.), reorganizando tanto su estructura como sus funciones. Es un elemento activo en el proceso terapéutico que requiere también cuidado por el equipo de salud. ^33-35

Una enfermedad al final de la vida de algún miembro de la familia es una importante fuente de estrés y puede implicar tanto alteraciones emocionales como funcionales. A la anticipación de la pérdida y la presencia de síntomas complejos, se unen dificultades en el funcionamiento familiar producto o no del malestar emocional. Además de enfrentarse a su propio dolor y a cambios del enfermo, los familiares deben proveer de cuidado emocional y físico al paciente, intentando mantener el funcionamiento cotidiano. ^32,33

Algunas alteraciones que pueden presentar los familiares en estas circunstancias son: agotamiento físico y mental; labilidad emocional; depresión; trastornos de ansiedad, especialmente miedos; conductas de consumo abusivas (alcohol, tabaco, comida, compras, etc.); trastornos del sueño (insomnio, pesadillas); alteraciones del apetito y el peso; síntomas hipocondríacos; reacciones fóbicas; conducta dependiente; problemas laborales; regresión conductual (por ejemplo: en niños, una falla en el control de esfínteres); problemas de aprendizaje, concentración, escolaridad y conducta.

En las enfermedades de larga duración que conllevan una prolongada agonía suele aparecer la claudicación familiar, la cual se define como la incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del enfermo; se manifiesta en la dificultad en mantener una comunicación positiva con el paciente, entre los miembros sanos y con el equipo terapéutico. ^32,33 Si no se resuelve, puede derivar al abandono emocional del paciente y la ausencia o deterioro de los cuidados.

La existencia previa de claudicación debe considerarse al analizar condicionantes en el duelo, de hecho, puede ser una importante fuente de sufrimiento. Recordemos que el objetivo esencial del cuidado al final de la vida es preservar el bienestar de pacientes y familiares, incrementar su bienestar, que equivale a disminuir su sufrimiento. ^36,37

Seguimiento y manejo del duelo en el nivel primario de atención

Aunque no existen en nuestro país datos estadísticos acerca del duelo como motivo de consulta en Atención Primaria de Salud, la constatación y seguimiento de estos procesos en el nivel secundario de atención evidencia la necesidad de tomar en cuenta el seguimiento del duelo, como una tarea preventiva prioritaria en la Atención Primaria, escenario natural donde surgirían problemas de salud en los que el duelo pueda ser un factor de riesgo. ^32,33,40-42

Este es un problema de salud pública, lamentablemente solapado por la creencia de la población y también de los profesionales, de que este sufrimiento es "normal" (lo cual no deja de ser cierto), o en todo caso, tributario de atención psiquiátrica, pero no se evalúan bien los factores de riesgo de duelo complicado, ni se hacen intervenciones tempranas para manejar estos riesgos que, además de incrementar el sufrimiento de quienes pierden a un ser querido, afectan su bienestar y aumentan su vulnerabilidad a enfermar.

Facilitar su desahogo emocional, permitirle conocer detalles relacionados con la muerte de su ser querido, apoyarle sin criticarlo ni imponer prejuicios, considerar normales sus emociones y pensamientos y dejar claro que el dolor intolerable más adelante tendrá fin, son algunas de las medidas que pueden ayudar a que el duelo transcurra normalmente. En contra de creencias populares, el duelo hay que "elaborarlo", el dolor "hay que sentirlo", la persona debe expresarse libremente, no apresurarse en deshacerse de recuerdos del fallecido, no buscar "curas geográficas" ni cambios de hogar.

Un análisis especial debe dedicarse a la demarcación de las competencias a poner en juego por el médico de familia y por otros profesionales (psicólogos, enfermeros), ya que las técnicas de intervención tienen diverso nivel de complejidad. Muchas obras científicas y también de auto-ayuda contienen consejos para la elaboración del duelo. ^32,33,43-50 Pero hay que distinguir el apoyo de las intervenciones profesionales propiamente dichas. ^32,33,47

El estudio y tratamiento del duelo lleva implícito importantes consideraciones éticas. Si el duelo es un proceso "normal" que cada persona elabora con los recursos de que dispone en función de su perfil biográfico y de su actitud ante la vida, y por otra parte, es un proceso que puede complicarse y necesitar perentoriamente la asistencia profesional, entonces hay que recomendar el seguimiento, el monitoreo del duelo, y no una intervención intrusiva, descontextualizada o a destiempo, que puede ser incluso iatrógena. Las distintas modalidades para el seguimiento del duelo por parte de profesionales y no profesionales implican sutileza, prudencia, atención a la dignidad de cada ser humano, a su historia, a sus relaciones. El principio de la autonomía debe hacerse presente en su seguimiento, al tiempo que el principio de la beneficencia obliga a velar por el curso de este proceso e intervenir con diferentes formas de apoyo.

Toda persona que ha sufrido una pérdida significativa tiene derecho a recibir respetuosa y digna atención a sus sufrimientos, haciendo realidad el principio de justicia. La forma en que se dirija esta atención puede ser diferente, pero los cánones éticos en su orientación son generales y legítimos: el seguimiento para identificar los predictores de riesgo de duelo complicado favorecería este tipo especial de atención. Afortunadamente, hoy en día se dispone de medidas rápidas y con mínimo intrusismo que permiten identificar los factores de riesgo de duelo complicado.

En general, debe tenerse siempre presente que sin dolor, sin tristeza, no hay resolución posible del duelo. Criticarle, imponerle conductas estereotipadas es contraproducente. Para esto es necesario conocer las fases del duelo y los facilitadores de ese proceso, estar bien claros todos que la magnitud de los sentimientos no se miden en un tiempo dado, rígidamente establecido. Ver sus cosas, hablar de él, son acciones necesarias que validan la pérdida y permiten el reencuentro con su imagen en otra dimensión. Es recomendable permanecer varios días en casa antes de reiniciar el trabajo.

El duelo es algo que hace la propia persona y no algo que alguien pueda hacer por ella. Cualquier ayuda o comprensión compasiva es aliviadora, pero no debe ser exagerada. Las soluciones y consejos suelen ser: "supera esto cuanto antes", "tienes que distraerte", "sal y pásala bien", "tienes otros hijos", "te necesitan"...la insistencia en que se supere rápidamente puede dificultar que se realice de forma natural, por etapas. Cuando sean necesarias intervenciones propiamente dichas hay que tener claridad en sus objetivos y sus modalidades; estas sesiones de intervención serán próximas al principio, abordando aspectos más emocionales y se espaciarán progresivamente, ventilando ya problemas más prácticos.

Conviene el seguimiento, al menos, por un año. Se irán considerando técnicas generales o exploratorias al inicio y se utilizarán sólo las más específicas o especiales de acuerdo a la situación y a la persona en duelo. Estos dos últimos tipos de técnicas deben ser empleadas por profesionales debidamente entrenados. ^32,33,40,47 El seguimiento y más aún, el manejo terapéutico del duelo, son un trabajo psicológico que exige preparación técnica, ética y profesional, pero sobre todo, una gran responsabilidad y un autocuidado permanente para no dañar la dignidad del doliente y la propia vida del profesional.

CONCLUSIONES

El duelo es un proceso normal en la vida de las personas, pero constituye un problema de salud por sus consecuencias en el proceso salud-enfermedad

El acompañamiento y el manejo terapéutico del duelo exige de los profesionales preparación técnica, ética y una gran responsabilidad y autocuidado permanente para no dañar la dignidad del doliente y la propia vida del profesional.

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Carmen Regina Victoria García-Viniegras. Doctora en Ciencias. Especialista en Psicología de la Salud. Profesora e Investigadora Titular. Profesora Consultante. psicologiame@infomed.sld.cu